溫?zé)ㄋ?，孫宏亮，梁朝陽

（1.中日友好醫(yī)院 胸外科，北京 100029；2.中日友好醫(yī)院 放射診斷科，北京 100029）

肺癌目前仍然是我國發(fā)病率和死亡率最高的惡性腫瘤。但早期肺癌如得到及時(shí)治療，效果良好。隨著低劑量CT 在肺癌篩查中的廣泛應(yīng)用，臨床治療正面對越來越多的小結(jié)節(jié)。由于小結(jié)節(jié)往往直徑較小、實(shí)性成分不足，術(shù)中僅憑手指觸感難以準(zhǔn)確定位，尤其是對于純磨玻璃結(jié)節(jié)。對于持續(xù)存在的磨玻璃結(jié)節(jié)，即使結(jié)節(jié)較小仍存在較高的惡性率[1]。不準(zhǔn)確的定位可能導(dǎo)致切除范圍過大、切除邊緣不足甚至漏切的問題，對此胸外科一直在尋找一種相對理想的定位方式[2]。我科嘗試采用一次性肺結(jié)節(jié)定位針（軟線爪鉤）在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行肺小結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)定位，初步總結(jié)該方法的安全性、有效性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2020年7月1日～9月2日，我中心共有60例擬行胸腔鏡手術(shù)的肺部微小結(jié)節(jié)和磨玻璃結(jié)節(jié)患者進(jìn)行軟線爪鉤定位，其中男21 例、女39 例；年齡17～76 歲，平均52.9 歲?；颊吲R床情況見表1。所有患者均行高分辨CT，入組標(biāo)準(zhǔn)為高分辨CT 下表現(xiàn)為：（1）實(shí)性結(jié)節(jié)，直徑≤1cm，距離臟層胸膜≥0.5cm；（2）純磨玻璃結(jié)節(jié)；（3）部分實(shí)性結(jié)節(jié)，實(shí)性成分≤1cm，結(jié)節(jié)邊緣距離臟層胸膜≥0.5cm；（4）胸膜無受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并氣胸、胸腔積液者。所有患者定位操作前均被詳細(xì)告知并簽署知情同意書。

1．2 操作方法

術(shù)前3d 內(nèi)于我院放射診斷科行CT 引導(dǎo)下穿刺定位術(shù)，定位爪鉤為寧波勝杰康生物科技有限公司生產(chǎn)的一次性肺結(jié)節(jié)定位針（穿刺針20G，定位鉤最大徑4mm，四爪錨定，金屬爪鉤后連接軟線）。

操作步驟：（1） 根據(jù)影像學(xué)資料及手術(shù)方案，設(shè)計(jì)體位及進(jìn)針入路；（2） 擺好體位后重新掃描CT，確定進(jìn)針入路及進(jìn)針深度：入路不穿過病灶，針尖位于結(jié)節(jié)旁0.5～1cm 處；（3）常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，穿刺進(jìn)針至預(yù)期深度；（4）再次掃描CT 明確進(jìn)針位置及深度滿意后，經(jīng)穿刺針釋放爪鉤；如位置不滿意，根據(jù)CT 掃描結(jié)果調(diào)整滿意后再釋放爪鉤；（5）定位完成后再次掃描CT 評估患者氣胸及肺內(nèi)出血情況，掃描可見定位針位于肺內(nèi)視為定位成功。（6）定位時(shí)間將擺好體位后重新掃描CT 時(shí)間設(shè)為起始時(shí)間，定位完成后再次掃描CT 定為結(jié)束時(shí)間；（7）手術(shù)采用單操作孔或雙操作孔方法，循軟線位置定位結(jié)節(jié)，并觸摸爪鉤位置以指導(dǎo)切除深度。（8）使用楔形切除或肺段切除結(jié)節(jié)后送病理，根據(jù)病理結(jié)果決定進(jìn)一步術(shù)式。穿刺裝置見圖1（封二），穿刺步驟見圖2（封二），術(shù)中圖見圖3（封二）。

圖1 穿刺裝置：穿刺針及定位鉤

圖2 穿刺步驟。2A：定位前掃描明確結(jié)節(jié)位置；2B：置入穿刺針；2C：置入錨鉤。圖3 穿刺術(shù)中所見。3A：定位于結(jié)節(jié)深方；3B：術(shù)中可見明確定位線；3C：切開標(biāo)本可見錨鉤位于結(jié)節(jié)深方。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用STATA 進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析。

