王立群,周羽佳,唐劉蘊泉,顏文娟,黎介壽,唐星明*

(1.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院軍隊傷病員管理科，南京 210002；2.東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科研究所，南京 210002)

隨著醫(yī)療改革的推進，在市場化環(huán)境下，醫(yī)患關系出現(xiàn)新的矛盾。2000 年 2 月，地方醫(yī)院率先實行“完全市場化”醫(yī)院改制，醫(yī)療危機凸現(xiàn)[1]。人所處的社會在某種意義上來說就是文化的社會。人類生活的基礎不是自然的安排，而是文化形成的形式和習慣[2]。因此，醫(yī)患關系也可以被認為是一種文化關系，醫(yī)患矛盾實際上是醫(yī)患間的文化沖突。以“文化”的視角研究醫(yī)患關系，探討構建互信、謙和、真誠和密切的醫(yī)患和諧關系，能夠揭開醫(yī)患糾紛的實質，探索構建和諧醫(yī)患的有效路徑。

1 醫(yī)患關系不和諧的問題表現(xiàn)

1.1 醫(yī)患溝通問題筆者在2019—2020年對東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的投訴案例進行抽樣檢測，發(fā)現(xiàn)受理矛盾較為激化的投訴171起，其中，醫(yī)患溝通方面，患者理解偏差：58起，占33.9%，服務態(tài)度：48起，占28.1%；醫(yī)療質量方面：7起，占4.1%(表1)。

表1 問題表現(xiàn)類型

由抽樣結果可知，醫(yī)患溝通問題是引起患者投訴的主要原因，其中患者理解偏差(33.9%)和醫(yī)方服務態(tài)度(28.1%)是醫(yī)患溝通問題中最常見的原因。

1.2 醫(yī)療服務質量問題筆者在東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院的門診候診區(qū)、醫(yī)技候診區(qū)、個別住院病房3個區(qū)域實際發(fā)放調查問卷，發(fā)現(xiàn)在醫(yī)院的實際工作中，具體存在以下問題，影響醫(yī)患和諧關系的構建。①導診服務不完善，服務人員素質參差不齊。35%的被調查人員主要反映：醫(yī)院雖然有明確的指示牌和導診標識，但是存在部分標識過小、指示不清。②掛號難，繳費排隊時間長。80%的被調查人員反映：醫(yī)院主要的掛號方式分為當天自助掛號和預約掛號兩種方式，比例為75%和25%，大多數(shù)患者會選擇當天排隊掛號，導致患者排隊時間較長且不一定能掛到號，高峰時期，繳費排隊現(xiàn)象比較嚴重。③部分醫(yī)生問診不仔細，看病不查體，忽略患者主體感受，檢查化驗項目多。21%的被調查人員反映：部分診室“一醫(yī)一室一患”執(zhí)行不嚴，導致患者就醫(yī)環(huán)境差，隱私保護不好，醫(yī)生工作環(huán)境差，影響雙方情緒。④部分檢查預約流程繁瑣。63%的被調查人員反映：CT、MR、E-CT、PET-CT及胃腸鏡等檢查，流程繁瑣、耗時長。⑤檢查預約等待時間長。41%的被調查人員反映：突出表現(xiàn)在胃腸鏡檢查、MRI、心臟彩超等檢查項目上。⑥部分檢查結果等待時間長。58%的被調查人員反映：CT、MRI報告結果在兩天內出來，部分增強結果需要3天，影響患者就診的連續(xù)性(表2)。⑦患者住院等待時間長。35%的被調查人員反映：部分患者住院預約是由門診醫(yī)生直接預約完成，住院登記系統(tǒng)中的患者等候時間較長。

表2 門診常規(guī)檢查平均所需時間

Cai R[3]等的調查顯示，引發(fā)嚴重暴力傷醫(yī)事件的主要原因，是患者預期的醫(yī)療質量與實際診療體驗有所差距，導致這些差距的因素有：候診時間、溝通、醫(yī)療質量、經濟花銷、治療結果、死亡預后等。因此，改善醫(yī)療服務質量的必要性凸顯，醫(yī)療服務質量的提高不僅可以緩解醫(yī)患矛盾，更能減少醫(yī)患沖突，保護醫(yī)方安全。

