王 懿，萬光明，劉 媛，劉曉芯

(上海市胸科醫(yī)院門急診，上海交通大學(xué)附屬胸科醫(yī)院，上海 200030)

近年來我國在出入院的管理流程方面進(jìn)行多方面的探索[1-4]，將入院體檢、預(yù)約檢查、采集血標(biāo)本等一系列流程進(jìn)行整合，為患者帶來一體化服務(wù)[5]。但中間環(huán)節(jié)較多，易引起疏漏或信息不對(duì)稱而延長患者等待時(shí)間或增加其往返，降低患者就醫(yī)體驗(yàn)度。失效模式與效應(yīng)分析(Failure mode and effect analysis，F(xiàn)MEA)為前瞻性評(píng)估系統(tǒng)流程方法，找出及矯正失效因子，防范錯(cuò)誤于未然的一種風(fēng)險(xiǎn)管理方法。追蹤方法學(xué)(TM)是一種過程管理方式，近些年追蹤方法學(xué)被應(yīng)用于部分醫(yī)院科室的護(hù)理質(zhì)量和安全管理，護(hù)理查房、危重患者護(hù)理中，均取得不錯(cuò)的成效[6]。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象收集本院流程改善前首次辦理入院手續(xù)的胸外科手術(shù)患者63例為對(duì)照組。流程改善后首次辦理入院手續(xù)的胸外科手術(shù)患者68例為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者為胸外科待手術(shù)患者；② 首次辦理入院手續(xù)；③ 一般情況良好，無行動(dòng)障礙者；④ 患者或家屬具有初中以上文化程度。剔除標(biāo)準(zhǔn)：① 因各種原因中途退出者；② 患者或家屬拒絕參加本項(xiàng)目研究。對(duì)照組按現(xiàn)有一站式服務(wù)入院流程進(jìn)行住院辦理；觀察組按照追蹤法聯(lián)合FMEA管理的新優(yōu)化入院流程進(jìn)行住院辦理。

1.2 追蹤法聯(lián)合FMEA管理[7-9]

1.2.1 確定主題 采用FMEA對(duì)患者在一站式住院服務(wù)中心入院流程中可能存在的失效模式/潛在失效模式進(jìn)行確認(rèn)和分析。

1.2.2 組建團(tuán)隊(duì) 組建追蹤管理小組。由護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長、護(hù)士、醫(yī)務(wù)科人員、信息科工程師等9名成員組成。所有成員統(tǒng)一接受過FMEA的系統(tǒng)培訓(xùn)，理解FMEA的管理理念，掌握其管理流程和評(píng)估分析方法。

1.2.3 團(tuán)隊(duì)成員梳理現(xiàn)有入院流程 繪制一站式入院流程圖，團(tuán)隊(duì)成員將每個(gè)步驟按照順序進(jìn)行編碼和標(biāo)記，再將其制成流程圖，直觀反映入院流程。

1.2.4 追蹤法研究 由2名護(hù)士對(duì)對(duì)照組63例患者現(xiàn)有入院流程進(jìn)行全程追蹤。記錄每一步驟的停留時(shí)間、無效往返次數(shù)，了解其原因。工作日每整點(diǎn)，測量住院服務(wù)中心噪音分貝，共記錄一周?，F(xiàn)場訪談：隨機(jī)選取43名首次辦理入院的胸外科手術(shù)患者進(jìn)行意見及建議的收集，內(nèi)容包括患者主觀感受住院服務(wù)中心接待工作的不足。

1.2.5 查找失效模式 計(jì)算RPN值及改善后果 追蹤管理小組根據(jù)追蹤結(jié)果，檢視每一環(huán)節(jié)，結(jié)合訪談內(nèi)容，列出胸外科手術(shù)患者首次辦理入院過程中的失效模式，并計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(RPN)分值。找出所有可能或已出現(xiàn)的流程缺陷，包括較少和稀少的問題。制定FMEA表(表1)，并計(jì)算RPN值。

表1 入院流程FMEA

1.2.6 根據(jù) FMEA 實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 經(jīng)分析可知，胸外科手術(shù)患者首次辦理入院流程過程中常見的失效模式包括：患者等待時(shí)間長、增加患者往返次數(shù)、辦理入院手續(xù)流程不清楚、患者在抽血過程中發(fā)生暈厥、患者無效排隊(duì)等。針對(duì)每個(gè)失效模式，用魚骨圖做真因分析提出改進(jìn)措施。

1.2.7 制定改進(jìn)措施 梳理工作流程中的不足，通過頭腦風(fēng)暴，追蹤管理小組提出改善方案。包括：推廣入院自助一體機(jī)的使用；設(shè)“院前醫(yī)囑”取號(hào)系統(tǒng)；優(yōu)化叫號(hào)系統(tǒng)；建立“院前醫(yī)囑預(yù)約池”；建立“人員流量飽和預(yù)警預(yù)案”；調(diào)整護(hù)士窗口的工作時(shí)間；利用多媒體手段，制作新患者入院流程以及其他相關(guān)宣教片等。

