賈魁 李志娟 邢適穎

（河南科技大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科 洛陽471003）

冠狀動脈粥樣硬化癥又稱冠心病，是臨床較為常見會嚴重威脅患者生命健康的疾病。目前臨床主要采用冠脈造影技術(shù)對冠心病進行檢查和診斷，該技術(shù)屬于有創(chuàng)檢查，且對操作人員及醫(yī)療設備要求較高，在諸多基層醫(yī)院中難以開展[1～2]。常規(guī)的心電圖檢查屬于無創(chuàng)、操作簡便且價格低廉的檢測手段，在臨床中診斷冠心病的應用日益得到人們廣泛關(guān)注[3]。心外膜脂肪（EAT）指心臟表面覆蓋的脂肪組織，主要存在于室間溝、房室間溝等部位，且多伴有心外膜冠狀動脈[4]。有研究指出，EAT 除了是儲能場所外，還可釋放大量脂肪因子，參與冠心病的發(fā)病及調(diào)控過程[5]。有學者指出，可通過測量EAT 厚度反映內(nèi)臟脂肪堆積程度，評估患者病情[6]。心肌缺血總負荷是評估心肌缺血程度及患者臨床預后質(zhì)量的主要指標，可作為評估冠心病患者預后質(zhì)量的主要指標之一。本研究分析了動態(tài)心電圖檢測冠心病患者EAT 厚度、心肌缺血總負荷與其疾病嚴重程度的關(guān)系?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2016 年1 月～2018 年2 月間我院收治的100 例冠心病患者依照Gensini 評分結(jié)果分為觀察組（≥4 分）和對照組（＜4 分），每組 50 例。觀察組男 37 例，女 13 例；年齡（55.38±5.83）歲；病程＜3 年有 22 例，≥3 年有 28 例。對照組男 39 例，女 11 例；年齡（54.89±6.32）歲；病程＜3 年有 38例，≥3 年有32 例。同期選取50 例健康體檢者作為本研究健康對照組，其中男35 例，女15 例；年齡（55.93±6.51）歲。三組性別、年齡、病程等一般資料相比較，差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05，具有臨床可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審議并批準。

1.2 入組標準 （1）納入標準：臨床資料完整無缺失；完全阻塞組至少1 支冠狀動脈完全阻塞；無腫瘤疾病史；無結(jié)締組織疾??；診斷符合2014 年美國和歐洲穩(wěn)定性冠心病診治指南的診斷及分類診斷標準[7]：冠脈造影時左主干、前降支、回旋支、右冠脈或其主要分支的血管直徑狹窄（至少1 支冠狀動脈直徑狹窄＞50%）；均為連續(xù)入組，且對本研究知情并簽署知情同意書。（2）排除標準：原發(fā)性心肌病或心力衰竭；心動圖檢查圖像不佳；有心胸外科手術(shù)史；有腫瘤疾病史；入組前3 個月內(nèi)服用過治療性藥物；主動申請退出本研究。

1.3 研究方法 采用美國DMS 動態(tài)心電系統(tǒng)對患者行彩色多普勒超聲檢查及動態(tài)心電圖檢查，采用Carsdioscan 12 型便攜式動態(tài)心電圖機記錄患者心電圖，并采用配套軟件進行圖像分析。采用Sonos 5500 型彩色多普勒超聲診斷儀（PHLIPS）行超聲檢查，測量時超聲探頭連續(xù)記錄6 個心動周期。在對舒張末期圖像進行后處理時，心包及心外膜間低回聲區(qū)即為EAT，心外膜高回聲帶與心包高回聲帶間距離為EAT 厚度。每個患者EAT 厚度取兩個切面測量值均值。采用動態(tài)心電圖記錄患者心電信息，采用計算方式“3 個1”對心肌缺血標準進行診斷，即ST 段壓低持續(xù)時間≥1 min、ST 段壓低≥1.0 mm、兩次間隔時間≥1 min，檢測所有受試者24 h 動態(tài)心電圖，24 h 心肌缺血發(fā)作次數(shù)、心肌缺血總負荷值、心肌缺血總時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 數(shù)理統(tǒng)計軟件包行統(tǒng)計學分析，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用logistic 回歸模型分析EAT 厚度、心肌缺血總負荷與疾病嚴重程度關(guān)系，當P＜0.05 時，差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料單因素分析 經(jīng)χ2檢驗分析結(jié)果顯示，三組研究對象在病理、糖尿病史、高血壓病史、射血分數(shù)、B 型尿鈉肽、三酰甘油、心肌缺血、斑片指數(shù)等因素上有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 三組一般資料單因素分析表

2.2 三組心肌缺血總負荷檢測結(jié)果比較 觀察組心肌缺血時間、缺血次數(shù)及心肌缺血總負荷均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組及觀察組心肌缺血時間、缺血次數(shù)及心肌缺血總負荷均顯著高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 三組心肌缺血總負荷檢測結(jié)果比較（）

