胡許平，李軍，吳文雙，孫福德，王耀華

（達(dá)州市中心醫(yī)院麻醉科，四川 達(dá)州 635000）

多種病變均可導(dǎo)致氣管或支氣管狹窄，如晚期中央型肺癌、轉(zhuǎn)移性腫瘤、肉芽腫、瘢痕、良性腫瘤、氣管軟化等。若該類氣道疾病持續(xù)進(jìn)展，最終可導(dǎo)致患者窒息死亡。纖維支氣管鏡介入治療可快速顯著改善患者氣道梗阻癥狀，在氣道狹窄患者中具有獨(dú)特優(yōu)勢。然而氣道內(nèi)介入治療在氣道內(nèi)操作，對患者刺激較大，時(shí)間相對較長，往往需在全麻下進(jìn)行。此類手術(shù)麻醉呼吸管理與手術(shù)操作共用同一通道，因而氣道管理顯得尤為重要，為麻醉管理的重點(diǎn)。本院麻醉科自2016 年6 月至2018 年2 月采取支撐喉鏡引導(dǎo)下噴射通氣用于纖維支氣管鏡（纖支鏡）氣道介入治療13 例患者，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2018年2月達(dá)州市中心醫(yī)院擬行擇期氣道治療的中央型肺癌患者13 例為研究對象。其中，男4例，女9例；年齡37～68歲；ASAⅡ級8例，Ⅲ級5 例。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法 患者常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h。術(shù)前30 min 肌注阿托品0.5 mg（冠心病者慎用），2%利多卡因10 mL霧化吸入，充分進(jìn)行咽喉氣管支氣管黏膜表面麻醉。入室后，開放外周靜脈通道，常規(guī)面罩吸氧，每分鐘4 L，甲強(qiáng)龍40 mg iv（靜脈注射）。局部麻醉下行橈動脈穿刺置管術(shù)，監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓。麻醉誘導(dǎo)時(shí)，首先靜脈緩慢給予舒芬太尼0.5 μg/kg，順序給予順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，丙泊酚1.0～2.0 mg/kg。麻醉滿意后由同一耳鼻喉外科醫(yī)師放置支撐喉鏡，位置固定后由同一麻醉醫(yī)師經(jīng)支撐喉鏡側(cè)孔放置并固定噴射通氣導(dǎo)管，接KR-ⅢB型噴射呼吸機(jī)（南昌凱馬有限公司）用純氧進(jìn)行噴射通氣。調(diào)節(jié)通氣頻率18～30 次/min，噴射通氣的壓力一般為l～3 kg，潮氣量大小以肉眼可見胸廓起伏為宜，此時(shí)成年人的潮氣量為400～600 mL[1]，術(shù)中頻率及潮氣量根據(jù)患者血?dú)庹{(diào)節(jié)。麻醉維持用微量泵持續(xù)泵入瑞芬太尼0.1～0.3 μg/（kg·min），丙泊酚4～8 mg（kg·h）。麻醉滿意后，由同一呼吸內(nèi)科醫(yī)師行介入治療。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前5 min、支撐喉鏡放置即時(shí)、放置后5 min 心率（HR）及平均動脈壓（MAP）；術(shù)前、術(shù)中（支撐喉鏡放置后10 min）SpO2、PO2、PCO2；術(shù)中SpO2是否下降（即SpO2＜90%）；術(shù)中及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：喉頭水腫、聲音嘶啞、牙唇損傷、喉痙攣、支氣管痙攣以及其他不可預(yù)知的并發(fā)癥。麻醉完全蘇醒后，詢問患者對咽部疼痛進(jìn)行評分，0 分：無痛；1 分：輕度；2 分：中度；3 分：重度。術(shù)后，分別問詢手術(shù)者及麻醉醫(yī)生的滿意度，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高表示滿意度越高[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，多個(gè)時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素重復(fù)測量的方差分析，配對資料的比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

