汪兵，吳澤暉，劉剛，陳方正，史良會

（皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院 胃腸外科，安徽 蕪湖241001）

胃癌發(fā)病率在我國所有惡性腫瘤中排第2 位，每年新發(fā)病例數(shù)不斷增加，外科手術是治療胃癌的主要手段[1]。1994年日本教授KITANO 等[2]首次報道了早期胃癌行腹腔鏡下輔助遠端胃切除術，經(jīng)過20 多年的發(fā)展，其安全性、長期療效得到了廣泛的認可。GOH 等[3]研究證實了腹腔鏡遠端胃癌根治術的安全性和可行性。在消化道重建方面，重建方式較多，包括畢Ⅰ式、畢Ⅱ式、Roux-en-Y 吻合等[4]。每種消化道重建方式都有優(yōu)缺點，但沒有一種絕對理想的手術方式改善患者術后生活質量。本文總結了臨床實踐中創(chuàng)新的褲型吻合的應用效果，以期為腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術提供新的吻合方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2019年4月于皖南醫(yī)學院弋磯山醫(yī)院行腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的71 例患者。依據(jù)術中消化道重建方式的不同分為褲型吻合組和畢Ⅱ式+布朗吻合組，分別有33 例和38 例?；颊咝g前均有明確的病理診斷，無明顯手術禁忌證，術前常規(guī)行全腹部增強CT 檢查和/或超聲內鏡檢查判斷腫瘤的術前臨床分期。患者均由具有腹腔鏡經(jīng)驗的副主任及以上醫(yī)師行腹腔鏡遠端胃癌D2 根治術，消化道重建方式采取褲形吻合或畢Ⅱ式+布朗吻合。兩組臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 方法

患者均按照胃癌D2 根治術標準在腹腔鏡下進行淋巴結清掃和消化道重建[5]。淋巴結清掃完成后，行輔助小切口消化道重建。畢Ⅱ式+布朗吻合組依據(jù)常規(guī)方法進行。褲型吻合方法：上腹部做1個5～6 cm 輔助切口，提起屈氏韌帶下方空腸，將距離屈氏韌帶15～20 cm 的空腸做一荷包縫合，對系膜緣側腸壁縱行切開，長約1 cm（見圖1A）。分別向空腸的輸出袢和輸入袢置入60 cm 直線切割閉合器機械臂，行空腸對系膜緣側的側側吻合（見圖1B）。退出吻合器后觀察吻合口有無出血，如有活動性出血，予以直視下縫合止血。然后經(jīng)1.0 cm的空腸縱行切口置入29 號管形吻合器抵釘座，切開胃前壁，置入吻合器后于胃后壁大彎側與空腸抵釘座對合完成胃空腸吻合（見圖1C）。檢查吻合口無出血后，線型切割閉合器關閉胃殘端，完成褲型吻合（見圖1D）。

圖1 褲型吻合步驟

1.3 觀察指標

收集患者的臨床資料，包括手術時間、吻合時間、術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目、肛門排氣時間、進食時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥。收集術后3 個月患者行胃鏡及上消化道造影檢查結果，判斷患者恢復情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗，計數(shù)資料以構成比或率（%）表示，比較用Fisher 確切概率法，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

兩組術中出血量、淋巴結清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組手術時間、肛門排氣時間、住院時間、吻合時間及手術費用比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），褲形吻合組手術時間、肛門排氣時間、住院時間、吻合時間較畢Ⅱ式+布朗吻合組縮短，手術費用降低。見表2。

表2 兩組手術相關指標比較 （±s）

表2 兩組手術相關指標比較 （±s）

組別n 手術時間/min術中出血量/ml淋巴結清掃數(shù)目/枚肛門排氣時間/min住院時間/d吻合時間/min手術費用/元褲型吻合組畢Ⅱ式+布朗吻合組t 值P 值33 38 168.8±32.3 229.7±35.2-7.558 0.000 58.2±33.5 64.6±33.9-0.801 0.426 31.0±9.3 27.3±7.6 1.854 0.068 3.2±0.6 3.6±0.8-2.555 0.013 9.6±1.1 11.4±1.6-5.592 0.000 14.8±3.9 17.1±2.6-2.952 0.004 40 859.4±4 885.6 51 258.5±6 712.8-7.363 0.000

