林昌福 劉家豪 平建峰

（河南省直第三人民醫(yī)院神經(jīng)外科 鄭州450000）

高血壓腦出血是神經(jīng)外科治療的常見疾病。我國的腦出血發(fā)生率高達50.6～80.7/10 萬人，占所有急性腦血管疾病的18.8%～47.6%[1]。較多因素包括劇烈運動與情緒太激動等均可誘發(fā)高血壓腦出血。腦出血的死亡率和致殘率較高，且大多數(shù)生存者存在功能障礙。高血壓腦出血后30 d 內(nèi)的自然死亡率約為45%[2]。因此，必須在盡可能短的時間內(nèi)去除顱內(nèi)血腫，降低顱內(nèi)壓并最大程度地保留神經(jīng)功能，從而為恢復腦功能創(chuàng)造有利條件[3]。目前，腦出血的治療方法有很多，其中常見的外科手術(shù)方法有鉆孔引流、開顱血腫清除術(shù)和腦內(nèi)出血的神經(jīng)內(nèi)鏡治療等，各有優(yōu)缺點，也有適應證，但最佳手術(shù)方式尚未達成共識[4]。本研究選取我院神經(jīng)外科收治的高血壓腦出血患者，采用開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療，取得較為理想的療效，以期為臨床治療高血壓腦出血提供一定的理論支持。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院神經(jīng)外科于2019 年5 月～2020 年5 月收治的54 例高血壓腦出血患者。納入標準：符合高血壓腦出血的臨床診斷，格拉斯哥昏迷計分（GCS）評分 5～12 分，幕上出血量＞30 ml，幕下出血＞10 ml，均經(jīng)患者及家屬知情同意并簽署同意書。排除標準：因外傷或其他原因?qū)е碌哪X出血，合并心、肝、腎功能不全，有精神疾病。將54 例患者按隨機數(shù)字表法分為對照組和聯(lián)合組，每組27 例。對照組男20 例，女7 例；年齡46～80 歲，平均年齡（57.3±2.3）歲；術(shù)前 GCS 評分 5～11 分，平均（8.2±1.5）分；血腫量 58～109 ml，平均血腫量（64.2±6.7）ml。聯(lián)合組男 19 例，女 8 例；年齡 49～78 歲，平均年齡（58.2±1.4）歲；術(shù)前GCS 評分5～12 分，平均（8.3±1.4）分；血腫量 57～106 ml，平均（63.5±5.8）ml。兩組患者性別、年齡、術(shù)前GCS 評分與血腫量等基礎資料比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法 對照組患者接受開顱血腫清除術(shù)治療。取仰臥位，全麻，頭偏向健側(cè)方向。取額顳頂弧形切口，骨瓣大小10 cm×12 cm 左右，切開硬腦膜。在顯微鏡下，通過側(cè)裂到達島葉清除血腫。在實施入路操作時注意保護周圍組織血管，防止損傷側(cè)裂內(nèi)血管。對血腫壁及深部出血點采用電凝止血，滲血部位采用壓迫止血。血腫完全清除后，提高血壓至140/90 mm Hg。如未出血，將腦科引流管放置血腫腔，縫合硬膜，回納骨瓣。聯(lián)合組患者接受開顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合治療。開顱血腫清除同對照組，但硬膜不縫合，置入人工硬腦膜，并且將引流管另孔引出，去除骨瓣。術(shù)畢后，嚴密監(jiān)測兩組患者心電圖、血壓等各項生命指標，控制血壓在140/90 mm Hg 以下。并且留置胃管對消化道是否出血進行嚴格的檢測，為患者提供腸內(nèi)營養(yǎng)支持，抗感染治療等。

