李 靜，劉 云，吳 丹

(徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 江蘇徐州221000)

留置針是輸注藥物、提供營(yíng)養(yǎng)的重要途徑，不僅給急救帶來(lái)方便，同時(shí)也更加快捷、有效[1]。另外靜脈留置針不僅可減少穿刺次數(shù)、減輕痛苦、增加舒適，同時(shí)也可減輕護(hù)理人員工作量、提高工作效率[2]。留置針易出現(xiàn)堵管、穿刺點(diǎn)感染等并發(fā)癥，影響患兒舒適，造成非計(jì)劃拔管，引起家長(zhǎng)不滿，形成醫(yī)療糾紛[3]。失效與效應(yīng)分析模式是近年來(lái)比較新穎的一種護(hù)理方法[4]，通過(guò)分析既往和目前護(hù)理過(guò)程中存在的失效模式數(shù)據(jù)，預(yù)防各種高風(fēng)險(xiǎn)因素，明確失效的原因，提供改進(jìn)方式，隨后追蹤，可防止失效模式的再發(fā)生，有效提升護(hù)理質(zhì)量。2018年1月1日～7月31日，我們將失效與效應(yīng)分析模式應(yīng)用于兒科留置針?lè)怯?jì)劃性拔管和堵管中，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的80例留置針患兒為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒具有靜脈輸液的指征，同時(shí)符合使用留置針的使用標(biāo)準(zhǔn)；②家長(zhǎng)知情，并愿意配合輸液和本次研究，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料不完整的患兒；②合并血管疾病的患兒。根據(jù)住院尾號(hào)奇偶的不同分為對(duì)照組和觀察組各40例，對(duì)照組男18例、女22例，年齡1～11 (8.9±2.4) 歲；觀察組男18例、女22例，年齡1～12 (8.6±2.1) 歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組采用失效與效應(yīng)分析模式，具體內(nèi)容如下。①組建失效及效應(yīng)分析護(hù)理小組。由護(hù)士長(zhǎng)挑選成員，成員需具備具有以下條件：參加工作5年以上，具有豐富的留置針經(jīng)驗(yàn)、本科及以上學(xué)歷，對(duì)本次研究有較高的參與性和積極性。挑選人員組成專業(yè)的失效及效應(yīng)分析團(tuán)隊(duì)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，組員包括床位醫(yī)生和主管護(hù)師。②采用頭腦風(fēng)暴法開(kāi)展留置針相關(guān)高危因素的探討。會(huì)議內(nèi)容包括介紹失效與效應(yīng)分析模式的管理流程，繪制留置針常規(guī)護(hù)理流程，識(shí)別操作中存在的失效模式，分析其原因和影響，會(huì)議時(shí)間約1 h。③繪制留置針常規(guī)護(hù)理流程圖。小組成員討論留置針的護(hù)理流程，隨后明確其主要流程，識(shí)別失效模式，分析失效的原因，并制訂改善方案，團(tuán)隊(duì)根據(jù)臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及參考相關(guān)指南等，分別從以下幾個(gè)方面進(jìn)行分析：a.未及時(shí)發(fā)現(xiàn)留置針回血，主要原因是護(hù)理人員未按時(shí)維護(hù)，護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)巡視患兒，對(duì)不愿維護(hù)的患兒做好家長(zhǎng)和自身的心理疏導(dǎo)，及時(shí)與家長(zhǎng)溝通，也可邀請(qǐng)相同經(jīng)歷的同伴進(jìn)行同伴教育；設(shè)計(jì)專用的留置針巡查記錄表，包括穿刺部位有紅腫熱痛、留置針的固定情況等，一旦發(fā)現(xiàn)異常立即處理，要求床位護(hù)士嚴(yán)格遵循護(hù)理制度查看，記錄巡視的質(zhì)量和績(jī)效掛鉤。b.患兒的自身維護(hù)能力較差，伴有抵觸的情緒因素，護(hù)理人員需要增加教育方法，如播放動(dòng)畫、講故事，以做好心理疏導(dǎo)；同時(shí)要求家長(zhǎng)參與到教育的整個(gè)過(guò)程中，關(guān)注健康教育效果，及時(shí)為家長(zhǎng)講述留置針維護(hù)的重要性，使患兒有效配合。c.健康教育采用大段材料，患兒及家長(zhǎng)不易掌握，故應(yīng)及時(shí)更新健康教育材料，多采用圖片、視頻等影像資料。d.藥物輸注采用刺激性藥物或高濃度藥物，這類藥物易發(fā)生堵管，故用藥前密切關(guān)注藥物的特性，注意有配伍禁忌或需要沖管的藥物，采用肝素正壓封管，防止堵管的發(fā)生。e.護(hù)理人員手衛(wèi)生未達(dá)標(biāo)，護(hù)理人員對(duì)此應(yīng)該制定留置針手衛(wèi)生的規(guī)范并進(jìn)行培訓(xùn)，強(qiáng)調(diào)七步洗手法，加強(qiáng)護(hù)理操作過(guò)程中的無(wú)菌觀念，注意衛(wèi)生監(jiān)督，對(duì)不合格的護(hù)理人員再次考核。f.護(hù)理人員的留置針穿刺技術(shù)不熟練，未掌握穿刺規(guī)范，因此,需加強(qiáng)留置針穿刺的培訓(xùn)，包括穿刺時(shí)避開(kāi)關(guān)節(jié)和靜脈瓣，穿刺角度不可過(guò)小，應(yīng)直刺血管，防止送管時(shí)導(dǎo)管打折等，以減少堵管的發(fā)生。g.護(hù)理人員沖、封管技術(shù)不熟練，未掌握沖封管規(guī)范，因此需加強(qiáng)留置針沖封管的培訓(xùn)，包括正確掌握脈沖式?jīng)_管及正壓封管手法。h.加強(qiáng)固定，使用防汗透氣，黏性大的透明貼膜。