13 例患者均順利完成手術(shù)，所有患者的麻醉效果均滿意。手術(shù)時(shí)間21～44 min，平均（32.30±6.20）min。

2.1 血流動力學(xué)變化 3個(gè)時(shí)間點(diǎn)HR及MAP存在一定波動，支撐喉鏡放置即時(shí)患者M(jìn)AP、HR較放置前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。成功放置支撐喉鏡后MAP、HR較放置即時(shí)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。放置前MAP、HR與放置后5 min MAP、HR比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）Table 1 Hemodynamic Index(±s)

表1 各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)指標(biāo)（±s）Table 1 Hemodynamic Index(±s)

注：與放置前比較，aP＜0.05；與放置即時(shí)比較，bP＜0.05

指標(biāo)MAP（mmHg）HR（次/min）放置后84.85±7.76b 78.92±10.71b放置前87.62±7.52 78.62±12.73放置即時(shí)95.62±5.25a 88.85±8.20a

2.2 動脈血?dú)庾兓闆r 支撐喉鏡放置10 min 后患者SpO2、PO2較術(shù)前明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。支撐喉鏡放置10 min后患者PCO2較術(shù)前增高不明顯，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)（±s）Table 2 Arterial blood gas analysis(±s)

表2 各時(shí)間點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)（±s）Table 2 Arterial blood gas analysis(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05

指標(biāo)SpO2（%）PO2（mmHg）PCO2（mmHg）術(shù)中99.08±1.04a 225.08±36.70a 38.23±2.13術(shù)前94.54±2.44 71.54±6.69 38.15±3.64

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生情況 術(shù)中無SpO2下降至90%以下的患者。所有患者術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)喉頭水腫、聲音嘶啞、喉痙攣及支氣管痙攣。1 例患者出現(xiàn)上唇損傷，1 例患者由于術(shù)前上中切牙極度松動，在撤出支撐喉鏡時(shí)該牙齒脫落。

2.4 術(shù)后評分 術(shù)后1 例患者出現(xiàn)咽部輕度疼痛，無中度及重度疼痛者，平均咽部疼痛評分（0.08±0.28）分。平均手術(shù)醫(yī)師滿意度評分（9.65±0.48）分，平均麻醉醫(yī)師滿意度評分（9.05±0.30）分。

3 討論

近年來，隨著介入呼吸病學(xué)的發(fā)展，氣道病變的診斷和治療歷經(jīng)了革命性的變化。通過纖維支氣管鏡或硬質(zhì)支氣管鏡，在直視下切除引起氣管/支氣管梗阻病變的介入治療，其中包括激光燒灼、電凝、冷凍療法、氬氣等離子體凝固等方法，顯著改善患者的生活質(zhì)量[3-6]，取得顯著效果，應(yīng)用越來越廣泛。但是硬鏡所需手術(shù)器械繁多，價(jià)格昂貴，國內(nèi)難以開展，因此，目前國內(nèi)主要采用纖維支氣管鏡進(jìn)行相關(guān)治療。

氣管手術(shù)麻醉的關(guān)鍵在于氣道的管理，一方面必須確保氣道通暢、通氣氧合良好，另一方面還需為手術(shù)醫(yī)師提供便利的條件、開闊的術(shù)野，避免影響手術(shù)操作，因此，手術(shù)麻醉通氣方式的選擇特別重要[7]。本研究中采取了支撐喉鏡引導(dǎo)下噴射通氣。該類通氣方式主要在氣道異物及聲帶息肉手術(shù)中應(yīng)用相對較多，目前此種通氣方式用于氣道介入治療國內(nèi)外尚無相關(guān)報(bào)道。該研究中所有患者建立支撐喉鏡通道后進(jìn)行常頻噴射通氣，雖然支撐喉鏡放置即時(shí)刺激相對較強(qiáng)，血流動力學(xué)變化明顯，但時(shí)間短暫，放置5 min后MAP、HR迅速回復(fù)至術(shù)前水平。術(shù)中通氣患者胸廓起伏良好，術(shù)中SpO2、PO2明顯升高，提示氧合明顯改善，且PCO2基本均在正常值范圍內(nèi)，無明顯CO2蓄積，通氣效果良好。術(shù)中手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師雖共用通道，但支撐喉鏡引導(dǎo)下噴射通氣基本不受手術(shù)操作影響，無需擔(dān)心患者缺氧。手術(shù)醫(yī)生行電刀燒灼或冷凍治療時(shí)需暫時(shí)停止噴射呼吸，但時(shí)間相對較短，患者不易缺氧，麻醉醫(yī)師滿意度高。另一方面，噴射通氣導(dǎo)管較細(xì)，完全不占手術(shù)操作空間，視野開闊，手術(shù)醫(yī)師滿意度高。Lida Fadaizadeh等[2]關(guān)于喉罩通氣與硬鏡噴射通氣對比研究結(jié)果顯示，手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師對兩種通氣方式滿意度截然相反，亦未能提出令雙方滿意的折中方案。但本研究發(fā)現(xiàn)支撐喉鏡引導(dǎo)下的噴射通氣，手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師滿意度均較高，提示該種通氣方式可能更為適用。該研究中1例患者出現(xiàn)上唇損傷，考慮是放置支撐喉鏡時(shí)操作不當(dāng)所致。

