姚春芽

（昆山市第四人民醫(yī)院眼科，江蘇 昆山 215300）

白內(nèi)障是臨床由于各種原因引起的晶狀體代謝紊亂，發(fā)生蛋白質(zhì)變性的一類眼科常見疾病，患者臨床主要表現(xiàn)為看物體顏色較暗、視野模糊、怕光等，現(xiàn)臨床針對該病的治療主要以手術(shù)為主[1]。超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（PE）聯(lián)合人工晶體（IOL）植入術(shù)治療方案的使用較為廣泛，可快速緩解其臨床癥狀，但考慮到該術(shù)式治療過程中涉及IOL 的植入，易形成纖維細胞沉積，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，其中前房滲出最為常見，于術(shù)后1～3 d發(fā)生，嚴重影響患者視力，且不利于疾病恢復[2]。目前，臨床針對術(shù)后前房滲出的發(fā)生機制尚未明確，因此，本研究采用回顧性分析的方式，旨在通過回歸模型分析發(fā)生PE聯(lián)合IOL植入術(shù)術(shù)后發(fā)生前房滲出的危險因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年1月至2019年1月于本院接受PE 聯(lián)合IOL 植入術(shù)治療且術(shù)后出現(xiàn)前房滲出情況的29 例白內(nèi)障患者（滲出組）和同期行同一術(shù)式但術(shù)后未發(fā)生前房滲出的121 例白內(nèi)障患者（非滲出組）的臨床資料。納入標準：①符合《我國白內(nèi)障摘除手術(shù)后感染性眼內(nèi)炎防治專家共識》[3]白內(nèi)障相關(guān)診斷標準者；②符合PE 聯(lián)合IOL植入術(shù)治療適應(yīng)證者；③臨床資料完整者；④自愿簽署知情同意書者；⑤單眼患病者。排除標準：①曾經(jīng)行聯(lián)合玻璃體手術(shù)治療者；②合并嚴重肝腎功能不全者；③先天性白內(nèi)障者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均實施PE 聯(lián)合IOL 植入術(shù)治療，通過相同的手術(shù)設(shè)備及器械由同一位眼科醫(yī)師進行操作，采取平臥位，進行常規(guī)消毒鋪巾，使用4 g/L的丙美卡因滴眼液進行局部麻醉，于2：00方向進行角膜側(cè)切，切口長度大約為1 mm，隨后于10：00 方向作3 mm 的透明角膜切口，環(huán)形撕囊后進行水分離，將囊袋內(nèi)乳化碎核，置入IOL，水密切口。

1.2.2 危險因素分析方法 回顧性分析接受PE聯(lián)合IOL植入術(shù)治療且術(shù)后出現(xiàn)前房滲出患者，診斷標準[4]：術(shù)后1 d進行常規(guī)裂隙燈檢查，參考美國眼科協(xié)會標準，調(diào)整裂隙燈光束為1 mm×3 mm，以50°角照射，根據(jù)光束內(nèi)炎癥細胞的個數(shù)進行評估。通過單因素及多因素Logistic 回歸方程分析兩組患者年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高度近視病史、青光眼病史、高血壓病史、糖尿病史、葡萄膜炎病史、術(shù)中后囊膜破裂、術(shù)前IOP＞21 mmHg、術(shù)前視力＜1.0、超聲累積能量復合參數(shù)（AECP)：實際平均超聲能量與有效超聲時間的乘積＞7.25（%×min）、術(shù)中瞳孔直徑＜3 cm、晶狀體核分級≥Ⅳ級等相關(guān)因素，評估影響PE聯(lián)合IOL植入術(shù)患者術(shù)后前房滲出發(fā)生的獨立危險因素。

1.3 觀察指標 ①眼壓：所有患者術(shù)前及術(shù)后1 d采用非接觸性眼壓計測量其眼壓變化，采取坐立位，由同一名醫(yī)師進行操作，每只眼睛測量3次，取平均值；②視力：所有患者均于術(shù)前及術(shù)后1 d采用國際標準視力量表測試其視力變化，將測量值換算為LogMAR值；③角膜內(nèi)皮細胞數(shù)：術(shù)前、術(shù)后1 d通過顯微鏡拍攝，觀察并計算內(nèi)皮細胞密度；④核分級：參考Emery 分級標準[5]，Ⅰ級為晶狀體核呈現(xiàn)透明狀，軟性；Ⅱ級為晶狀體核偏黃，軟核；Ⅲ級為晶狀體核顏色為深黃，有一定的硬度；Ⅳ級為晶狀體核呈現(xiàn)棕色，較硬；Ⅴ級為晶狀體核顏色偏黑，極硬；⑤超聲累計復合參數(shù)：通過計算超聲能量百分比及使用時間的乘積，進而得到其復合參數(shù)值。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗；多因素分析采用Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 前房滲出單因素分析 經(jīng)分析，滲出組有高度近視病史、青光眼病史、葡萄膜炎病史、術(shù)中后囊膜破裂、術(shù)前IOP＞21 mmHg、術(shù)前視力＜1.0、超聲AECP＞7.25（%×min）、術(shù)中瞳孔直徑＜3 cm、晶狀體核分級≥Ⅳ級的占比均明顯高于非滲出組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組性別組成、年齡≥60歲、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史占比比較差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。

