施文武，陳智敏，汪昱

（崇州市人民醫(yī)院肝膽外科，四川 崇州 611230）

肝膽管結(jié)石是肝膽外科的常見病和多發(fā)病，目前肝膽管結(jié)石在我國的發(fā)病率約為10%[1]。由于結(jié)石堵塞肝膽管導(dǎo)致膽汁淤積，肝膽管結(jié)石患者可以出現(xiàn)肝實質(zhì)萎縮，部分患者合并膽管炎，膽管炎反復(fù)發(fā)病，易引起導(dǎo)管狹窄，可進一步引起肝硬化，甚至膽管癌[2]，臨床上有5%～13%肝膽管結(jié)石患者繼發(fā)為膽管癌[3]。目前，臨床上針對肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的患者以手術(shù)治療為主[4]，但由于膽管特殊的解剖位置，膽管狹窄加大了手術(shù)難度，術(shù)后易出現(xiàn)結(jié)石殘留，也更易復(fù)發(fā)，比較不同術(shù)式下肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄的療效和復(fù)發(fā)率一直是肝膽外科研究的熱點[5]，基于此，本研究以崇州市人民醫(yī)院肝膽外科2015年6月至2017年6月收治的86例肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者為研究對象，分別采用肝葉切除術(shù)和非肝葉切除術(shù)進行治療，比較不同術(shù)式兩組患者的治療有效率、并發(fā)癥和術(shù)后復(fù)發(fā)率等，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取崇州市人民醫(yī)院肝膽外科2015年6月至2017年6月收治的86例肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者為研究對象，其中男35 例，女51 例；年齡32～64 歲，平均（41.26±5.18）歲；左側(cè)結(jié)石60例，右側(cè)結(jié)石17例，雙側(cè)結(jié)石9 例。根據(jù)手術(shù)方式的不同分為觀察組和對照組，每組43例。觀察組中男15 例，女28 例；年齡33～64 歲，平均（40.19±5.03）歲；左側(cè)結(jié)石31 例，右側(cè)結(jié)石8 例，雙側(cè)結(jié)石4 例。對照組中男20 例，女23 例；年齡32～62 歲，平均（41.57±5.23）歲；左側(cè)結(jié)石29 例，右側(cè)結(jié)石9 例，雙側(cè)結(jié)石5 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意，并自愿簽署知情書，本研究已通過本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過影像學(xué)檢查確診為肝膽結(jié)石合并膽管狹窄；②行手術(shù)治療，無手術(shù)禁忌證；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他嚴(yán)重疾病或手術(shù)禁忌證；②患者有精神障礙或病史；③對本研究存在異議，不愿意參與研究。

1.2 方法 觀察組采用肝葉切除術(shù)進行治療，充分顯露肝總管上緣和左右Ⅰ、Ⅱ級膽管及Ⅲ級膽管開口，辨明狹窄膽管，在直視下沿肝外膽管切口向病變膽管切開，直達狹窄部位以上，同時結(jié)合術(shù)中膽道鏡和B 超檢查，徹底清除肝內(nèi)結(jié)石，狹窄膽管經(jīng)切開整形擴大管腔，進行膽腸吻合術(shù)以建立通暢的膽汁引流。對照組中施行單純膽總管切開取石+T管引流術(shù)25例，膽總管肝總管切開取石＋膽腸吻合術(shù)18例。

1.3 觀察指標(biāo) ①近期療效：顯效，患者術(shù)后不適癥狀消失，可以正常工作、生活；有效，偶有膽道炎癥引起上腹不適感，但不影響日常工作和生活；無效，術(shù)后寒戰(zhàn)、發(fā)熱、腹痛反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響日常生活。治療總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%；②肝功能情況：記錄兩組患者手術(shù)前后ALT、AST和ALP數(shù)值；③術(shù)后殘石情況和并發(fā)癥情況：比較兩組殘石率和膽外漏、感染、出血等并發(fā)癥情況；④遠期療效：術(shù)后隨訪患者2年，比較兩組患者復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用Epidate 3.02軟件對數(shù)據(jù)進行雙軌核查并錄入，采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后的同組間比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用相對數(shù)表示，組間率（%）的比較采用χ2檢驗，等級資料的比較采用秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者近期療效比較 觀察組治療總有效率為93.02%，其中顯效29例，有效11例，無效3例；對照組治療總有效率為76.74%，其中顯效18例，有效15例，無效10例。觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.588，P=0.010）。

2.2 兩組患者治療前后肝功能變化情況比較 治療前，兩組肝功能指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組ALT、AST、ALP 均顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s，IU/L）Table 1 Comparison of liver function indexes before and after operation between the two groups(±s,IU/L)

表1 兩組患者手術(shù)前后肝功能指標(biāo)比較（±s，IU/L）Table 1 Comparison of liver function indexes before and after operation between the two groups(±s,IU/L)

