張小萍，朱玉輝，秦 喜

(南通市第二人民醫(yī)院 江蘇南通 226002)

目前，終末期腎臟疾病患者逐年增多，血液濾過是腎衰竭患者疾病晚期用于維持生活質(zhì)量的主要手段，有助于患者維持體內(nèi)水電解質(zhì)平衡、排出體內(nèi)代謝廢物，同時(shí)也帶來一些負(fù)面效應(yīng)，如肌肉痙攣是血液濾過期間常見的并發(fā)癥之一[1-2]。在痙攣發(fā)作時(shí)，表現(xiàn)為肌肉劇烈疼痛，患者難以忍受，因此，提前結(jié)束血液濾過會(huì)造成血液濾過不充分，無法達(dá)到治療的目的，同時(shí)容易引起一系列并發(fā)癥[3]。如何對(duì)血液濾過患者進(jìn)行肌肉疼痛護(hù)理是提高血液濾過效果的關(guān)鍵[4]。2018年1月1日～2020 年1月1日，我們對(duì)40例慢性腎衰竭患者實(shí)施疾病專項(xiàng)管理干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期進(jìn)行血液濾過的80例慢性腎衰竭患者作為研究對(duì)象。所有患者均在透析時(shí)發(fā)生肌肉疼痛，在3個(gè)月透析過程中發(fā)生肌肉痙攣10次42例，11～15 次34例，≥16次4例；發(fā)生肌肉痙攣平均次數(shù)(12.40±3.65) 次。將所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各40例，對(duì)照組男23例、女17例，年齡56～76(60.45±3.58)歲；觀察組男24例、女16例，年齡55～74(61.85±3.32)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)護(hù)理干預(yù)，主要內(nèi)容為：①環(huán)境護(hù)理。保持室內(nèi)環(huán)境安靜通風(fēng)，營(yíng)造良好的治療環(huán)境。②飲食指導(dǎo)。鼓勵(lì)患者多食魚肉、瘦肉等富含優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素的食物。③心理護(hù)理。在治療過程中使用語言鼓勵(lì)和安撫患者，取得其配合。④生活指導(dǎo)。囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，戒煙戒酒、作息規(guī)律，保持良好的睡眠習(xí)慣。

1.2.2 觀察組 采取疾病專項(xiàng)管理干預(yù)，由護(hù)士長(zhǎng)、高年資護(hù)士和責(zé)任護(hù)士組成疾病專項(xiàng)管理干預(yù)小組，在入院后小組成員詳細(xì)詢問患者生活習(xí)慣、疾病發(fā)病過程、治療過程、飲食習(xí)慣等，隨后與床位醫(yī)生互相討論，制訂符合患者個(gè)人特征的專項(xiàng)護(hù)理計(jì)劃。①疾病專項(xiàng)體位護(hù)理：在血液透析期間，護(hù)理人員協(xié)助老年患者取仰臥位，枕頭墊高、放松上肢、雙腿屈曲；隨著時(shí)間推移，幫助患者呈側(cè)臥位，下腿伸直、上腿彎曲，如仍有不適，指導(dǎo)患者恢復(fù)仰臥位，雙腿伸直，在濾過結(jié)束后平躺10 min，緩慢起身坐于床沿，無頭昏不適癥狀，可在床邊稍微活動(dòng)。②疾病專項(xiàng)飲食護(hù)理：除按照對(duì)照組飲食原則外，禁止患者服用腌制類食品，護(hù)理人員通過計(jì)算嚴(yán)格控制患者攝水量，根據(jù)醫(yī)囑每天及時(shí)補(bǔ)充維生素D和鈣劑，防止發(fā)生肌肉痙攣，同時(shí)，向患者發(fā)放促進(jìn)消化吸收的藥品。③疾病專項(xiàng)肌肉痙攣?zhàn)o(hù)理：密切觀察患者病情變化，尤其對(duì)有肌肉痙攣發(fā)病史者加強(qiáng)護(hù)理，判斷在血液濾過中有無任何不適，告知患者在血液透析期間如有不適，立即報(bào)告醫(yī)護(hù)人員，避免發(fā)生意外。對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)肌肉痙攣者，應(yīng)立即對(duì)痙攣部位進(jìn)行按摩和保暖，如小腿發(fā)生痙攣，指導(dǎo)患者伸直小腿，護(hù)理人員從上至下、由輕至重地對(duì)患者小腿肌肉進(jìn)行按摩放松，直至無明顯疼痛感。根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行輸液、吸氧、補(bǔ)鈣、調(diào)整透析方案等，為預(yù)防發(fā)生肌肉痙攣，在治療前全面評(píng)估患者情況，如無明顯的水鈉潴留，但以往發(fā)生過肌肉痙攣，醫(yī)生應(yīng)及時(shí)調(diào)整患者干體重，指導(dǎo)患者正確測(cè)量體重的方式，盡量在同樣穿著狀態(tài)下進(jìn)行測(cè)量。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組干預(yù)前后血肌酐、尿素氮和肌肉疼痛情況，采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)[5]評(píng)分表，將1把10 cm刻度的直尺交給患者自行標(biāo)注，分值為0～10分，0分為無痛；1～3分為能忍受的輕微疼痛；4～6分為影響睡眠，但疼痛能忍受；7～10分為劇烈疼痛，并影響食欲及睡眠。其中分值越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。②負(fù)性情緒：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[6]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[7]評(píng)估患者心理狀況，其中分?jǐn)?shù)與焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。③生活質(zhì)量：采用生活質(zhì)量核心問卷[8]對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要依據(jù)軀體功能、角色功能、認(rèn)知功能、社會(huì)功能4個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，每個(gè)項(xiàng)目總分100分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血肌酐、尿素氮及VAS評(píng)分比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血肌酐、尿素氮及VAS評(píng)分比較

