陳 敏，楊 鋒，馬 娟，盧競前，潘婭萍，張 洲

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是指持續(xù)存在的可以穩(wěn)定、惡化、失代償的心力衰竭狀態(tài)，通常是由于血流動力學負荷過重、心肌病、炎癥以及心肌梗死等原因造成的心肌結構和功能損害導致心室射血或充盈能力低下的臨床綜合征，是多器質性心臟病的末期表現[1]。慢性穩(wěn)定性心力衰竭發(fā)病率、致殘及致死率均較高，主要表現為運動耐量下降、體液潴留、呼吸困難、心律失常等臨床癥狀，嚴重降低了病人的生活質量。針對慢性心力衰竭臨床治療已由改善短期血流動力學如利尿、強心、擴血管等方式轉變?yōu)樾迯托蚤L期治療如內分泌神經抑制。慢性心力衰竭作為一種慢性疾病，長期的臨床藥物治療會帶來一定的副作用，容易引起病人治療反感，降低治療順應性[2-3]。近年來，循證醫(yī)學發(fā)現慢性心力衰竭的康復運動能夠安全有效地提高病人的運動耐量，改善生活質量，降低病人的病死率，減少住院次數，同時合理降低醫(yī)療成本。康復性訓練在慢性心力衰竭治療過程中發(fā)揮著不可替代的作用。然而目前我國很多醫(yī)院不重視康復訓練的效果，甚至不知道如何進行規(guī)范有效的康復訓練，導致病人因未能夠進行科學規(guī)范的運動康復訓練而出現嚴重不良事件，反復發(fā)病住院治療，不但浪費了醫(yī)療成本，還會造成運動猝死等惡性事件的發(fā)生[4]。代謝當量是以安靜坐位消耗的能量為基礎計算各種活動相對能量代謝水平，表示維持靜息代謝所需的耗氧量，是用來評估心肺功能的常用指標。研究發(fā)現，基于代謝當量概念行康復訓練可提高慢性心力衰竭病人的生活質量和心功能水平[5]。本研究旨在探究基于代謝當量的康復訓練對慢性穩(wěn)定性心力衰竭病人心肺功能的影響，為臨床慢性心力衰竭的康復訓練提供科學合理的指導依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年9月—2019年9月我院心內科收治的140例慢性穩(wěn)定性心力衰竭病人作為研究對象，采用隨機數字表法將病人分為觀察組與對照組，每組70例。觀察組，男38 例，女32例；年齡44～74(55.2±3.4)歲；病程 2～10(5.3±0.5)年；體質指數(BMI)23～29(26.2±0.8)kg/m2；心率95～155(122.6±10.6)次/min。對照組，男39例，女31例；年齡43～73(54.8±3.5)歲；病程 1～9(5.2±0.6)年；BMI 22～28(26.1±0.6)kg/m2；心率90～158(123.2±12.1)次/min。兩組年齡、病程、BMI、心率等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：①具有運動耐量下降、體液潴留、呼吸困難、心律失常等臨床癥狀，符合《慢性心力衰竭診斷治療指南》的診斷標準[6]，同時被診斷為慢性穩(wěn)定性心力衰竭；②心臟超聲提示心臟擴大、左室射血分數<45%；③美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級Ⅱ級或Ⅲ級；④對本研究知情同意，配合研究所有訓練檢查，并簽署知情同意書[7]。排除標準：①血流動力學不穩(wěn)定的急性心力衰竭、致命性心律失常、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛以及其他嚴重心臟瓣膜疾??；②伴有嚴重性高血壓[>180/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]；③伴有嚴重急性全身性疾病，包括惡性腫瘤等；④存在精神病(史)、具有認知功能障礙或語言表達障礙。

1.2 方法 兩組病人入院后均接受常規(guī)治療，給予抗心力衰竭常規(guī)藥物[利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制藥(ARNI)、地高辛等]，囑病人保持充足的睡眠，避免勞累過度，并對病人進行慢性心力衰竭相關知識健康教育。

1.2.1 觀察組 采用基于代謝當量的康復訓練法，首先選用Bruce分級遞增平板運動試驗(改良版)測量病人最大安全活動量，根據代謝當量值選擇《體力活動能量消耗編碼表》[8]中適宜的運動方式。運動開始前先進行10 min的熱身運動，充分地拉伸肌肉，避免運動損傷，運動時間為30 min，運動結束后進行10 min放松運動進行運動收尾，運動過程中應結合Borg疲勞度標準[9]進行評分，使評分在12～14分，總運動時間控制在1 h/d，每周5 d，每2周使用Bruce分級遞增平板運動試驗(改良版)再次測量病人代謝當量值，調整運動強度的同時給予個體化運動指導，運動周期為3個月。訓練過程中如病人發(fā)生不適，應當立即停止訓練。出院后3個月、6個月、12個月定期進行隨訪。