2 醫(yī)患矛盾存在的客觀因素

2.1 信息不對稱造成患方誤解醫(yī)患雙方的社會角色不同，對醫(yī)療信息的知曉程度也不同，當患方期望出現(xiàn)矛盾或角色預期難以實現(xiàn)時，就會造成角色沖突。從文化的視野分析，患方由于對醫(yī)療行業(yè)的不了解，對醫(yī)療工作的科學性、風險性認識不足，但又期待過高，并且對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥缺乏預估，一旦醫(yī)治效果不佳，就認定為醫(yī)方過錯。由于文化素質以及視野的差異，患方容易從自己的角度來判斷、評價治療方法和手段。對待用藥與治療方法，患方有時擅作主張，不按醫(yī)囑，超越客觀實際。另外，患方也可能對醫(yī)院管理制度、收費價格、醫(yī)療保健需求方面而產生不滿，將住不上院、看不上病、手術排隊認為是醫(yī)方的失誤與過錯而產生沖突。醫(yī)療糾紛達到一定頂點就會產生激烈的沖突，甚至造成醫(yī)務人員致傷致死的“醫(yī)鬧”行為，嚴重損害醫(yī)務人員的從業(yè)安全。

2.2 媒體輿論造成刻板印象新聞媒體具有文化傳播的效應。作為載體，媒體對人的觀念的影響潛移默化，在一定程度上決定醫(yī)方和患方的行為模式。媒體作為醫(yī)患報道的創(chuàng)作者，必須保證新聞的客觀性和真實性。但醫(yī)患沖突報道中的消息源，主要以醫(yī)患領域內非涉事的各方主體和學者專家為主(62%)，而從當事雙方獲取的消息源占比只有10%[4]，新聞報道缺乏一手信息源，無法保證完全客觀，由于醫(yī)患雙方特殊的文化價值關系，一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故、糾紛很容易經媒體放大后受到大眾關注。而一些新聞媒體也在“消費主義”的趨勢下，去傳播這些新聞。許多有關醫(yī)患不和諧的新聞并不是能夠用文字表述清楚，容易被不明真相的民眾誤解。

2.3 醫(yī)療資源分配不均總體來看，我國衛(wèi)生資源總量不斷增加，但與此同時，基層醫(yī)療衛(wèi)生資源存在增長速度相對較慢、吸引和留住衛(wèi)生人才的激勵機制不足、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構支撐分級診療的能力不足的問題[5]，城鄉(xiāng)醫(yī)療資源分配不均衡、發(fā)展不平衡是醫(yī)患關系不和諧最客觀的體現(xiàn)。醫(yī)療資源的不均衡性直接影響到人們的生命健康權。城鄉(xiāng)內醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等對全國醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不均等的貢獻越來越大，城鄉(xiāng)內配置不均等完全由城鄉(xiāng)地區(qū)內差距所造成[6]。由于醫(yī)務工作者、醫(yī)院直接面對患者，一旦治療效果不佳，患方很容易將就醫(yī)難、就醫(yī)貴的這種怨恨歸結到醫(yī)方，將醫(yī)療資源不均而引起的矛盾轉移到醫(yī)患雙方的矛盾上，加劇醫(yī)患關系惡化。

3 用傳統(tǒng)醫(yī)德構建和諧醫(yī)患關系

3.1 加強以“仁愛生命”為核心的醫(yī)德建設“醫(yī)乃仁術”代表的是傳統(tǒng)醫(yī)德核心和普遍的共識?！搬t(yī)乃仁術”中“仁”的內涵，學界現(xiàn)有很多解釋，主要是理解為仁愛的道德原則[7]?！断２死资难浴分兴f的“我要盡我的能力和判斷力去幫助患者，并不做傷害和錯誤的行為”，永遠是醫(yī)學道德的本質要求。作為醫(yī)患關系中最重要的一環(huán)，醫(yī)生的醫(yī)德決定醫(yī)患關系的和諧與否。作為醫(yī)務人員，要樹立“人命至重、濟世活人”的職業(yè)理念。馬克思曾說過：任何人類歷史的第一個前提無疑是有生命的個人的存在[8]。自古以來，中國傳統(tǒng)醫(yī)德都是將“生命”放在首要位置?！吧辽稀⑾厣?、救死扶傷”是行醫(yī)的最高準則，是決定醫(yī)患和諧與否的首要因素。

