虞大為，徐偉才，楊 斌，譚興起，王忠祥，王詩波*

(1.解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院急診科，無錫 214044；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊第904醫(yī)院衛(wèi)勤處，無錫 214044)

野戰(zhàn)醫(yī)療隊作為我軍后方醫(yī)院主要的應(yīng)急機動衛(wèi)勤保障力量，戰(zhàn)時既可與其他衛(wèi)勤力量組成野戰(zhàn)醫(yī)院，又可以獨立分隊形式加強戰(zhàn)術(shù)衛(wèi)勤救治力量，執(zhí)行戰(zhàn)役衛(wèi)勤支援任務(wù)[1]。野戰(zhàn)醫(yī)療隊主要承擔(dān)傷員的早期救治任務(wù)，其救治效率與療效直接關(guān)系到傷員后續(xù)生存質(zhì)量。近年來隨著貼近實戰(zhàn)練保障指導(dǎo)思想的確立，本院野戰(zhàn)醫(yī)療隊無論是在營訓(xùn)練還是野外駐訓(xùn)，訓(xùn)練強度明顯增大，訓(xùn)練水平明顯提高，但復(fù)盤時也發(fā)現(xiàn)戰(zhàn)傷綜合救治能力與實戰(zhàn)化保障需求還有一定差距。其主要原因在于缺乏實戰(zhàn)環(huán)境、實訓(xùn)場地和常態(tài)機制，野戰(zhàn)醫(yī)療隊難以進(jìn)行常態(tài)化、規(guī)范化、實戰(zhàn)化訓(xùn)練。為此，本院在區(qū)域創(chuàng)傷中心創(chuàng)建過程中，兼顧提高創(chuàng)傷救治水平和提升戰(zhàn)傷救治能力需求，整合優(yōu)化急診場地布局、人員配備及運行模式，把野戰(zhàn)醫(yī)療隊各組室和急診創(chuàng)傷中心各單元高度嵌合，引進(jìn)沉浸式團隊訓(xùn)練模式，立足創(chuàng)傷練戰(zhàn)傷，做到工作、訓(xùn)練和實戰(zhàn)相統(tǒng)一，切實提高野戰(zhàn)醫(yī)療隊?wèi)?zhàn)傷救治水平。

1 主要架構(gòu)及訓(xùn)練模式

1.1 主要架構(gòu)本院創(chuàng)傷中心由急診科負(fù)責(zé)牽頭建設(shè)，針對制約急救效能提升的關(guān)鍵因素和環(huán)節(jié)整合，配置資源、改造優(yōu)化流程，探索構(gòu)建軍地融合的“院前院內(nèi)流程銜接一體、急救資源配置集約一體、創(chuàng)傷學(xué)科團隊整合一體、急救信息互通共享一體、立體轉(zhuǎn)運多維一體”(五位一體)的創(chuàng)傷急救體系，提高創(chuàng)傷急救效能。同時根據(jù)實戰(zhàn)化訓(xùn)練需要，把野戰(zhàn)醫(yī)療隊各組室和創(chuàng)傷中心各單元高度嵌合(圖1)，具體設(shè)置及訓(xùn)練科目如下。①指揮組設(shè)置在創(chuàng)傷中心指揮部。演練接受上級命令、定下處置決心、下達(dá)處置指示、匯總組室數(shù)據(jù)等指揮流程及野戰(zhàn)信息系統(tǒng)通聯(lián)。遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件時迅速啟動預(yù)案進(jìn)行批量傷員通過合練。②分類后送組設(shè)置在120院前急救網(wǎng)絡(luò)分站。兩輛救護車隨時待命。適合分類后送組前接、現(xiàn)場處置及后送傷員科目實訓(xùn)，通氣、止血、包扎、固定、搬運、基礎(chǔ)生命支持等戰(zhàn)傷必備技術(shù)及填寫傷票等科目在此過程中均可常態(tài)化訓(xùn)練。③分類場及抗休克室(救治收容組)設(shè)置在搶救大廳?？捎?xùn)練傷員傷情快速分類通過以及抗休克治療，建立靜脈通道和液體復(fù)蘇，必要時行心肺復(fù)蘇。④重傷救治室(救治收容組)設(shè)置在EICU(急診重癥監(jiān)護室)。主要訓(xùn)練復(fù)雜傷情或手術(shù)后病情危重患者監(jiān)護治療，病情平穩(wěn)后后送等科目。⑤輕傷救治室(救治收容組)設(shè)置在留觀病房。主要訓(xùn)練處置病情較輕傷員以及治愈后歸隊等科目。⑥手術(shù)組設(shè)置在急診手術(shù)室。需要急診手術(shù)的各類創(chuàng)傷、麻醉、手術(shù)均可在此完成，由高級職稱帶教保證手術(shù)質(zhì)量和操作規(guī)范，重點訓(xùn)練手術(shù)組成員一專多能的戰(zhàn)傷處置能力。⑦醫(yī)療保障組分散設(shè)置在急診拍片室、特診室、檢驗室和藥房。負(fù)責(zé)急診X線、B超、心電圖、檢驗和藥品供應(yīng)等保障。⑧防疫洗消組設(shè)置在發(fā)熱預(yù)檢臺。演練車輛洗消和急診區(qū)域防疫消毒等科目。⑨后勤保障組部分訓(xùn)練科目如車輛駕駛、熱食供應(yīng)可利用救護車出車等時機分練。