1.2.2 對照組 進行常規(guī)康復運動，由醫(yī)護人員監(jiān)督進行。①第1周：進行平地步行訓練，每天早晚各行走1次，150 m；配合醫(yī)療體操包括肩頸四肢繞環(huán)運動(每組3 min，2組/次)；有氧運動以有氧訓練儀為主，配合下肢騎行運動。②第2周：根據病人的身體狀況在第1周的運動基礎上適量添加平地步行距離(100～500 m)、醫(yī)療體操(2～3組)、有氧運動(5～10 min)，運動周期3個月。訓練過程中如病人發(fā)生不適，應當立即停止訓練。出院后3個月、6個月、12個月定期進行隨訪。

1.3 觀察指標

1.3.1 心率、BMI 采用聽診器測量病人的心率。BMI是評估身體脂肪比例的指標，BMI=體重(kg)/身高(m2)。

1.3.2 生活質量 采用明尼蘇達心力衰竭生活質量量表[10]對出院前后以及隨訪時病人的生活質量進行評定，該量表共21個項目，包括社會限制、癥狀、情緒、體力限制等，每個項目0～5分，總分0～105分，生活質量與分數成反比。

1.3.3 6 min步行試驗距離(6MWT) 6MWT主要用于評估心肺疾病中、重度病人的心功能狀況，是病人生存率和臨床試驗的觀測指標之一，評價治療效果。評估標準如下：步行距離>450 m為4級，步行距離375～450 m為3級，步行距離300 ～<375 m為2級，步行距離<300 m為1級，心功能與級別數成正比，其中3級以上病人心功能接近正常[11]。

1.3.4 心功能分級 采用超聲心動圖結合心功能分級[12]評估病人心功能。NYHA心功能分級按照心力衰竭癥狀將心功能受損狀況分為4級，1級表示一般體力活動不受限，不引起勞累心悸；2級表示休息無癥狀，但一般體力活動輕度受限；3級表示休息無癥狀但小體力活動即受限；4級表示休息時有不適癥狀，活動時不適增加。

1.3.5 心肺功能指標 使用心肺功能測試儀(北京若水合科技有限公司)測量和計算病人峰值心率、峰值耗氧量(VO2peak)、二氧化碳通氣當量斜率(VE/VCO2slope)、代謝當量(%)。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。定性資料以百分數(%)表示，采用χ2檢驗；定量資料以均數±標準差(x±s)表示，采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布數據采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組心率、BMI比較 干預前，兩組心率、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組心率、BMI均下降(P<0.05)，且觀察組降低程度較對照組明顯(P<0.05)。詳見表1。

表1 干預前后兩組BMI、心率比較 (x±s)

2.2 兩組生活質量比較 干預前，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后3個月、6個月、12個月，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評分均降低(P<0.05)，且觀察組評分均低于對照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 干預前后兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評分比較(x±s) 單位：分

2.3 兩組6MWT比較 干預前、干預后3個月，兩組6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后6個月、12個月兩組6MWT均較干預前增加，且觀察組增加程度較對照組明顯(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組6MWT比較(x±s) 單位：m

2.4 兩組心功能分級比較 干預前，兩組NYHA心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組心功能分級均較干預前改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組心功能分級比較(x±s) 單位：級

2.5 兩組心肺功能指標比較 干預前，兩組心肺功能各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組峰值心率、代謝當量、VO2peak均較干預前提高，VE/VCO2slope較干預前下降，且觀察組峰值心率、代謝當量、VO2peak、VE/VCO2slope均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組心肺功能指標比較 (x±s)