2 結(jié)果

共60 例患者（63 個(gè)結(jié)節(jié)）接受術(shù)前定位。病灶部位包括：左肺上葉19 例、左肺下葉11 例、右肺上葉14 例、右肺中葉5 例、右肺下葉14 例。病變直徑4～18mm，平均9.3±3.7mm。結(jié)節(jié)與胸膜距離中位數(shù)為8mm（3，15）。實(shí)性結(jié)節(jié)3 例，部分實(shí)性結(jié)節(jié)8 例，純磨玻璃結(jié)節(jié)52 例。

表1 本組患者臨床資料 （n=60）

表2 患者定位情況 （n=60）

表3 本組肺部結(jié)節(jié)（63 個(gè)）手術(shù)方式及術(shù)后病理情況

穿刺定位操作時(shí)間平均為9.6min （5～17min，SD 2.9min）。穿刺輕微并發(fā)癥發(fā)生率為36.5%，其中無癥狀氣胸21 例，肺內(nèi)血腫2 例，胸痛2 例，均無需特殊處理。無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生（見表2）。

術(shù)中62 例病灶可見肺表面明顯定位線，可由指尖觸及爪鉤位置，1 例出現(xiàn)爪鉤脫落。輔助定位成功率98.4%（62/63），切除率100%。定位失敗病例仍可見肺表面穿刺點(diǎn)，根據(jù)穿刺點(diǎn)向周圍擴(kuò)大切除，成功切除結(jié)節(jié)。切除結(jié)節(jié)所用術(shù)式包括肺段切除7 例，楔形切除56 例。術(shù)中病理考慮原位腺癌20 例，微浸潤腺癌17 例，浸潤性腺癌13，良性病變13 例。根據(jù)術(shù)中冰凍有38 例小結(jié)節(jié)僅行楔形切除，13 例行肺段切除，12 例行肺葉切除。切除標(biāo)準(zhǔn)為： 原位腺癌且切緣＞2cm 則僅楔形切除；微浸潤腺癌根據(jù)切緣位置決定楔形切除或肺段切除；肺功能允許情況下對浸潤腺癌行肺葉切除術(shù)，1 例因肺功能較差行肺段切除術(shù)（見表3）。

3 討論

3.1 已有定位方法分析

低劑量胸部CT 的廣泛應(yīng)用使得胸外科臨床治療中的小結(jié)節(jié)比例越來越高，而如何精確地定位小結(jié)節(jié)始終是胸外科醫(yī)生所面臨的問題。在以往的探索中已經(jīng)有多種方法被應(yīng)用于小結(jié)節(jié)定位，包括亞甲藍(lán)注射、鋼絲爪鉤定位、彈簧圈定位等等[3～6]。然而這些方法仍然存在一些明確的缺點(diǎn)。亞甲藍(lán)注射定位僅適用于表淺結(jié)節(jié)定位，注射劑量和時(shí)間的變化可能引起大面積染色導(dǎo)致定位失敗。鋼絲爪鉤定位基本可以保證準(zhǔn)確，但由于鋼絲定位后留存于胸壁內(nèi)，患者必須在定位后立即手術(shù)，一定程度局限了該技術(shù)的應(yīng)用。彈簧圈定位準(zhǔn)確、創(chuàng)傷較小并可以在體內(nèi)留存一段時(shí)間，整體優(yōu)于亞甲藍(lán)注射和鋼絲爪鉤[7～9]，但由于彈簧圈本身設(shè)計(jì)并不含有肺部手術(shù)定位功能，缺乏防脫落機(jī)制，定位后仍可能出現(xiàn)脫落導(dǎo)致定位失敗[10]。磁導(dǎo)航為今年來新出現(xiàn)的定位方法，但由于門檻較高、操作不便未能廣泛應(yīng)用[11]。

3.2 軟線爪鉤與鋼絲爪鉤對比

我們選用的軟線爪鉤是針對胸腔鏡小結(jié)節(jié)定位的專門產(chǎn)品，前端為金屬倒鉤，鉤后連接定位線便于術(shù)中識別。該技術(shù)操作簡便，步驟與鋼絲爪鉤類似，比“拖尾法”彈簧圈定位簡便。由于爪鉤后連接的定位線為軟線，不會(huì)對人體造成二次傷害，定位后患者不必制動(dòng)，可選擇定位后1～3d 從容安排手術(shù)。相比于彈簧圈定位，由于爪鉤可牢固定位于穿刺點(diǎn)，無需擔(dān)心脫落導(dǎo)致定位失敗。對于深層結(jié)節(jié)，即使根據(jù)肺表面定位標(biāo)志仍難以精確定位結(jié)節(jié)位置，切除可能需要損失更多肺組織。在我們的爪鉤應(yīng)用過程中，我們發(fā)現(xiàn)在胸腔鏡手術(shù)中可以使用手指明顯觸及爪鉤，進(jìn)而明確結(jié)節(jié)位置，因此可能在深層結(jié)節(jié)定位準(zhǔn)確性上軟線爪鉤同樣優(yōu)于彈簧圈。