圖1 急診創(chuàng)傷中心各單元與野戰(zhàn)醫(yī)療隊各組室實地嵌合展開

1.2 沉浸式團隊訓(xùn)練模式的應(yīng)用近年來，醫(yī)療系統(tǒng)對大規(guī)模傷亡情況的反應(yīng)能力越來越重要[2]。而在執(zhí)行特定任務(wù)前，為優(yōu)化傷員的治療結(jié)果，團隊建設(shè)和凝聚力的培訓(xùn)非常必要[3]。筆者認(rèn)為，臨時團隊若從未接受過集體培訓(xùn)，其對大規(guī)模傷亡情況的評估和管理效率會降低，而基于沉浸式體驗的團隊培訓(xùn)可以彌補這一不足。美軍通過開展沉浸于真實環(huán)境中的團隊創(chuàng)傷課程，提高團隊救治效率，并能改善創(chuàng)傷患者的預(yù)后，且該方法已成功推廣至民用醫(yī)療機構(gòu)。在沉浸式團隊培訓(xùn)過程中，組織者創(chuàng)造所有成員都有責(zé)任參與的氛圍，每個人在傷情處置方面都受到更好的培訓(xùn)，在處置真實傷員時也更有信心[3]。我國長期處于和平環(huán)境，野戰(zhàn)醫(yī)療隊員戰(zhàn)傷救治經(jīng)驗有限。而急診創(chuàng)傷中心的患者傷情、通過和處置流程與相同部位戰(zhàn)傷處置原則有相通的地方，對嚴(yán)重復(fù)雜傷情同樣采取損傷控制性處置，因此野戰(zhàn)醫(yī)療隊利用急診創(chuàng)傷中心進(jìn)行沉浸式團隊訓(xùn)練，可有效提高單個隊員的救治能力及臨時組建團隊的協(xié)作能力(圖2)。

圖2 依托急診創(chuàng)傷中心行野戰(zhàn)醫(yī)療隊沉浸式團隊訓(xùn)練組織流程

2 討 論

2.1 衛(wèi)生勤務(wù)實戰(zhàn)化訓(xùn)練現(xiàn)狀隨著我軍新一輪的精簡整編，軍隊醫(yī)院的野戰(zhàn)醫(yī)療隊編制及訓(xùn)練模式也逐年發(fā)生變化，訓(xùn)練模式更加多樣化、實效化。組織者堅持真演實訓(xùn)、嚴(yán)格訓(xùn)練，較以往的訓(xùn)練進(jìn)步明顯[4]。葉喬生等[5]探索在急診中心安排野戰(zhàn)醫(yī)療隊隊員值班，擔(dān)負(fù)急救任務(wù)，強化實戰(zhàn)化應(yīng)急能力訓(xùn)練，推動應(yīng)急反應(yīng)和戰(zhàn)傷救治水平提升，但缺乏系統(tǒng)性培訓(xùn)方案和效果評價體系。汪春暉等[6]提出醫(yī)院可構(gòu)建“平戰(zhàn)結(jié)合創(chuàng)傷急救體系服務(wù)平臺”，通過應(yīng)對突發(fā)衛(wèi)生事件和非戰(zhàn)爭軍事行動，在戰(zhàn)時可實施區(qū)域內(nèi)高效聯(lián)動救援。但其在培訓(xùn)醫(yī)療隊隊員時，仍以軍隊醫(yī)院衛(wèi)勤訓(xùn)練中心為主，隊員在實訓(xùn)過程中多以醫(yī)用模型、模擬傷員為主，應(yīng)對實際傷情的救治效率難以保證。