1.3 觀察指標(biāo) ①情緒狀態(tài)：采用焦慮自評(píng)量表(SAS)[5]、抑郁自評(píng)量表(SDS)[6]比較兩組護(hù)理前后的情緒狀態(tài)，評(píng)分與心理狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。②護(hù)理效果：比較兩組護(hù)理前后的留置針留置時(shí)間和留置安全質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)選指數(shù)(RPN)[7]。指數(shù)越低則提示留置的安全性越高。③并發(fā)癥：記錄兩組護(hù)理后的并發(fā)癥發(fā)生率，包括堵管、穿刺點(diǎn)感染、非計(jì)劃性拔管、意外脫管。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組護(hù)理前后SAS、SDS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后護(hù)理效果比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理前后護(hù)理效果比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

靜脈輸液治療具有起效快、操作簡(jiǎn)便、便于實(shí)施等特點(diǎn)，是護(hù)理過(guò)程中重要的方法之一[8]。根據(jù)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，我國(guó)門診的輸液率較高，住院患者輸液率>90%[9]。由于輸液治療是一種侵入性操作，給患者帶來(lái)一定的隱患和風(fēng)險(xiǎn)，由于小兒的特殊性，留置針患兒的輸液不良事件是目前護(hù)理過(guò)程中關(guān)注的重點(diǎn)。失效及效應(yīng)分析模式是一種以團(tuán)隊(duì)為系統(tǒng)的前瞻性系統(tǒng)分析方法，可有效識(shí)別出目前存在的故障原因并通過(guò)討論得出糾正故障的建議措施，以提高質(zhì)量的方法，該模式目前已被國(guó)外廣泛認(rèn)可并應(yīng)用[10]。失效與效應(yīng)分析模式的重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)預(yù)防而不是出錯(cuò)后再糾正，是從源頭上杜絕高危因素[11]。本次護(hù)理小組通過(guò)采用失效與效應(yīng)分析模式找出患兒留置針不良事件產(chǎn)生的高危因素，并根據(jù)結(jié)果制定了相應(yīng)的干預(yù)流程，避免不良事件產(chǎn)生的高危因素，為臨床工作提供參考。