2.2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

在血液濾過過程中肌肉痙攣發(fā)生在許多部位，其中小腿肌肉是最常見的發(fā)病部位，最典型肌肉為腓腸肌，少部分為其他肌群[9]。有研究指出，在血壓濾過過程中，肌肉痙攣發(fā)病原因主要有以下幾點(diǎn)：①由于短時(shí)間內(nèi)大量脫水，導(dǎo)致循環(huán)血量減少，機(jī)體為維持血壓平衡促使四肢血管發(fā)生代償性收縮，造成肌肉組織缺血缺氧而發(fā)生痙攣[10]。②在血液濾過過程中，鈉離子濃度較低引起血漿滲透壓降低，提高神經(jīng)肌肉應(yīng)激性，同時(shí)體內(nèi)鈣離子不足也會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)肌肉應(yīng)激，從而引起肌肉痙攣[11]。③老年患者機(jī)體功能減退，在血液濾過過程中代謝差，無法有效維持平衡。患者表現(xiàn)為肌肉突然強(qiáng)烈收縮，疼痛感強(qiáng)烈，無法忍受，肌肉痙攣嚴(yán)重影響了患者血液濾過的效果和依從性。

在血液濾過過程中，由于干體重不準(zhǔn)導(dǎo)致患者難以準(zhǔn)確評(píng)估，部分患者由于每次稱重時(shí)穿著衣物狀態(tài)不同或故意虛報(bào)體重，針對(duì)上述肌肉痙攣發(fā)病原因，在本研究過程中，護(hù)理人員加強(qiáng)對(duì)慢性腎衰竭患者疾病專項(xiàng)護(hù)理，加強(qiáng)飲食及健康指導(dǎo)，增強(qiáng)患者對(duì)疾病恢復(fù)信心；在血液濾過過程中，嚴(yán)密觀察患者病情、監(jiān)測(cè)血壓，出現(xiàn)不良反應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑為患者調(diào)整透析方案，避免低鈉血癥和低鈣血癥；在出現(xiàn)肌肉痙攣時(shí)立即按摩和放松，減輕了患者疼痛感，提高治療依從性；指導(dǎo)患者正確測(cè)重方式，準(zhǔn)確評(píng)估干體重。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組血肌酐、尿素氮、肌肉疼痛評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；觀察組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。說明以上措施有效，患者血肌酐、尿素氮和肌肉疼痛均有所改善。

在血液濾過過程中，患者長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，造成了背部疼痛等不適，引起患者產(chǎn)生煩躁感[12]。慢性腎衰竭疾病專項(xiàng)護(hù)理，尤其是肌肉痙攣的專項(xiàng)管理使患者在整個(gè)診療過程中感到舒適，已消毒的安靜環(huán)境使患者在心理上得到滿足，減輕在治療過程中帶來的不適感，使患者主動(dòng)參與到血液濾過過程中，指導(dǎo)患者在治療過程中變換體位，在減輕不適感同時(shí)，促進(jìn)血液循環(huán)和胃腸蠕動(dòng)，有利于防止疼痛及胃腸脹氣等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步提高治療效果。

根據(jù)既往報(bào)道研究指出，心理護(hù)理可以緩解患者在治療過程中的不良情緒[13]。由于大部分腎衰竭患者為老年人，在受教育程度、經(jīng)濟(jì)水平等因素的限制下，會(huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、憂郁等不良的心理狀態(tài)，影響透析效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SAS、SDS評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.01)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，說明在治療過程中，護(hù)理人員密切觀察患者精神狀態(tài)，根據(jù)患者需求隨時(shí)調(diào)整方案，同時(shí)在整個(gè)過程中給予患者心理鼓勵(lì)，家屬的陪伴提高了患者對(duì)疾病治療的信心。

綜上所述，疾病專項(xiàng)管理干預(yù)正確評(píng)估慢性腎衰竭患者的體重，及時(shí)調(diào)整透析方案，有效減輕患者疼痛感，改善患者腎功能及負(fù)性情緒，從而提升患者生活質(zhì)量。