呂燕寧，別楚皞，竇相峰，陳麗娟，李 夫，孫玉蘭，李仁清，王全意

恙蟲病又稱叢林斑疹傷寒，是由恙蟲病東方體(Orientiatsutsugamushi，Ot)感染引起[1]，以恙螨幼蟲為傳播媒介的自然疫源性疾病，鼠類為其主要的宿主動物，其患者多有野外作業(yè)史，潛伏期5～20 d。恙蟲病患者有著較為多樣的臨床癥狀、且能夠出現(xiàn)較多的合并癥，臨床表現(xiàn)較為復雜，初起表現(xiàn)類似流感樣癥狀[2-3]，臨床存在較高的誤診率[4]。重癥患者可導致多個臟器受累，發(fā)生損害，患者可以出現(xiàn)高熱、毒血癥、皮疹、焦痂和淋巴結(jié)腫大等多種具有特征性的臨床表現(xiàn)，嚴重者可出現(xiàn)心腎肺等器官衰竭而危及生命[5]。建國初期恙蟲病為我國法定報告?zhèn)魅静?，?例恙蟲病疫情報告發(fā)生在1952年，但于1989年恙蟲病被移出《傳染病防治法》規(guī)定的法定報告?zhèn)魅静?，此后便中斷了對恙蟲病的監(jiān)測。1985年以前，我國恙蟲病僅分布在長江以南，之后疫區(qū)逐漸向長江以北擴大。2006年我國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)將恙蟲病列入“其他傳染病”進行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報，重新開始監(jiān)測。2009年由中國疾病預(yù)防控制中心(CDC)印發(fā)的《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》(中疾控疾發(fā)[2009]1 號)對恙蟲病的診斷標準進行了明確規(guī)定，提出可參照乙、丙類傳染病的要求，各級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)現(xiàn)病例后可在24 h內(nèi)進行網(wǎng)絡(luò)直報[6]。近年來，恙蟲病疫情在我國許多省市和地區(qū)呈現(xiàn)上升趨勢，2006-2016年間恙蟲病發(fā)病縣(區(qū))數(shù)量增加了3.15倍，發(fā)病數(shù)增加了15.41倍[7]。

北京市于2007年出現(xiàn)首例恙蟲病病例報告[8]，在2007年和2008年各報告一例病例之后，持續(xù)至今每年均有病例報告，并且發(fā)病人數(shù)逐年增加，為了解目前北京市恙蟲病的流行特征，本研究對北京市2009-2019年報告的恙蟲病病例資料進行分析，了解北京市恙蟲病的流行趨勢，為制定恙蟲病有效可行的防控措施提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

1 材料與方法

1.1恙蟲病病例診斷標準 參照中疾控疾發(fā)〔2009〕1號文件《恙蟲病預(yù)防控制技術(shù)指南(試行)》中的附件1恙蟲病診療技術(shù)要點(試行)。

1.2數(shù)據(jù)來源 病例數(shù)據(jù)來源于中國疾病監(jiān)測信息報告管理系統(tǒng)中2009-2019年北京市的恙蟲病病例報告資料。各區(qū)縣人口數(shù)據(jù)來源于2009-2019年北京市統(tǒng)計年鑒。

1.3 方 法

1.3.1數(shù)據(jù)處理與分析 收集2009-2019年北京市恙蟲病病例報告數(shù)據(jù)，使用WPS Office軟件對收集到的數(shù)據(jù)進行整理，并繪制相應(yīng)的圖表，使用SPSS 21.0軟件進行卡方檢驗，分析北京市恙蟲病的三間分布規(guī)律，研究恙蟲病在人群的不同年齡、性別與職業(yè)中的分布特征。

1.3.2空間分布及地圖制作 以區(qū)縣為單位，將恙蟲病發(fā)病率分為4個等級，分別為0(無發(fā)病)、≤0.1/10萬(低水平)、≤1/10萬(中水平)、>1/10萬(高水平)，使用Mapinfo 9.5軟件繪制北京市恙蟲病發(fā)病情況空間分布圖，因病例數(shù)較少，本研究將2009-2019年分為2009-2011年、2012-2015年、2016-2019年3個時間段進行地圖繪制。