1.3 觀察指標 比較兩組患者臨床療效，術(shù)前和術(shù)后1 個月神經(jīng)功能缺損評分和日常生活質(zhì)量評定情況，以及并發(fā)癥發(fā)生情況。神經(jīng)功能缺損評分采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS），分數(shù)越低表示神經(jīng)功能缺損越輕；日常生活質(zhì)量評定應用日常生活自理能力（Barthel）量表，分數(shù)越低提示生活質(zhì)量越差。

1.4 療效判定標準 結(jié)合NIHSS 評分判定。優(yōu)：術(shù)后1 個月，臨床癥狀基本消失，NIHSS 評分下降90%～100%；良：術(shù)后1 個月，臨床癥狀顯著緩解，NIHSS 評分下降 75%～89%；可：術(shù)后 1 個月，臨床癥狀一定程度緩解，NIHSS 評分下降30%～74%；差：術(shù)后1 個月，臨床癥狀基本無變化，NIHSS 評分下降低于30%。

1.5 統(tǒng)計學方法 選擇SPSS21.0 軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，對計數(shù)資料與計量資料組間比較分別采用χ2檢驗與t檢驗，若P＜0.05，表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效對比 術(shù)后1 個月，聯(lián)合組優(yōu)良率為66.67%，高于對照組的37.04%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.747，P＝0.029）。見表 1。

表1 兩組患者臨床療效對比

2.2 兩組患者NIHSS、Barthel 評分對比 術(shù)前，兩組患者NIHSS 評分和Barthel 評分對比無顯著性差異（P＞0.05）；術(shù)后 1 個月，兩組評分均得到改善，且聯(lián)合組改善顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表2。

表 2 兩組患者NIHSS、Barthel 評分對比（分，）

表 2 兩組患者NIHSS、Barthel 評分對比（分，）

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05；與對照組術(shù)后相比，#P＜0.05。

Barthel 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月聯(lián)合組對照組組別 n NIHSS 評分術(shù)前 術(shù)后1 個月27 27 t P 17.2±3.6 17.8±2.3-0.470 0.649 8.7±2.5*#11.2±2.3*-2.825 0.020 35.6±4.1 36.3±3.7-0.487 0.638 58.8±4.3*#51.9±3.1*4.100 0.003

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

3 討論

高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率和高殘疾率的特征。開顱血腫清除術(shù)和去骨瓣減壓術(shù)是高血壓腦出血的常用治療方法，但是選用單純開顱血腫清除術(shù)式還是兩者聯(lián)合術(shù)式臨床尚無統(tǒng)一標準。開顱血腫清除術(shù)可以減輕顱內(nèi)高壓及血腫對周圍神經(jīng)組織的損傷，降低顱內(nèi)壓[5]。然而此術(shù)式難以動態(tài)、全面地觀察顱內(nèi)壓的改變情況，易出現(xiàn)脫水藥物應用過多的情況，進而導致腎功能損傷和電解質(zhì)紊亂的情況發(fā)生[6]。在開顱血腫清除術(shù)基礎上去骨瓣減壓，臨床醫(yī)師可通過骨窗動態(tài)、全面地掌握患者顱內(nèi)壓情況，降低脫水副作用[7]，能夠減少腦水腫對正常組織的壓迫，同時可開放側(cè)支血管，有效改善缺血缺氧[8]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 個月，聯(lián)合組優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療的療效優(yōu)于開顱血腫清除術(shù)。術(shù)前，兩組患者NIHSS 評分和Barthel評分對比無顯著差異（P＞0.05）；術(shù)后1 個月，兩組評分均得到改善，且聯(lián)合組改善情況顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。說明開顱血腫清除術(shù)聯(lián)合去骨瓣減壓術(shù)治療更有助于改善患者神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量。且兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著差異（P＞0.05）。說明聯(lián)合治療不會增加并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，為高血壓腦出血患者采用開顱血腫清除術(shù)與去骨瓣減壓手術(shù)聯(lián)合治療可以取得較為理想的治療效果，改善預后，提高生活質(zhì)量，安全性較高，值得臨床推廣應用。