孟會娟 劉瓊

（1 北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科 北京100096；2 江西衛(wèi)生職業(yè)學院 南昌330052）

銀屑病為免疫相關的慢性、復發(fā)性、炎癥性、系統性皮膚病。本病發(fā)病率高，纏綿難愈，給患者的身心健康帶來嚴重不良影響。斑塊型銀屑病的皮損多為境界清楚的斑塊，基底暗紅，局部浸潤肥厚，表面鱗屑較厚，病程較長，是最常見的類型，約占90%[1]，亦是難治類型。目前中醫(yī)和西醫(yī)的治療各有利弊，但長期系統用藥不良反應增加，故加強外治療法很有必要。本研究對45 例靜止期斑塊型銀屑病患者，在NB-UVB 照射和外涂藥治療基礎上增加火針療法，通過自身對照觀察火針治療靜止期斑塊型銀屑病的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結合醫(yī)院皮膚科門診2018 年3 月～2019 年3 月接診的靜止期斑塊型銀屑病患者47 例為研究對象，男30 例，女17 例，治療期間1 例女性患者因疼痛敏感退出，1例男性患者因不能定期照光退出，最終45 例患者完成研究?；颊吣挲g 23～67 歲，平均（38.6±11.3）歲；病程1～30 年，平均（14.2±9.5）年。病例采用自身對照的研究方法，以患者體表中線為分界，左側軀體皮損為治療組，右側軀體皮損為對照組。治療前兩組靶皮損的面積、嚴重程度和分布區(qū)域比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：符合《臨床皮膚病學》[1]和2018 簡版《中國銀屑病診療指南》[2]中靜止期斑塊型銀屑病診斷標準，并具備以下條件：（1）患者的皮損分布左右比較對稱，皮損面積不超體表面積的50%，近兩周無新皮損出現者；（2） 年齡18～70 周歲者；（3）自愿參與本研究，并能配合完成治療者。排除標準：（1）合并心臟病、糖尿病（血糖未有效控制）及其他嚴重疾病者；（2）凝血功能異常者；（3）近期接受過糖皮質激素、維A 酸類及免疫抑制劑等藥物治療者；（4）患白內障、皮膚癌、光敏感等不適合光照者；（5）不能耐受針刺疼痛者；（6）孕婦或哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 靶皮損的選擇和分組 入組病例先選定靶皮損作為觀察目標。選擇方法：以患者軀干正中線為分界，于左側軀體和右側軀體分別選取嚴重程度和面積接近的皮損作為靶皮損（頸部以上皮損除外），同時做好位置記錄。單側軀體的靶皮損面積不超出體表的3%。左側軀體的靶皮損入治療組，右側軀體的靶皮損入對照組。

1.3.2 治療方法 每位患者均予NB-UVB 光療和藥物外涂，治療組的靶皮損增加火針治療?；疳樏?天治療1 次，若與光療重疊時排在照光之前。NB-UVB（SIGMA SS-09 型光療儀）照射起始劑量為0.5～0.7 MED，每周3 次，每次遞增前次劑量的10%～20%，若有紅斑反應暫?；驕p少劑量。外涂卡泊三醇軟膏和鹵米松軟膏（澳美制藥），每日各1 次。囑患者靶皮損涂藥要均勻，兩組皮損用藥量一致（可以指尖單位計量），并輕柔按摩以促進藥物吸收?；颊咧委?0 d 后評定療效。

1.3.3 火針操作方法 治療組患者采取舒適體位并暴露治療部位，然后對靶皮損碘伏消毒。選用稍細的火針，右手持針，左手拿酒精燈，將火針的針尖燒至由紅變白時，垂直、快速、準確地刺入，進針深度依皮損的厚度調整（深度不超出皮損基底部），針刺點要分布均勻（通常間隔0.5～1.0 cm），結束后再予碘伏消毒，囑患者當日不沾水，每5 天治療1 次。若治療過程中針孔繼發(fā)感染，及時抗感染治療。若有紅斑面積擴大則暫停治療，待皮損穩(wěn)定2 周后繼續(xù)治療。

1.4 觀察指標 于治療前、治療后觀察并記錄靶皮損的面積、紅斑、鱗屑、浸潤情況，參照銀屑病面積與嚴重程度指數（PASI）[3]標準評分。靶皮損面積的分級評分標準：0 分= 無皮疹或僅見色素沉著；1 分=4～50 cm2；2 分 =50～100 cm2；3 分 =100～150 cm2；4分 =150～200 cm2；5 分 =200～250 cm2；6 分 =250～300 cm2。紅斑、鱗屑和浸潤的評分標準均按4 級評分：0分=無；1 分=輕度；2 分=中度；3 分=重度。PASI積分=（紅斑分+鱗屑分+浸潤分）×面積分。