目前全麻下纖支鏡氣道介入治療的患者通氣方式主要有兩種：氣管內(nèi)插管通氣、喉罩通氣。氣管內(nèi)插管通氣行氣道介入治療使用率相對較低。因?yàn)椴糠帜挲g較小或個(gè)子?jì)尚〉幕颊?，支氣管鏡通過氣管導(dǎo)管困難[8-9]。我國學(xué)者石曉偉[10]報(bào)道了8例氣道腫瘤介入治療的患者，考慮纖支鏡對氣道壓的影響，麻醉選擇ID 9.0 mm 氣管導(dǎo)管外接三通進(jìn)行通氣。雖然該報(bào)道中纖支鏡置入前后氣道壓無明顯變化，但所有患者不可能均能成功插入ID 9.0 mm 氣管導(dǎo)管，尤其是女性及兒童，但支撐喉鏡采用不同大小鏡筒即可輕松應(yīng)對不同患者的問題。另外，置入氣管導(dǎo)管必須綜合考慮氣道腫瘤的位置，尤其是聲門下病變氣管插管可能不適用，因?yàn)樯杂胁簧骺赡軐?dǎo)致腫瘤脫落、出血，危及患者生命。

在氣道介入治療中，喉罩通氣在國內(nèi)外報(bào)道較多。使用喉罩連接改良三通，一端連接喉罩通氣，一端連接呼吸機(jī)進(jìn)行控制呼吸；另一端覆蓋密封帽，用于氣管鏡進(jìn)出。但即使連接三通仍存在漏氣、缺氧可能。陳彥青等[11]對該通氣方法進(jìn)行改進(jìn)，采用放置喉罩后高頻噴射通氣用于氣道狹窄患者的纖支鏡診療，發(fā)現(xiàn)患者二氧化碳排出通暢，通氣與纖支鏡操作互不干擾，切實(shí)可行。支撐喉鏡引導(dǎo)下噴射通氣與放置喉罩后高頻通氣兩者存在一定相似之處，同為聲門上通氣方式，均可在手術(shù)醫(yī)師操作時(shí)進(jìn)行通氣，但通氣引導(dǎo)方式不同。雖然國內(nèi)外關(guān)于喉罩用于氣道介入治療報(bào)道較多，本科室亦有應(yīng)用，但目前本科室尚未對兩種不同通氣引導(dǎo)方式進(jìn)行系統(tǒng)比較。另外，有學(xué)者將魏氏噴射鼻咽通氣道聯(lián)合高頻噴射通用于支氣管熱成形術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)該種通氣方式效果欠佳[12]，因此，本科室未進(jìn)行相關(guān)嘗試。

綜上所述，全麻支撐喉鏡引導(dǎo)下噴射通氣用于氣道介入治療，雖然支撐喉鏡置入即時(shí)血流動力學(xué)存在一定程度波動，但放置后血壓、心率可迅速回復(fù)正常，術(shù)中患者氧合良好，手術(shù)操作視野開闊，手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師滿意度高，并發(fā)癥少，可安全用于氣道介入治療患者，為臨床麻醉管理提供了一種新的通氣手段。