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)43 43 ALT治療前137.61±12.38 135.29±13.40 0.834 0.407治療后37.52±6.73 57.72±9.89 11.073＜0.001 AST治療前130.07±20.31 125.51±21.66 1.007 0.314治療后51.79±6.53 78.34±9.47 15.135＜0.001 ALP治療前111.32±10.28 115.66±12.37 1.857 0.067治療后42.30±7.68 56.47±9.72 7.694＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較 兩組患者均無死亡病例。觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥9 例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.93%，其中膽汁外漏3 例，膽道出血2 例，上消化道出血1例，切口感染2例，肺部感染1例；對照組患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11 例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.58%，其中膽汁外漏5 例，膽道出血1例，上消化道出血1例，切口感染3例，肺部感染1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.261，P=0.610）。

2.4 兩組患者殘石率和復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后，經(jīng)B超檢查，觀察組中有3例患者結(jié)石殘留，對照組有10例患者結(jié)石殘留，觀察組殘石率（6.98%）低于對照組（23.26%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.440，P=0.035）；經(jīng)過2年隨訪，觀察組中有5例復(fù)發(fā)，結(jié)石復(fù)發(fā)率為11.63%，對照組中有13 例復(fù)發(fā)，結(jié)石復(fù)發(fā)率為30.23%，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.497，P=0.037）。

3 討論

臨床上肝膽管結(jié)石是指結(jié)石位于肝管匯合部以上的結(jié)石，其病因復(fù)雜，發(fā)病隱匿，發(fā)病早期往往無癥狀，多由其他因素誘發(fā)而出現(xiàn)上腹部疼痛、寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)疼痛等臨床表現(xiàn)[6]。目前已知其發(fā)病與性別、膽道寄生蟲、膽道感染、膽汁引流不暢、病毒感染等因素有關(guān)。肝膽管結(jié)石出現(xiàn)后，膽汁引流不暢，易出現(xiàn)膽汁淤積導(dǎo)致肝膽管發(fā)生反復(fù)炎癥，引起膽管形成潰瘍、纖維化，進而導(dǎo)致瘢痕性狹窄。狹窄出現(xiàn)后，往往加重膽管堵塞，并進一步引發(fā)一系列嚴(yán)重并發(fā)癥[7]，短期內(nèi)可以出現(xiàn)急性梗阻性化膿性膽管炎、肝膿腫、膽源性敗血癥等，甚至出現(xiàn)感染性休克，危及患者生命；長期堵塞，也可以導(dǎo)致膽汁性肝硬變門靜脈高壓癥和出現(xiàn)膽管癌。

目前臨床上對肝膽管結(jié)石主要采取手術(shù)治療[8]，隨著手術(shù)經(jīng)驗的不斷累計和技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)治療由對癥治療已經(jīng)逐漸發(fā)展為徹底性治療。但臨床上合并膽管狹窄的患者，往往病變廣泛、病情復(fù)雜，且常伴有其他并發(fā)癥，術(shù)后容易殘留結(jié)石和復(fù)發(fā)，如何有效治療并防止結(jié)石復(fù)發(fā)一直是肝膽外科的研究熱點。目前對于復(fù)雜肝內(nèi)單管結(jié)石合并膽管狹窄患者，傳統(tǒng)開腹手術(shù)是臨床上治療肝膽管結(jié)石的常用術(shù)式，經(jīng)皮肝穿刺硬質(zhì)膽道鏡取石是一個正在興起的新方法；同時，隨著內(nèi)鏡和腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和不斷成熟，微創(chuàng)技術(shù)也在肝膽管結(jié)石患者中得到了廣泛應(yīng)用。雖然微創(chuàng)手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血量小、術(shù)后易恢復(fù)等特點，但也有研究結(jié)果顯示[9]，微創(chuàng)治療有更高的殘石率和復(fù)發(fā)率，目前尚缺乏系統(tǒng)證據(jù)支持某種術(shù)式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率為93.02%，高于對照組的76.74%。術(shù)后，觀察組殘石率（6.98%）低于對照組（23.26%）。說明，與單純?nèi)∈容^，肝葉切除術(shù)可以更好地解決結(jié)石殘留問題，與劉政帥[10]的研究結(jié)果一致。治療后，兩組ALT、AST、ALP 均顯著低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能是肝葉切除術(shù)更好地解決了膽管炎癥的問題，也有利于建立滿意的膽腸吻合口，有利于通暢引流，這與羅耀兵等[11]的研究結(jié)果一致。同時，經(jīng)2年隨訪，觀察組結(jié)石復(fù)發(fā)率低于對照組，這為臨床術(shù)式的選擇提供了參考，當(dāng)然，由于本研究樣本量小，非多中心，該結(jié)論仍有待更多臨床證據(jù)的支持。

綜上所述，肝葉切除術(shù)有助于充分暴露手術(shù)視野，為建立滿意的膽腸吻合口提供保障，從而實現(xiàn)通暢引流，符合“解除梗阻、去除病灶、通暢引流、防治復(fù)發(fā)”的外科治療原則。對于肝膽管結(jié)石合并膽管狹窄患者，肝葉切除術(shù)療效優(yōu)于非肝葉切除術(shù)。在近期療效上，可提高治療有效率并改善肝功能；在遠期療效上，可降低結(jié)石復(fù)發(fā)率。