2.2 兩組術后并發(fā)癥比較

兩組術后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），患者均未發(fā)生吻合口出血、十二指腸殘端漏和胃癱。褲型吻合組出現(xiàn)了切口感染、輸入袢梗阻及肺部感染各1 例，畢Ⅱ式+布朗吻合組出現(xiàn)吻合口漏、切口感染及肺部感染各1 例?；颊呔?jīng)保守治療后治愈，均未進行二次手術。見表3、4。

表3 兩組術后并發(fā)癥比較 例

2.3 術后恢復

患者術后3～6 個月后行胃鏡均未發(fā)現(xiàn)反流性胃炎和吻合口潰瘍，患者主訴術后無反酸、噯氣等消化道癥狀。行消化道造影檢查時發(fā)現(xiàn)吻合口通暢，造影劑容易進入輸出袢腸管。見圖2。

表4 術后發(fā)生并發(fā)癥患者的資料

圖2 術后3個月上消化道造影

3 討論

我國是胃癌高發(fā)地區(qū)，胃癌好發(fā)部位是胃竇，目前手術是治愈胃癌的主要手段。胃癌根治術包括胃部分切除、淋巴結清掃和消化道重建。其中消化道重建方式直接影響到患者術后恢復和生活質量?，F(xiàn)在腹腔鏡技術在胃癌手術上獲得了迅猛發(fā)展，在清掃淋巴結方面已經(jīng)達到了與傳統(tǒng)開腹手術相當?shù)男Ч鸞6]。腹腔鏡遠端胃癌根治術的消化道重建方式有多種，包括畢Ⅰ式、畢Ⅱ式及Rouxen-Y 吻合，以及由這3 種手術方式演變而來的三角吻合。由于術后胃癌標本需要通過腹部小切口取出，在行消化道重建時剛好可以利用該小切口，與完全腹腔鏡下消化道重建相比，其操作簡單、節(jié)省時間且節(jié)省費用，所以對于腹腔鏡遠端胃癌根治術應首先輔助小切口消化道重建。

畢I 式吻合因其消化道重建后最符合正常的生理解剖狀態(tài)、操作簡單，所以最常用于瘤體直徑較小的早期胃癌。2014年版《胃切除術后消化道重建技術專家共識》[4]推薦畢Ⅰ式吻合適用于腫瘤較小的遠端胃癌切除者。但是畢Ⅰ式吻合后容易因吻合口張力過高而出現(xiàn)吻合口瘺，特別是胃癌發(fā)現(xiàn)時大部分都是進展期，瘤體直徑較大，為了達到安全切緣，所以選擇畢Ⅰ式吻合不多。畢Ⅱ式吻合相對來說適應證較為廣泛，與畢Ⅰ式吻合相比，吻合口張力較小，但是因其不符合生理解剖，出現(xiàn)的并發(fā)證較多，主要包括堿性反流性胃炎、輸入袢梗阻、傾倒綜合證等。其中堿性反流性胃炎是遠端胃大部切除術后畢Ⅱ式吻合的最常見并發(fā)癥。有報道稱堿性反流性胃炎的發(fā)生率高達72%左右[7]。堿性反流性胃炎的發(fā)生不僅僅是膽汁等堿性消化液進入殘胃引起，還與堿性消化液進入殘胃時間長短有關，潴留時間越長，發(fā)生堿性反流性胃炎的可能性就越大。輸入袢梗阻也是遠端胃大部切除術后畢Ⅱ式吻合的最常見并發(fā)癥之一，因輸入袢梗阻導致的十二指腸殘端瘺發(fā)生率為0.3%～1.0%[8]。布朗吻合可以明顯減少堿性反流性胃炎、輸入袢梗阻等相關并發(fā)癥，優(yōu)于畢Ⅱ式。但由于腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的輔助切口視野狹小、操作空間有限，對結腸下方的顯露更加困難，且所有重建過程必須在直視下完成，以免吻合不確切或誤損傷，所以在此小切口下行畢Ⅱ式吻合+布朗吻合，增加了布朗吻合的難度[9]。本研究中兩組的術后并發(fā)癥相當，但褲型吻合組的吻合時間較畢Ⅱ式+布朗吻合組短，在腹腔鏡輔助小切口下，操作較布朗吻合更方便。Roux-en-Y吻合在抗反流和輸入袢梗阻等并發(fā)癥上明顯優(yōu)于畢Ⅱ式吻合，但有學者認為，Roux-en-Y 吻合需要離斷空腸，破壞了正常的小腸電生理活動，影響小腸移行性復合運動和Cajal 間質細胞，起搏點位無法促使小腸規(guī)律運動[10]；術后容易出現(xiàn)Roux 潴留綜合征，表現(xiàn)為上腹飽脹不適、惡心嘔吐等[11]。部分專家依據(jù)Roux 潴留綜合征，提出Uncut Rouxen-Y 吻合，但此吻合方式有再通的可能性[12-13]。