1.2.8 確定改善措施的有效性 計(jì)算改善方案前后的RPN值(表2)，并根據(jù)改善結(jié)果重新整合住院服務(wù)中心入院流程。

表2 改善前后入院流程失效模式RPN值比較

1.3 評(píng)價(jià)方法比較追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA實(shí)施前后的相關(guān)質(zhì)量指標(biāo)，客觀指標(biāo)包括：①患者平均等待時(shí)間；②患者往返次數(shù)；③不同時(shí)段住院服務(wù)中心噪音分貝。主觀指標(biāo)包括：①患者滿意度。采用自制的《患者入院流程滿意度調(diào)查問卷》，每月由調(diào)查員在病區(qū)發(fā)放并回收。②住院服務(wù)中心每個(gè)工作日整點(diǎn)的直觀擁擠度。采用直觀擁擠感覺視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)，其是一種主觀評(píng)分法，主要應(yīng)用視覺模擬原理并輔以帶刻度數(shù)軸形式呈現(xiàn)。在評(píng)分量表上記錄，評(píng)分范圍為0～10分[10]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。患者等待時(shí)間、往返次數(shù)采用秩和檢驗(yàn)；直觀擁擠度、噪音分貝采用配對(duì)符號(hào)秩和檢驗(yàn)?；颊邼M意度采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 改善前后患者等待時(shí)間、往返次數(shù)比較(表3)

表3 改善前后患者等待時(shí)間、往返次數(shù)比較

2.2 改善前后患者往返次數(shù)、直觀擁擠度比較(表4)

表4 改善前后直觀擁擠度、噪音分貝比較

2.3 改善前后患者滿意度比較收集改善前全院胸外科手術(shù)患者滿意度測評(píng)表共1 957份，改善后全院胸外科手術(shù)患者滿意度測評(píng)表共2 631份。滿意度評(píng)分為(90.77±1.75, 96.23±2.91)分,t=-3.939，P=0.003<0.05。

3 討 論

3.1 追蹤法聯(lián)合FMEA有利于改善患者入院體驗(yàn)本研究將追蹤法聯(lián)合FMEA對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)其中的問題，并根據(jù)問題查找原因，提出對(duì)策。在與胸外科新入院的患者及家屬訪談中，21位患者提及等待時(shí)間長；11位患者表示對(duì)進(jìn)入病房前預(yù)約抽血不理解；10位患者表示對(duì)辦理入院手續(xù)后需要進(jìn)行“院前醫(yī)囑”不清楚；2位患者提及抽血過程中，發(fā)生意外，無醫(yī)生在場而焦慮。針對(duì)此問題，采用標(biāo)識(shí)提醒、宣傳片介紹等。讓患者及家屬了解醫(yī)院入院流程改革的目的，使其配合，順利完成“院前醫(yī)囑”的相關(guān)操作，并且讓患者體驗(yàn)到流程的便捷性。在流程改造上，查找各個(gè)環(huán)節(jié)中的失效模式，通過小組成員討論，利用信息化手段來優(yōu)化流程，減少患者不必要的往返、縮短患者等待時(shí)間。

3.2 追蹤法聯(lián)合FMEA有利于保證患者入院安全在住院服務(wù)中心建設(shè)中，管理者往往只重視患者入院流程上的變革，易忽視患者或家屬的醫(yī)療安全。本研究顯示，131名患者中追蹤到2名患者在采集血標(biāo)本時(shí)發(fā)生暈厥。其中1名患者表現(xiàn)為呼之不應(yīng)，血壓下降，一時(shí)無法緩解。在次事件上，通過RPN的計(jì)算顯示，發(fā)生頻率較低，但是不及時(shí)處理，其嚴(yán)重性非常高。因此，在住院服務(wù)中心應(yīng)設(shè)立“急救箱”，為患者的生命搶救贏得時(shí)間。

3.3 追蹤法聯(lián)合FMEA提高患者滿意度本研究結(jié)果顯示，改善后患者滿意度高于改善前。其中，滿意度最低的分別是辦理窗口等候時(shí)間和入院流程指引不清晰。因此在入院流程改善中，應(yīng)充分考慮到患者獲取信息的需求和能力?？山柚鼮橹苯拥亩嗝襟w平臺(tái)為患者入院流程提供指引及注意事項(xiàng)的解釋；增添便民服務(wù)設(shè)施；增加自助設(shè)備的導(dǎo)引，利用信息智能將 “等患者問”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸悄苤鲃?dòng)說”的服務(wù)理念，優(yōu)化服務(wù)細(xì)節(jié)，讓患者感受到便捷和體貼。

4 結(jié) 論

綜上所述，追蹤方法學(xué)聯(lián)合FMEA可提升患者的入院體驗(yàn)?；颊邚淖钕绕骄臅r(shí)18分鐘/人降低至平均耗時(shí)13分鐘/人。今后應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)入院流程的優(yōu)化，為新模式下的入院體驗(yàn)提供更科學(xué)的證據(jù)。