美軍陸軍創(chuàng)傷培訓(xùn)部負(fù)責(zé)對前沿手術(shù)隊進(jìn)行培訓(xùn)，主要做法包括以下幾個方面。①接收學(xué)員動態(tài)反饋，更突出強調(diào)領(lǐng)導(dǎo)力、團隊訓(xùn)練、隊員角色轉(zhuǎn)換；②基礎(chǔ)培訓(xùn)課程清單更新，更加貼近現(xiàn)代實戰(zhàn)；③大量運用新型創(chuàng)傷急救設(shè)備、高仿真醫(yī)學(xué)模擬人及創(chuàng)傷動物模型；④培訓(xùn)第三階段，醫(yī)療隊員負(fù)責(zé)一個24 h的創(chuàng)傷患者臨床救治項目[7]。美軍臨時組建的醫(yī)療小組常因團隊協(xié)作不足導(dǎo)致創(chuàng)傷救治有效性顯著降低，針對此問題，美軍開發(fā)基于高度模擬的艦載外科創(chuàng)傷訓(xùn)練(Shipboard Surgical Trauma Training，S2T2)課程，強調(diào)團隊協(xié)作及沉浸式訓(xùn)練方法，以改善對嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的救治[3]。培訓(xùn)后，對123名醫(yī)務(wù)人員組成的20個復(fù)蘇小組進(jìn)行評估，結(jié)果顯示創(chuàng)傷復(fù)蘇所需的平均時間從24.4分鐘降低至13.5分鐘，關(guān)鍵事件遺漏次數(shù)均值從5.15次降至1.00次，平均筆試成績提高41%，且超過90%的參與者認(rèn)為課程對于提高團隊協(xié)作非常有效，充分說明沉浸式團隊訓(xùn)練對改善批量創(chuàng)傷傷員預(yù)后有較大作用。

2.2 急診創(chuàng)傷中心沉浸式團隊訓(xùn)練用于野戰(zhàn)醫(yī)療隊實訓(xùn)的可行性

2.2.1 急診創(chuàng)傷中心能提供近似實戰(zhàn)化的環(huán)境和氛圍近年來，各醫(yī)療隊除了在營訓(xùn)練外，野外駐訓(xùn)、聯(lián)演聯(lián)訓(xùn)的強度越來越大，時間越來越長，然而其核心戰(zhàn)傷救治能力提升有限，其主要原因是缺乏實戰(zhàn)化的環(huán)境和氛圍。傷員是模擬的，傷情是化妝的，也有用動物制作戰(zhàn)傷模型的，但最終隊員仍很難沉浸其中，演練過于程序化、理想化，很難達(dá)到實戰(zhàn)需求。而急診創(chuàng)傷中心隨時都可能遇到傷情不同的危重傷員，發(fā)生較大公共衛(wèi)生事件時需緊急全院動員，救治時能切身感受傷員的痛楚和傷情變化、治療效果，救治過程要求緊張有序高效，從而可提供與戰(zhàn)傷救治類似的環(huán)境和氛圍。

2.2.2 急診創(chuàng)傷中心能提供涵蓋醫(yī)療隊訓(xùn)練大綱要求掌握的技能與病種 對于一些病情危重的多發(fā)傷患者，急診創(chuàng)傷中心主要原則是快速復(fù)蘇，必要時實施損傷控制性手術(shù)挽救生命，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)?？茖嵤┐_定性治療。這和戰(zhàn)場上真實的傷員救治時野戰(zhàn)醫(yī)療隊“只對通過的傷員進(jìn)行保全生命的早期救治和實施損傷控制性手術(shù)”的職能定位相一致[8]。對照野戰(zhàn)醫(yī)療隊訓(xùn)練大綱，急診創(chuàng)傷中心接診的病例與大綱要求的技能及病種匹配度很高，除了致傷因素不同外，多數(shù)訓(xùn)練均能在急診創(chuàng)傷中心高質(zhì)量完成。而野戰(zhàn)醫(yī)療隊隊員基本素質(zhì)高，聽令守規(guī)意識強，行動迅速高效，成建制參與急診創(chuàng)傷救治不僅可以緩解人力資源緊張的現(xiàn)狀，創(chuàng)傷救治效率和質(zhì)量也會有很大提升，與此同時也可以全方位地提升醫(yī)療隊各成員及團隊整體的創(chuàng)傷救治能力，達(dá)到雙贏的效果。

2.2.3 急診創(chuàng)傷中心沉浸式團隊訓(xùn)練能提供近似實戰(zhàn)的處置經(jīng)驗 野戰(zhàn)醫(yī)療隊在急診創(chuàng)傷中心沉浸式團隊訓(xùn)練中，各個組室均有具體配置地點，和急診創(chuàng)傷中心各單元高度契合，隊員按照預(yù)任角色在相應(yīng)崗位參與救治，傷員救治的流程類似，可以讓隊員在日常工作過程中熟悉戰(zhàn)傷救治流程和治療原則，提升近似實戰(zhàn)的處置技能。野戰(zhàn)條件下傷員通過量大，傷情復(fù)雜，要求所有隊員必須具備“一項專業(yè)，多種能力”，避免局限于崗位單一、技術(shù)局限的培養(yǎng)模式，同時力爭達(dá)到“通用裝備人人會用、專用裝備多人會用”的要求，確?？焖儆行?yīng)對戰(zhàn)場瞬息萬變的情況[9]。急診創(chuàng)傷中心沉浸式團隊訓(xùn)練十分有利于培養(yǎng)隊員“一專多能”，指揮組定期對照大綱要求對各組室進(jìn)行能力評估，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的短板弱項，有針對性地調(diào)整訓(xùn)練內(nèi)容，從而進(jìn)一步提高實訓(xùn)效果。