1.3.3時空掃描分析 時空掃描分析采用SatScan 9.5軟件，分布模型采用離散變量的 Poisson模型，將圓形移動窗口作為掃描窗口，掃描設(shè)置如下：以2009-2019年作為第一次的掃描時間范圍，步長設(shè)置為“1個月”，地區(qū)重疊性選項設(shè)置為“無”，將總?cè)丝诘?0%設(shè)置為最大掃描空間聚集區(qū)域，蒙特卡羅模擬次數(shù)默認 999 次；第二次掃描將2009.1.1-2019.12.31設(shè)置為掃描時間范圍，步長“1 d”，其他設(shè)置與第一次掃描相同，通過對數(shù)似然比(LLR)進行統(tǒng)計推斷，同時得到聚集中心與半徑信息。根據(jù)LLR大小確定聚集區(qū)類型，當P<0.05 時，認為該區(qū)域存在聚集性。SatScan 9.5軟件所得到的時空掃描結(jié)果shp文件可視化工作由Mapinfo 9.5軟件進行。

2 結(jié) 果

2.1北京市恙蟲病基本情況 2009-2019年北京市恙蟲病病例報告共1 060例，其中確診病例占55.85%(592/1 060)，臨床診斷病例占43.58%(462/1 060),疑似病例占0.57%(6/1 060)，年平均發(fā)病率為0.49/10萬，其中2015年發(fā)病率最高，為0.80/10萬，2009年最低，為0.09/10萬。2009-2015年恙蟲病的病例數(shù)持續(xù)上升，于2015年達到頂峰，直至2018年呈下降趨勢，2018-2019年病例報告數(shù)再次上升(圖1)。

圖1 北京市2009-2019年恙蟲病病例總體趨勢Fig.1 Overall trend in scrub typhus cases in Beijing during 2009-2019

2.2空間分布 2009-2019年北京市共報告

恙蟲病病例1 060例，涉及全北京10個區(qū)(縣)，包括平谷、朝陽、豐臺、石景山、海淀、門頭溝、通州、順義、昌平和懷柔區(qū)，占病例總數(shù)的92.5%，其中平谷區(qū)病例數(shù)為956例，占病例總數(shù)的90.19%。2009-2011年，北京市共有3個區(qū)存在發(fā)病，分別為平谷、石景山和昌平區(qū)，其中昌平區(qū)發(fā)病率為低水平，石景山區(qū)為中水平，平谷區(qū)為高水平；2012-2015年，北京市共有4個區(qū)存在發(fā)病，分別為平谷、朝陽、豐臺和昌平區(qū)，其中朝陽、豐臺和昌平區(qū)發(fā)病率為低水平，平谷區(qū)為高水平；2016-2019年，北京市共有9個區(qū)存在發(fā)病，分別為朝陽、石景山、海淀、門頭溝、通州、順義、昌平、懷柔和平谷區(qū)，其中發(fā)病率為低水平的有海淀、通州、順義和昌平區(qū)，中水平的區(qū)有朝陽、石景山、門頭溝和懷柔區(qū)，平谷區(qū)為高水平(圖2)。恙蟲病的發(fā)病主要集中在平谷區(qū)，2009-2019年波及范圍逐漸擴大，發(fā)病率也在逐步上升。

圖2 2009-2019年北京市恙蟲病空間分布圖Fig.2 Spatial distribution of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

2.3時間分布 北京市恙蟲病發(fā)病有明顯的季節(jié)性，發(fā)病主要集中在9-11月份，呈單峰分布。2009-2019年期間，9-11月份共報告病例1 039例，占病例報告總數(shù)的98.02%，其中10月份為發(fā)病高峰，占報告總數(shù)的78.49%(832/1 060)。

2.4 人群分布

2.4.1性別、年齡分布 2009-2019年北京市恙蟲病1 060例病例中，男性病例529例，女性病例531例，男女數(shù)量相當，性別不同對恙蟲病發(fā)病產(chǎn)生的差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.795，P=0.373)。病例報告在各年齡段的人群均有出現(xiàn)，病例主要集中在50～59歲年齡段，占總病例數(shù)的32.83%(348/1 060)(圖3)，不同年齡段對恙蟲病發(fā)病產(chǎn)生的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8 480.0，P<0.001)。