本研究在總結了遠端胃癌根治術后不同的消化道重建方式優(yōu)缺點后，設計了一種新的消化道重建方式——褲形吻合，因吻合后形狀類似生活中的褲子，故稱之為胃空腸“褲形吻合”。與布朗吻合相比，在輔助小切口下就可以操作，不必延長切口，不增加操作難度，延長手術時間，避免了誤損傷和吻合不確切；與傳統(tǒng)畢Ⅱ式吻合相比，相當于增大了胃空腸吻合口的直徑，膽汁、胰液可不經(jīng)過胃直接進入空腸，所以發(fā)生輸入袢梗阻、反流性胃炎的可能性較小，降低了因輸入袢梗阻引起的十二指腸殘端瘺的可能性。本研究中，33例褲形吻合均未見吻合口漏及十二指腸殘端漏，但出現(xiàn)了1 例輸入袢小腸梗阻，經(jīng)保守治療1 周后好轉。1 例出現(xiàn)切口感染，1 例因既往有慢性支氣管炎而出現(xiàn)肺部感染，均經(jīng)保守治療1 周后好轉。在手術后并發(fā)癥發(fā)生率上，與畢Ⅱ式+布朗吻合相比發(fā)生率都較低，并沒有增加手術風險。在吻合時間與總手術時間上，褲形吻合簡化了操作步驟，所以吻合時間短于畢Ⅱ式+布朗吻合，但兩者吻合時間相差不大。畢Ⅱ式+布朗吻合總手術時間明顯長于褲形吻合，分析原因可能是：筆者在腹腔鏡配合上操作褲形吻合已經(jīng)相當熟練，而畢Ⅱ式+布朗吻合是由其他具有副高及以上的醫(yī)師操作，在腹腔鏡手術配合上可能有所欠缺，這也是本研究的缺點之一。在胃腸功能恢復時間上，褲型吻合未破壞腸管的連續(xù)性和小腸的電活動，所以腸道功能恢復時間短于畢Ⅱ式+布朗吻合。更早的腸道功能恢復，使得患者術后更早地進食，使得在術后住院時間和費用上，褲形吻合也優(yōu)于畢Ⅱ式+布朗吻合?；颊咝g后3～6 個月均行胃鏡檢查和上消化道造影檢查，未發(fā)現(xiàn)吻合口潰瘍和反流性胃炎。本研究不足之處：①本研究的病例數(shù)較少，對于患者的長遠生活質量觀察上有所欠缺，筆者只分析了部分患者術后3～6 個月的生活質量情況，行上消化道造影及胃鏡檢查，需要進一步擴大樣本量；②由于胃空腸吻合口直徑較大，后期患者是否會更容易出現(xiàn)傾倒綜合征等其他并發(fā)癥，仍尚待進一步研究；③由于空腸側側吻合與胃空腸吻合集中一處，理論上會增加吻合口瘺的發(fā)生率，雖然本研究患者均未發(fā)生，但需要更多病例數(shù)觀察是否會增加吻合口瘺的發(fā)生率。

綜上所述，腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術的褲形吻合簡單、宜行，具有一定的臨床推廣應用價值，但有待擴大樣本量及長期隨訪。