3 討 論

心力衰竭是心臟因各種原因導致泵血功能受損，排血量降低，無法滿足機體代謝需要的一種綜合征。病人主要表現為液體潴留、活動受限、呼吸困難及組織循環(huán)器官淤血[13]。2003年流行病學的調查結果顯示，我國成人心力衰竭患病率為0.9%，而2019年我國心力衰竭藍皮書顯示我國心力衰竭病人高達875萬例，心力衰竭患病率具有年齡相關性，超過70歲的病人心力衰竭發(fā)病率高達10%以上，此外，心力衰竭病人5年內病死率達50%，重度心力衰竭病人1年內死亡率達50%[14]。根據心力衰竭發(fā)病情況分為慢性心力衰竭和急性心力衰竭，慢性心力衰竭發(fā)病緩慢，常伴有心臟肥厚、擴大。慢性心力衰竭以左心衰竭常見，但常引起繼發(fā)右心衰竭，繼而引發(fā)全心衰竭。慢性左心衰竭常發(fā)生呼吸困難、咳嗽、咯血、咳痰、運動量減低、心慌、頭暈、乏力、少尿以及腎損害；慢性右心衰竭常見胸腹水，雙足、雙腿甚至全身水腫，呼吸困難，消化道癥狀以及頸部靜脈充血怒張；慢性全心衰竭主要表現為少尿、頭暈、四肢發(fā)冷[15]。臨床上慢性心力衰竭以提高生活質量、緩解癥狀、降低致死率和住院率、延緩病情進展為治療目標，盡管對于重癥病人以靜息修養(yǎng)為推薦生活方式，但病情穩(wěn)定期適當的康復運動有助于病情好轉。適當運動能夠促進骨骼肌血管收縮能力、促進局部代謝、提高運動耐量和生活質量。目前我國慢性心力衰竭病人運動康復發(fā)展緩慢，眾多醫(yī)院不能夠正確指導病人進行合理的運動，造成病人病情反復甚至猝死等惡性事件，不但加重了醫(yī)療負擔，也使得醫(yī)患關系更加緊張。安全性成為限制康復運動的主要原因[16]。

基于代謝當量的康復訓練客觀、定量地規(guī)定各種活動強度和活動量，能夠避免運動量過大造成的不良事件的發(fā)生，同時克服運動不足，能夠一定程度上解決安全性問題，促進慢性心力衰竭病人病情好轉。

本研究結果顯示，干預前，兩組心率、BMI比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，兩組心率、BMI均下降(P<0.05)，且觀察組降低程度較對照組明顯(P<0.05)。提示基于代謝當量的康復訓練有助于病人減少體脂，心率恢復正常，可能是因為基于代謝當量的康復訓練能夠最大限度地選擇運動量，可在鍛煉時強化心肌、燃燒脂肪，使病人身體狀況趨于健康。

峰值心率指病人最大運動量時的心肺通氣量，能夠作為最大工作運動量測定的參考依據。代謝當量表示相對能量的代謝水平，代謝當量值升高表明病人可接受的運動強度提高。VO2peak是與心功能循環(huán)狀態(tài)密切相關、評估心力衰竭病人預后的重要指標；VE/VCO2slope能夠有效預測心力衰竭病人不良事件的發(fā)生，反映通氣效率，預測慢性心力衰竭的預后，正常值為20～30，當>34時能夠作為心力衰竭的高危因子[17-18]。干預前，兩組心肺功能各指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后，觀察組峰值心率、代謝當量、VO2peak、VE/VCO2slope均明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示基于代謝當量的康復訓練能夠提高病人的心肺功能?；诖x當量的康復訓練將運動量化，讓病人根據代謝當量值在《體力活動能量消耗編碼表》中安全范圍內選擇喜愛的體力活動，提高病人鍛煉的能動性，使病人主動完成鍛煉計劃，提高運動強度的耐受程度，改善病人的心肺功能。有研究表明，心臟康復運動能夠明顯改善病人峰值心率、VO2peak、運動負荷[7，19]。

干預前、干預后3個月，兩組6MWT比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后6個月、12個月兩組6MWT較干預前增加，且觀察組增加程度較對照組明顯(P<0.05)。干預前，兩組NYHA心功能分級比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后兩組心功能分級均較干預前改善，且觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。提示基于代謝當量的康復訓練能夠改善病人心肺功能和心力衰竭癥狀。干預前，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后3個月、6個月、12個月，兩組明尼蘇達心力衰竭生活質量量表評分均降低(P<0.05)，且觀察組評分均低于對照組(P<0.05)。提示基于代謝當量的康復訓練有助于提高病人的生活質量。此外，基于代謝當量的康復鍛煉有助于病人主動參加社會體育活動，參與社會生活，發(fā)揮主觀能動性，改善生活質量。

綜上所述，基于代謝當量的康復訓練能使病人主動完成最大限度的鍛煉計劃，有助于提高病人的心肺功能和生活質量。但本研究樣本量較少且樣本來源具有一定的區(qū)域性，因此，可能會對研究結果產生一定的影響，后續(xù)研究應當擴大樣本量進行深入研究。