圖3 2009-2019年北京市恙蟲病發(fā)病年齡性別分布Fig.3 Age and sex distribution of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

2.4.2職業(yè)分布 2009-2019年北京市恙蟲病病例報告中，農(nóng)民為各種職業(yè)中發(fā)病率最高的職業(yè)，占病例總數(shù)的75%(795/1 060)，其次為家務(wù)及待業(yè)人員，占病例總數(shù)的7.55%(80/1 060)，離退人員占7.36%(78/1 060)，工人占3.58%(38/1 060),見表1。

表1 2009-2019年北京市恙蟲病發(fā)病職業(yè)分布Tab.1 Occupational distribution of scrub typhus in Beijing from 2009 to 2019

2.5時空掃描分析 本研究對北京市病例報告進行兩次時空掃描分析，初次掃描檢測到1個一類聚集區(qū)為北京市平谷區(qū)，聚集區(qū)總?cè)丝跀?shù)43萬人，聚集時間為2013-2017年，預(yù)期發(fā)病數(shù)9.75例，實際發(fā)病數(shù)652例，實際發(fā)病數(shù)與預(yù)期發(fā)病數(shù)比值為 66.86(RR=179.860，LLR=2 364.058，P<0.001)。第二次掃描較第一次更為精細，掃描檢測到2個一類聚集區(qū)，均出現(xiàn)在北京市平谷區(qū)。第一個聚集區(qū)半徑為20.03 km,總?cè)丝跀?shù)14 217人，聚集時間為2014年9月23日 到 2015年11月10日，預(yù)期發(fā)病數(shù)22.49例，實際發(fā)病數(shù)155例，實際發(fā)病數(shù)與預(yù)期發(fā)病數(shù)比值為 6.89(RR=7.960，LLR=176.022，P<0.001)；第二個聚集區(qū)半徑為4.84 km,總?cè)丝跀?shù)4 452人，聚集時間為2013年10月9日 到 2018年11月10日，預(yù)期發(fā)病數(shù)17.04例，實際發(fā)病數(shù)110例，實際發(fā)病數(shù)與預(yù)期發(fā)病數(shù)比值為 6.45(RR=7.120，LLR=116.647，P<0.001)。見圖4。

圖4 2019-2019年北京市恙蟲病發(fā)病時空掃描分析Fig.4 Spatiotemporal scanning analysis of scrub typhus in Beijing during 2009-2019

3 討 論

恙蟲病廣泛流行于亞洲太平洋地區(qū)，對人類健康和經(jīng)濟的發(fā)展存在著威脅[9]。我國也是恙蟲病的重要疫區(qū)，自2006年開始網(wǎng)絡(luò)直報以來，十幾年間，全國發(fā)病數(shù)持續(xù)增長，疫區(qū)不斷擴大，同時因其存在較高的誤診率和重癥病例病死率，對人群的健康產(chǎn)生了威脅。因為沒有有效的疫苗，針對恙蟲病的預(yù)防干預(yù)措施十分重要。該病影響我國多個省市，北京市也是其中之一。自2009年以來北京市恙蟲病的發(fā)病率總體呈上升趨勢，尤其以2009-2015年上升趨勢明顯，2015年后有所下降，2018-2019年間恙蟲病發(fā)病率再次出現(xiàn)上升。同時，恙蟲病的發(fā)病范圍在北京市范圍內(nèi)逐漸變大，由開始的3個區(qū)縣逐步波及到10個區(qū)縣，各區(qū)縣以平谷區(qū)發(fā)病最為嚴重，來自外省的病例報告也時有出現(xiàn)。北京市恙蟲病發(fā)病高風險地區(qū)為平谷區(qū)，分析其成因與許多因素有關(guān)，平谷區(qū)屬溫帶大陸性季風氣候，四季分明，區(qū)內(nèi)河流較多，降水量多集中在夏季，在經(jīng)過溫濕度適宜的夏季后，平谷區(qū)的秋季短促且溫和，而這種環(huán)境最適宜各種媒介恙螨的出現(xiàn)。且平谷區(qū)為北京市的生態(tài)涵養(yǎng)區(qū)，農(nóng)業(yè)為平谷區(qū)的第一產(chǎn)業(yè)，水資源較豐富，植被茂盛，恙蟲病媒介的恙螨幼蟲具有十分良好的生活環(huán)境[10]，并且從事農(nóng)業(yè)等野外環(huán)境工作的人較多使得人類接觸到恙螨幼蟲的機會大大增加，而這恰恰增加了發(fā)病的機會，同時相較其它區(qū)縣平谷區(qū)擁有更多的野外環(huán)境適宜黑線姬鼠[11]等恙蟲病自然宿主生存，這些因素的共同作用導致了平谷區(qū)成為北京市恙蟲病重要的自然疫源地。兩次時空掃描分析的結(jié)果證實北京市存在一個一類聚集區(qū)平谷區(qū)，全區(qū)各地均有發(fā)病，同時提示平谷區(qū)疫情高發(fā)且曾發(fā)生過2次流行。