3.2 提升以“謙和尊重”為標桿的患方素養(yǎng)患方作為醫(yī)患關系中的重要一方，對醫(yī)患和諧關系的構建具有重要的作用?；挤酵瑯有枰訌娕c醫(yī)生的溝通、信任醫(yī)生，不能將醫(yī)患關系簡單地定位為消費關系，當然，也要學會拿起法律武器捍衛(wèi)自己的權益。對于醫(yī)方可能對患者有侵權或者傷害行為，患方需要運用法律手段去維護自己的權利，而不能胡攪蠻纏，更不能訴諸“醫(yī)鬧”。我國保障患者的法律較為健全，包括《醫(yī)療事故處理條例》《醫(yī)療事故技術鑒定暫行辦法》《醫(yī)療機構條例》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士管理辦法》等，都是維護和保障患者權利的重要法律、法規(guī)?；颊叩臋嗬w現(xiàn)其與醫(yī)療衛(wèi)生活動有直接聯(lián)系的關系，這些權利主要包括：公正平等的醫(yī)療權、患者的知情同意權、隱私保密權、對醫(yī)療行為及醫(yī)療機構的監(jiān)督批評權、訴訟權、責任減免權等[9]。要具備“尊重醫(yī)學”的態(tài)度，了解醫(yī)學基本常識。

3.3 營造以“和諧互信”為目標的醫(yī)治氛圍醫(yī)院作為醫(yī)方的重要一員，在構建和諧醫(yī)患關系中可以有所作為。要提高醫(yī)院的精細管理水平。當前，在社會總體比較關注醫(yī)患關系的形勢下，醫(yī)院也面臨著巨大的服務、運行、發(fā)展等壓力。原本粗放型、規(guī)模性、數(shù)量型等舊的運營模式必將陷入發(fā)展困境，科學管理、精細化管理成為必選項，提高醫(yī)院的運行效率和醫(yī)療質量成為構建和諧醫(yī)患關系的必然選項。要樹立品牌經營意識。品牌與誠信、信譽密不可分。良好的信譽有助于醫(yī)患和諧關系的建立。提高醫(yī)院品牌形象，就會在患者心目中形成良好的印象，從而形成從醫(yī)院影響力到患者大眾傳播再到良好品牌樹立的良性循環(huán)。要嚴格按照國家衛(wèi)計委的要求，對醫(yī)療活動中所產生的項目明碼標價，進行價格公示?；挤街肋@些有關醫(yī)療服務價格，才真正做到知情同意，這對維護雙方的良好醫(yī)患關系及規(guī)范醫(yī)院行為都有重要意義。

3.4 倡導“積極向上”的正能量輿論宣傳社會輿論對調解醫(yī)患關系有重要的影響。醫(yī)患和諧關系的構建，醫(yī)方有責任，但媒體的態(tài)度和輿論導向也有關聯(lián)。醫(yī)院要主動進行輿論宣傳。醫(yī)院無論是出于何種目的，都有倡導文明就醫(yī)的輿論宣傳責任和傳播醫(yī)學知識、醫(yī)學法規(guī)的義務。輿論宣傳或傳播不是在真空中進行。文化傳播必然在一定的環(huán)境中進行[10]。要在與媒體互動時主動作為。在日常，醫(yī)院可以利用一些衛(wèi)生紀念日，主動邀請媒體進醫(yī)院，利用媒體的宣傳作用，結合宣傳主題，將一些真實、合理的醫(yī)學信息報道給民眾。也可以在突發(fā)事件、公共衛(wèi)生事件，包括醫(yī)療糾紛等發(fā)生時，主動向媒體提供一手信息源，協(xié)助媒體進行客觀報道。

實質上，醫(yī)患關系始終表現(xiàn)為一種文化關系[11]。醫(yī)務人員的醫(yī)德、醫(yī)務人員的道德意識、患者的醫(yī)學知識和道德品質、醫(yī)院的管理和人文服務、輿論媒體的宣傳和醫(yī)學知識傳播都影響著醫(yī)患和諧關系的建立。當醫(yī)患沖突發(fā)生后，需要多個方面努力去打破文化隔閡，促進不同文化的融合。