表2 三組心肌缺血總負荷檢測結(jié)果比較（）

組別 n 缺血時間（min）缺血次數(shù)（次 /24 h）缺血總負荷[mm/（min·24 h）]觀察組對照組健康對照組50 50 50 t P 28.33±7.18 7.12±2.51-19.718 0.000 3.29±0.74 2.11±0.57-6.451 0.000 61.39±10.84 39.29±8.37-10.830 0.000

2.3 三組EAT 厚度檢測結(jié)果比較 觀察組EAT厚度顯著高于對照組（P＜0.05），參照研究文獻[8]以EAT≥4.61 mm 作為截斷值，觀察組EAT≥4.61 mm患者比例明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），觀察組及對照組EAT 厚度及EAT≥4.61 mm 患者比例均顯著高于健康對照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 三組EAT 厚度檢測結(jié)果比較（）

表3 三組EAT 厚度檢測結(jié)果比較（）

組別 n EAT 厚度（mm） EAT≥4.61 mm[例（%）]觀察組對照組健康對照組50 50 50 5.37±0.41 4.42±0.37 3.21±0.12 39（78.00）7（14.00）0（0.00）

2.4 患者EAT 厚度、 心肌缺血總負荷與其疾病嚴重程度關(guān)系Logistic 回歸分析結(jié)果 患者心肌缺血時間、缺血次數(shù)、缺血總負荷及EAT 厚度（EAT≥4.61 mm）均與其冠心病的嚴重程度密切相關(guān)（P＜0.05），但性別、年齡及病程等因素均為非影響冠心病嚴重程度的獨立性危險因素（P＞0.05）。見表4、表5。

表4 Logistic 回歸分析賦值表

表5 Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者心肌儲存氧及能量物質(zhì)比較有限，但心臟耗氧量增加，足夠氧供應和血液供應是心臟正常活動的重要基礎(chǔ)。冠狀動脈向心臟供應動脈血，為心臟提供充足血液，保證心肌足夠氧供[9]，但當冠狀動脈粥樣硬化病變后，常會導致管腔變窄，減少血液通過量，心肌收縮無力，代謝產(chǎn)物堆積會使患者出現(xiàn)胸悶胸痛等心絞痛癥狀[10]。有研究指出，冠脈負荷增加與心肌缺血總負荷異常密切相關(guān)，而心肌缺血總負荷增加常導致患者出現(xiàn)冠脈事件，臨床可通過動態(tài)心電圖檢查心肌缺血對患者的不良預后進行評估[11]。

有研究指出，當機體出現(xiàn)肥胖時，體內(nèi)大量脂肪堆積在內(nèi)臟周圍，會導致大量生物活性脂肪因子異常合成并分泌，在動脈粥樣硬化和機體炎癥發(fā)生發(fā)展過程中起到十分重要的作用[12]。EAT 是人體內(nèi)臟脂肪中重要的組成部分，位于心肌與心包膜臟層之間，常可通過超聲心動圖、CT、磁共振等觀察和測量[13]。EAT 密度與周圍組織存明顯差異，存在于心肌與心包膜臟層，因而可采用多種無創(chuàng)性影響學方案進行測量和觀察。本研究采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)對受試者EAT 指標進行檢查，結(jié)果顯示觀察組患者缺血時間、缺血次數(shù)、缺血總負荷均顯著高于對照組，且觀察組患者EAT 厚度顯著高于對照組，且EAT≥4.61 mm 患者百分比顯著高于對照組。隨著冠心病患者EAT 體積增加，將進一步加重患者組織缺氧，并導致出現(xiàn)巨噬細胞浸潤異常，此外EAT 功能障礙，臨床中可能表現(xiàn)出多種炎癥介質(zhì)異常增加。Logistic 回歸分析結(jié)果顯示，缺血時間、缺血次數(shù)、缺血總負荷及EAT 厚度均為影響冠狀動脈疾病嚴重程度的危險性因素。通過本研究發(fā)現(xiàn)，隨著冠狀動脈病變程度加重，會顯著增加心肌缺血總負荷，隨著心肌缺血總負荷值不斷增加，冠狀動脈會出現(xiàn)更為廣泛的病變。進一步分析認為，隨著患者冠狀動脈狹窄程度加重，其心肌缺血總負荷值、總時間及次數(shù)均增加，說明心肌缺血總負荷與冠狀動脈狹窄程度密切相關(guān)。此外，EAT 厚度增加與冠心病的發(fā)生及發(fā)展密切相關(guān)，當EAT 增加后，導致出現(xiàn)巨噬細胞浸潤和組織缺氧，出現(xiàn)EAT 功能障礙，加重患者病情。此外，隨著冠心病患者冠狀動脈病變支數(shù)增加，常導致心肌缺血負荷值明顯增加，且隨著心肌缺血負荷值增加，會導致冠狀動脈病變程度顯著增加，為預測冠心病提供了重要評價指標。

綜上所述，EAT 厚度及心肌缺血總負荷與冠心病病情嚴重程度密切相關(guān)。但本研究并未對患者進行長期隨訪，且EAT 厚度及心肌缺血總負荷對患者長期預后質(zhì)量的影響仍有待深入研究。