1.5 療效標準 以PASI 積分下降率評價療效。積分下降率＝治療前后PASI 積分差值／治療前PASI積分×100%。痊愈：積分下降率≥90%；顯效：60%≤積分下降率＜90%；好轉：30%≤積分下降率＜59%；無效：積分下降率＜30%。愈顯率=痊愈率+顯效率，總有效率=愈顯率+好轉率。

1.6 統計學分析 應用SPSS20.0 軟件進行統計學處理。計量資料符合正態(tài)分布，用t檢驗；計數資料滿足方差齊性檢驗，用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后PASI 積分比較 治療前，兩組PASI 積分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，治療組PASI 積分低于對照組，治療前后PASI積分差值大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組PASI 積分比較（分，）

表1 兩組PASI 積分比較（分，）

組別 n 治療前 治療后 治療前后PASI 積分差值治療組對照組45 45 tP 20.3±8.7 21.5±9.6 0.62 0.54 6.4±4.8 11.2±5.7 4.32＜0.001 13.3±3.6 8.4±4.5 5.70＜0.001

2.2 兩組臨床療效比較 治療組愈顯率和總有效率均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較

2.3 不良反應發(fā)生情況分析 本研究有2 例患者初期照光后皮膚輕度紅斑，予暫停光療，待紅斑消退后調整光能量繼續(xù)治療；1 例患者在火針治療時因緊張引起頭暈，囑平臥休息后緩解，繼續(xù)完成治療；3例患者針刺火針后長時間沾水，針孔處繼發(fā)感染，涂莫匹羅星軟膏后感染痊愈，繼續(xù)治療。

3 討論

斑塊型銀屑病是尋常型銀屑病中最常見的類型，部分皮損因病程較久或經多種藥物治療無效，皮損浸潤更深，增生更厚，長期頑固不動，治療上非常棘手。目前治療斑塊型銀屑病的西藥主要有維A 酸類、免疫抑制劑、類固醇皮質激素、生物制劑等。系統應用維A 酸和免疫抑制劑可獲得一定臨床效果，但長期應用肝腎毒性等不良反應大，復發(fā)率高。因斑塊皮損較肥厚可影響外用藥的透皮吸收，故外用藥物的療效有限。近年來，多種針對細胞炎癥介質的生物制劑在臨床得到廣泛應用，效果較好，但價格昂貴。因此尋找安全、有效、價廉的治療方案仍是頑固型銀屑病治療的研究方向。

中醫(yī)學認為，銀屑病的病機主要為血熱內蘊、生風化燥、傷陰耗血、絡阻血瘀、肌膚失養(yǎng)，血熱證、血燥證、血瘀證是銀屑病的基本證型[4]。靜止期斑塊型多屬血瘀證，病程日久，熱傷氣血，氣血凝結，或熱瘀互結，導致肌膚失養(yǎng)而發(fā)疹，癥可見皮色暗紅，皮損肥厚干燥，經久不退，中醫(yī)治療當以活血通絡為主。對于血瘀型銀屑病，中醫(yī)有很多行之有效的外治法，如火針、針刺、走罐等?；疳槡v史悠久，又稱“焠針”，《千金要方》正式定名為“火針”?；疳槸煼ㄊ前厌槦t后刺入穴位或皮損，具有直達病位、奏效迅速的特點，也有安全性高，不良反應小，操作簡便的優(yōu)勢?；疳樀墓πШ芏啵粌H可溫經通絡、祛邪散寒、活血化瘀、軟堅散結、去腐生肌[5～6]，而且可以熱引熱、引邪外出，達到祛邪通絡的功效。以上功效正適用于靜止期斑塊型銀屑病的治療。現代醫(yī)學研究認為，火針利用高溫直接作用于病變內部，可快速消除或減輕組織充血、水腫、粘連、攣縮、缺血等病理變化[5]；可促進微循環(huán)，調節(jié)局部的免疫功能，抑制炎癥介質的合成和釋放，促使代謝物和炎癥的吸收[6～7]。黃蜀，張翠俠，胡素葉等[7～9]醫(yī)家報道，火針應用于斑塊型銀屑病的治療，療效顯著。NB-UVB 光療和卡泊三醇軟膏、鹵米松軟膏的外涂均是銀屑病的一線外治方法，臨床上已經得到廣泛應用。在本研究中，火針除了發(fā)揮本身的治療功效，還可在肥厚皮損處形成微小損傷，不僅增加了皮損處的外用藥物的濃度和透皮深度，而且有利于NB-UVB 光的吸收，從而提高了臨床療效，縮短療程。研究結果也顯示，聯合火針的治療組比對照組皮損改善更明顯，總有效率和愈顯率均有顯著提高。

綜上所述，采用火針治療靜止期斑塊型銀屑病療效顯著，不良反應小，與外用藥和光療聯合應用可提高療效、縮短療程。該方法操作簡單，成本低，值得臨床推廣應用。