表1 兩組患者前房滲出單因素分析[n（%）]Table 1 Univariate analysis of anterior chamber exudation in the two groups[n(%)]

2.2 前房滲出多因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的9 項指標作為自變量，是否發(fā)生前房滲出作為因變量，建立回歸模型，通過多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，高度近視病史、青光眼病史、葡萄膜炎病史、術(shù)中后囊膜破裂、超聲AECP＞7.25（%×min）、術(shù)前IOP＞21 mmHg、晶狀體核分級≥Ⅳ級等7項指標均為PE聯(lián)合IOL植入術(shù)術(shù)后前房滲出的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者前房滲出多因素分析Table 2 Multivariate analysis of anterior chamber exudation in the two groups

3 討論

白內(nèi)障屬于臨床較為常見的可致盲性眼科疾病，目前針對該病的治療，臨床以手術(shù)為主，其中PE 聯(lián)合IOL 植入術(shù)具有操作簡單、創(chuàng)傷性小、安全性高等優(yōu)勢，但值得注意的是，該手術(shù)術(shù)后較易發(fā)生前房滲出，引起患者視力下降，嚴重者甚至出現(xiàn)結(jié)膜充血或角膜水腫等情況[6]。趙冰冰[7]臨床觀察顯示術(shù)前患者自身病史情況、術(shù)中過度操作、眼部綜合征等因素，均是引發(fā)前房內(nèi)細胞增多的相關(guān)因素，增加前房滲出的風險。因此，研究白內(nèi)障患者PE聯(lián)合IOL植入術(shù)術(shù)后前房滲出發(fā)生率及其危險因素能有助于規(guī)避風險，提高患者生活質(zhì)量，改變患者預后。

本研究通過研究調(diào)研、查閱文獻及綜合以往病歷資料等方式將白內(nèi)障PE 聯(lián)合IOL 植入術(shù)術(shù)后發(fā)生前房滲出患者的所有特征變化進行總結(jié)，最終納入性別、年齡、高度近視病史等15 項相關(guān)因素，并進行分析，與汪迎等[8]研究中的影響因素選取類似。其中高度近視、青光眼及葡萄膜炎病史，均會影響手術(shù)操作，增加術(shù)中晶狀體核處理難度。高度近視可能導致術(shù)中后囊膜破裂或玻璃體丟失等；而具有青光眼病史的患者由于虹膜出現(xiàn)缺血，引起前房炎癥，且短時間內(nèi)眼壓的迅速上升亦會加重炎癥反應(yīng)，且有研究顯示，即使青光眼患者術(shù)前眼壓控制平穩(wěn)，依舊可能引發(fā)前房滲出。可能因為該類患者術(shù)前治療藥物中前列腺素類及毛果云香堿等的長期使用同樣會影響血眼屏障功能，進而造成前房炎癥。針對有葡萄膜炎病史的患者，報道顯示其術(shù)后前房滲出發(fā)生率為33%～56%[9]，屬于高危因素，考慮其可能是因為患者患眼術(shù)前長期處于炎癥狀態(tài)，加之手術(shù)的刺激，最終引發(fā)術(shù)后前房滲出。因此，對于具有以上危險因素的患者，術(shù)前短期內(nèi)可通過臨床藥物控制炎癥反應(yīng)，手術(shù)要求臨床經(jīng)驗豐富的醫(yī)師進行操作，術(shù)中盡量減少不必要的傷害，特別是對虹膜及瞳孔的處理，避免出現(xiàn)前房積血等情況。

另外，超聲AECP是衡量超聲能量水平的指標，而當臨床該項數(shù)據(jù)＞7.25（%×min）時，超聲乳化過程中產(chǎn)生的自由基過多，進而造成血管內(nèi)皮細胞損傷，引發(fā)局部炎癥反應(yīng)，增加術(shù)后前房滲出風險。而晶狀體核分級≥Ⅳ級提示患者晶狀體核硬度較硬，即會增加術(shù)中超聲能量的釋放，造成組織損傷，從而增加術(shù)后前房滲出發(fā)生風險[10]。術(shù)中后囊膜破裂是臨床PE聯(lián)合IOL植入術(shù)治療過程中最常見的并發(fā)癥，會增加術(shù)中IOL 植入的困難度，延長手術(shù)時間，且還會誘發(fā)其他并發(fā)癥發(fā)生，影響手術(shù)的順利進行，而引發(fā)該并發(fā)癥發(fā)生的原因則與疾病分期、疾病類型、自身狀況等因素均有關(guān)，臨床應(yīng)提高手術(shù)操作熟練度的同時，規(guī)范手術(shù)前的各項指標檢查[11]。

綜上所述，高度近視病史、青光眼病史、葡萄膜炎病史、術(shù)中后囊膜破裂、超聲AECP＞7.25（%×min）、術(shù)前IOP＞21 mmHg、晶狀體核分級≥Ⅳ級7 項指標屬于PE 聯(lián)合IOL 植入術(shù)術(shù)后前房滲出的獨立危險因素，臨床應(yīng)引起重視。