2.3 急診創(chuàng)傷中心沉浸式團隊訓(xùn)練的科學(xué)管理急診創(chuàng)傷中心沉浸式團隊訓(xùn)練要想達(dá)到預(yù)定目的，必須實行嚴(yán)格的科學(xué)管理。①強化隊員的思想教育。讓隊員認(rèn)識到利用創(chuàng)傷訓(xùn)練戰(zhàn)傷救治的實戰(zhàn)意義，從而端正訓(xùn)練態(tài)度、充分調(diào)動訓(xùn)練積極性，避免走過場現(xiàn)象，杜絕混日子思想。②科學(xué)設(shè)置訓(xùn)練科目，明確訓(xùn)練目標(biāo)。讓每名隊員在崗位上知道自己要訓(xùn)練的科目是什么，遇到急診創(chuàng)傷患者自己要做什么，怎樣和其他隊員及組室配合。③建立科學(xué)的考核體系。醫(yī)療隊員成分構(gòu)成多樣，新老程度不一，救治水平參差不齊，在訓(xùn)練時一定要建立科學(xué)的考核體系。從訓(xùn)練時間、訓(xùn)練內(nèi)容、訓(xùn)練效果等方面根據(jù)大綱要求確定考核標(biāo)準(zhǔn)。隊員按崗位需求進(jìn)行考核，達(dá)標(biāo)即可結(jié)束單個人員訓(xùn)練，避免低水平重復(fù)訓(xùn)練消磨隊員訓(xùn)練熱情、訓(xùn)練質(zhì)量不高的現(xiàn)象。④確保訓(xùn)練安全。依托創(chuàng)傷提升戰(zhàn)傷救治水平，在實際訓(xùn)練過程中一定要嚴(yán)格落實醫(yī)療核心制度，在每個崗位配備經(jīng)驗豐富的?？茙Ы探處煟_保救治質(zhì)量和訓(xùn)練安全。

3 沉浸式團隊訓(xùn)練用于醫(yī)療隊實訓(xùn)的優(yōu)缺點

本模式優(yōu)勢在于：①常態(tài)化培訓(xùn)，把平時崗位訓(xùn)練和戰(zhàn)時能力需求完全融合，做到工作與訓(xùn)練結(jié)合，訓(xùn)練以實戰(zhàn)為目標(biāo)，解決以往工作與訓(xùn)練脫節(jié)的問題；②規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格按綱施訓(xùn)，把野戰(zhàn)醫(yī)療隊架構(gòu)、人員職責(zé)與急診創(chuàng)傷中心各機構(gòu)完全融合，把平時創(chuàng)傷急救病種和野戰(zhàn)醫(yī)療隊訓(xùn)練大綱要求完全融合，做到戰(zhàn)時會發(fā)生什么傷情平時就怎么訓(xùn)練，解決以往訓(xùn)練與實戰(zhàn)脫節(jié)的問題；③滾動式培訓(xùn)，急診創(chuàng)傷中心常態(tài)化運行，可實現(xiàn)滾動式培訓(xùn)，方式更加靈活。隊員隨到隨訓(xùn)，既可成建制團隊培訓(xùn)，也可單一組室或人員培訓(xùn)；既可為本單位培訓(xùn)，也可接收外單位醫(yī)療隊培訓(xùn)。隊員先培訓(xùn)后上崗，解決以往新隊員能力與崗位要求脫節(jié)的問題。

其缺點在于平時的創(chuàng)傷和戰(zhàn)傷致傷因素的處置原則還有不同的地方，此外部分戰(zhàn)傷特有的病種在平時很難碰到。因此，除參與平時創(chuàng)傷患者救治外，下一步還應(yīng)引入虛擬現(xiàn)實技術(shù)、高仿真戰(zhàn)傷模擬人等，增加某些戰(zhàn)時多見、平時罕見的病種培訓(xùn)，如槍彈傷、爆震傷、輻射傷等，以進(jìn)一步增強參訓(xùn)隊員的沉浸式體驗，提高隊員的參訓(xùn)熱情[10]。