根據(jù)發(fā)病季節(jié)，恙蟲病疫區(qū)可分為夏季型、秋季型和冬季型。其中冬季型發(fā)病時間從12月份到次年2月份，在我國僅分布于福建省。夏季型和秋季型是我國恙蟲病的主要類型，夏季型疫區(qū)的發(fā)病高峰為5-11月，主要分布于我國南方地區(qū)，如江蘇、安徽等地；秋季型為10-11月，主要分布于我國北方地區(qū)，如山東、河北等地。2種類型疫區(qū)的發(fā)病季節(jié)差異主要是由于恙螨種類、密度及其出現(xiàn)的季節(jié)不同而導致[1]。北京市的恙蟲病病例主要集中在秋季，恙蟲病流行只出現(xiàn)在9-11月份，這段時間的發(fā)病人數(shù)占病例總數(shù)的98.02%，發(fā)病高峰為10月。因此，北京市為典型的恙蟲病秋季型疫區(qū)，有研究表示，由于各種類的媒介恙螨的時間活動不同，才使得恙蟲病的傳播更具季節(jié)性。北京市恙蟲病的主要媒介螨種為小盾(板)纖恙螨，這種螨種的主要活動時間為9-11月[12]，此時北京市也正值秋收農(nóng)忙季節(jié)，這段時間會有大量的以農(nóng)業(yè)為主的野外環(huán)境工作，增加了接觸媒介恙螨的機會[13]，這也就導致秋季成為北京市恙蟲病的發(fā)病高峰。

北京市恙蟲病的發(fā)病在不同年齡段間存在差異，男女發(fā)病高峰都集中在50～59歲這一年齡段。職業(yè)分布方面，農(nóng)民在各職業(yè)中發(fā)病率最高，占總病例的75%。由此可見，北京市恙蟲病的高風險人群為農(nóng)民，以農(nóng)民為主的野外工作者接觸恙蟲病的自然宿主鼠類和棲息在雜草中的媒介恙螨的機會遠高于其他職業(yè)人群，且因現(xiàn)今青壯年參與務(wù)農(nóng)的數(shù)量降低，大部分農(nóng)業(yè)工作由中老年人群接替，男女均有[14]，所以出現(xiàn)高年齡段較低年齡段發(fā)病水平普遍更高，發(fā)病集中在50～59年齡段的現(xiàn)象。其他職業(yè)發(fā)病水平相較農(nóng)民這一職業(yè)來說并不高，但仍有幾個職業(yè)值得引起注意。在發(fā)病人群中，家務(wù)及待業(yè)、離退人員、工人以及干部職員等能夠在住宅及工作場所接觸到鼠類及恙螨的人員也存在一定的發(fā)病水平，此類人員并無太多野外工作，其發(fā)病與居家或工作時接觸到的褐家鼠[1]等生活在人類住房和建筑物內(nèi)的鼠種有關(guān)。

綜上所述，為了降低北京市恙蟲病發(fā)病水平，可以在發(fā)病風險高的地區(qū)進行疾病相關(guān)的宣傳教育，例如認識病媒動物，做好個人防護以及識別疾病特征等內(nèi)容。恙蟲病的高發(fā)季節(jié)在容易產(chǎn)生發(fā)病的地區(qū)進行滅鼠，消殺等工作，防止該地區(qū)人群接觸到恙蟲病病媒動物。對易發(fā)病的重點人群進行監(jiān)督，督促其做好個人防護，定期篩查，必要時可以采用藥物預(yù)防等手段。

利益沖突：無