本組研究運(yùn)用失效與效應(yīng)分析模式發(fā)現(xiàn)，患兒靜脈血管細(xì)小、血管通透性大、不易固定，因此，兒科留置針的患兒是靜脈炎和非計(jì)劃性拔管發(fā)生的高危人群[12]。此外，從根本原因分析，本研究發(fā)現(xiàn)常見(jiàn)的高危因素，主要有以下幾點(diǎn)：①留置針患兒院內(nèi)時(shí)間較短，護(hù)理人員無(wú)法時(shí)刻留在患兒身邊，缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)，易導(dǎo)致留置針移位或者脫落。②健康教育不足，家屬維護(hù)留置針知識(shí)欠缺，患兒好動(dòng)，易出汗，活動(dòng)度和活動(dòng)頻率較高，故留置針易脫落或弄臟，留置針回血多，再加上輸液時(shí)間不固定，即使采用生理鹽水封管留置針易脫落和移位，部分患兒出現(xiàn)滲液[13]。③穿刺是一種有創(chuàng)操作，患兒易產(chǎn)生恐懼心理，配合穿刺欠佳，導(dǎo)致穿刺時(shí)出錯(cuò)，引發(fā)靜脈炎。本研究對(duì)上述高危因素反復(fù)查證和討論，制定合理有效的護(hù)理方案，具體如下：①采用肝素正壓封管可減少堵管的發(fā)生，不易引發(fā)患兒出血[14]；培訓(xùn)操作護(hù)士，加強(qiáng)無(wú)菌觀念，糾正護(hù)理人員既往不良的行為，同時(shí)減少操作不良引發(fā)的靜脈炎；對(duì)穿刺點(diǎn)定期評(píng)估，合理采用敷貼固定留置針，可減少患兒非計(jì)劃拔管、意外脫管、感染等。②加強(qiáng)家長(zhǎng)健康教育，強(qiáng)化家長(zhǎng)對(duì)留置針的認(rèn)知，使其明確如何保護(hù)靜脈留置針，患兒受到良好的照顧。③規(guī)范護(hù)理人員的留置針穿刺技術(shù)和沖、封管技術(shù)，減少靜脈炎、堵管等；選擇防汗透氣、黏性大的透明貼膜，可減少穿刺處皮膚感染、非計(jì)劃拔管、意外脫管的發(fā)生。通過(guò)對(duì)護(hù)理措施的改進(jìn)，優(yōu)化留置針的每一步操作，使操作更加具體、標(biāo)準(zhǔn)和科學(xué)，保證有效預(yù)防護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高患兒的安全性，護(hù)理人員充分認(rèn)識(shí)到并發(fā)癥產(chǎn)生的高危因素，嚴(yán)格按照制定的護(hù)理措施落實(shí)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組留置時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生率、非計(jì)劃性拔管、堵管發(fā)生率降低，體現(xiàn)失效與效應(yīng)分析模式在預(yù)防并發(fā)癥中的效果。本研究還著重強(qiáng)調(diào)對(duì)患兒的心理護(hù)理，采用講故事、播放動(dòng)畫片等方式，緩解患兒的負(fù)性情緒，提升家長(zhǎng)對(duì)留置針的認(rèn)知，同時(shí)提高家長(zhǎng)和患兒的配合度，從而促進(jìn)患兒的康復(fù)。

綜上所述，失效與效應(yīng)分析模式適用于靜脈留置針的患兒，可有效降低堵管和非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率，保證患兒的護(hù)理安全，同時(shí)有助于緩解患兒的不良情緒，提升患兒及家長(zhǎng)的配合度，值得臨床推廣應(yīng)用。