軟線爪鉤定位依靠CT 引導(dǎo)下穿刺技術(shù)完成，既往已知相似技術(shù)的鋼絲爪鉤定位可能導(dǎo)致張力性氣胸、血腫等并發(fā)癥[12，13]。在本組患者中，氣胸及肺內(nèi)血腫發(fā)生率分別為33.3%和3.1%。在操作過程中，氣胸往往發(fā)生于定位針穿刺過程中而不是鉤爪釋放時(shí)，說明氣胸主要由于穿刺針對肺組織的穿刺損傷。肺內(nèi)血腫范圍往往沿針道分布，沒有出現(xiàn)爪鉤周圍出血范圍更大的情況，同樣提示肺內(nèi)血腫主要由穿刺針對肺組織的穿刺損傷造成。本組中并發(fā)癥程度輕微，氣胸及肺內(nèi)血腫均無需特殊處理，但氣胸發(fā)生率明顯偏高，大部分量極少，考慮與產(chǎn)品設(shè)計(jì)氣密性有關(guān)，可能為穿刺過程中由外界帶入，雖均無需處理但仍需要進(jìn)一步改進(jìn)。本組患者中有6 例為周五定位下周一手術(shù)，帶鉤時(shí)間3d，仍然耐受良好，提示新設(shè)計(jì)的軟線爪鉤可靈活安排定位及手術(shù)時(shí)間。

3.3 軟線爪鉤與彈簧圈定位對比

目前“拖尾法”彈簧圈定位與軟線爪鉤定位的術(shù)中所見最為類似，可以看到肺表面的定位彈簧圈尾端或定位線?！巴衔卜ā睆椈扇Χㄎ恍枰吾尫艔椈扇Γ瑫r(shí)需要注意一次釋放彈簧圈量以及二次釋放的時(shí)機(jī)，增加了CT 掃描次數(shù)的同時(shí)讓步驟更加繁瑣，在積累一定經(jīng)驗(yàn)之前存在定位失敗的可能。相比之下，軟線爪鉤定位一次釋放完畢，無需多次CT 掃描即可實(shí)現(xiàn)肺表面定位標(biāo)志的錨定，在臨床上更易開展。爪鉤的倒刺設(shè)計(jì)也讓定位器更不容易脫落。

目前國外有使用半軟材質(zhì)線的爪鉤進(jìn)行定位的研究[14]，研究結(jié)果為半軟爪鉤定位優(yōu)于傳統(tǒng)爪鉤及彈簧圈定位。該研究中的爪鉤設(shè)計(jì)為單倒鉤搭配半軟材質(zhì)線，而我們的定位爪鉤與之相比使用了四爪的倒鉤并搭配軟線，理論上應(yīng)當(dāng)有更優(yōu)異的表現(xiàn)。這也是我們下一步研究的方向，將首先對比彈簧圈與軟線爪鉤的安全性與有效性。

3.4 軟線爪鉤應(yīng)用中如何避免定位失敗

我們在使用軟線爪鉤定位時(shí)往往將爪鉤釋放點(diǎn)選在結(jié)節(jié)旁0.5～1.0cm 處，這樣術(shù)中觸及爪鉤位置即基本確定結(jié)節(jié)位置，可以更精確地明確切除范圍。在選擇穿刺路徑時(shí)盡量選擇最短路徑，如最短路徑被遮擋，則在考慮閉合器切除路徑的基礎(chǔ)上進(jìn)行設(shè)計(jì)。對于結(jié)節(jié)部位較深，周圍有明顯血管時(shí)，為了避免肺內(nèi)血腫可選擇結(jié)節(jié)淺方0.5cm左右釋放爪鉤，同樣可以精確定位結(jié)節(jié)。對于比較表淺的磨玻璃結(jié)節(jié)，脫落是一個(gè)比較常見的并發(fā)癥[15]，我們僅有的1 例定位失敗即由于定位過淺導(dǎo)致錨鉤位于胸膜腔內(nèi)。在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)后我們選擇將爪鉤釋放在結(jié)節(jié)更深方，距離胸膜1.0～1.5cm處，可以很好地避免結(jié)節(jié)脫落[16]。在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中遇到2 例結(jié)節(jié)位于上葉后段，穿刺針需穿過背段釋放爪鉤，雖然造成了少量背段出血，但仍然成功定位并保留了背段，也為如何選擇路徑提供了一種思路。

綜上，采用軟線爪鉤定位用于術(shù)前肺小結(jié)節(jié)及磨玻璃結(jié)節(jié)定位安全、有效、便捷。該技術(shù)門檻低、效果好，適合廣泛推廣。