邱曉蓉，譚容珍，黎 麗

(中山市石岐蘇華贊醫(yī)院 廣東中山528400)

腦卒中是心腦血管系統(tǒng)常見疾病，由于大腦是軀體重要的支配器官，一旦顱腦受損，將影響軀體功能[1]。而一旦軀體功能受損，勢(shì)必又影響個(gè)體的日常生活能力，進(jìn)而對(duì)個(gè)體的生活質(zhì)量造成負(fù)面影響[2]。腦卒中患者需涉及較長(zhǎng)時(shí)間的日常照護(hù)，所以，護(hù)士所提供的臨床照護(hù)質(zhì)量將直接影響患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的主觀評(píng)價(jià)，甚至影響個(gè)體的軀體功能康復(fù)[3]。而傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)更多的是側(cè)重于患者共性層面的軀體干預(yù)，而忽視了不同患者在認(rèn)知與軀體功能層面的差異性，這將影響個(gè)體干預(yù)預(yù)期，不利于病情的整體化轉(zhuǎn)歸[4]?；诖?，有學(xué)者引入了個(gè)案化身心訴求模式，該模式旨在對(duì)患者目前的生理與心理層面予以個(gè)案化管理，從中剖析個(gè)體內(nèi)在的訴求，并開展針對(duì)性干預(yù)，以滿足個(gè)體內(nèi)在的生理與心理照護(hù)需求[5]。但該項(xiàng)干預(yù)模式對(duì)醫(yī)療照護(hù)人員的專業(yè)素養(yǎng)要求相對(duì)較高，所以，在臨床上尚未予以全面推廣與普及，使臨床循證數(shù)據(jù)仍有所欠缺[6]。2019年9月1日～2020年7月1日，我們將個(gè)案化身心訴求模式應(yīng)用于42例腦卒中患者中，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期接診的84例腦卒中患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)顱腦CT檢查，再結(jié)合其軀體癥狀表現(xiàn)，確診為腦卒中，診斷依據(jù)則參照由人民衛(wèi)生出版社發(fā)行出版的第8版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②患者的聽力與視力水平正常，具備獨(dú)立完成問卷與量表測(cè)評(píng)的能力；③患者對(duì)本研究?jī)?nèi)容知悉，并簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者自身伴有惡性腫瘤；②患者存在自身免疫系統(tǒng)疾??；③患者曾接受過顱腦手術(shù)治療；④患者伴有原發(fā)性或繼發(fā)性精神神經(jīng)性障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組各42例。研究組男27例、女15例，年齡(34.6±4.2)歲；受教育程度：文盲5例，小學(xué)12例，中學(xué)18例，大學(xué)7例；疾病類型：腦出血31例，腦缺血27例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?例，高脂血癥10例，高血壓8例。對(duì)照組男28例、女14例，年齡(35.1±4.3)歲；受教育程度：文盲4例，小學(xué)14例，中學(xué)16例，大學(xué)8例；疾病類型：腦出血32例，腦缺血24例；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?0例，高脂血癥9例，高血壓9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。護(hù)士告知患者有關(guān)腦卒中發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸等方面的知識(shí)體系；對(duì)疾病予以全方位監(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)對(duì)癥處理，并向醫(yī)生進(jìn)行匯報(bào)；告知家屬為患者提供富含膳食纖維、維生素及優(yōu)質(zhì)蛋白的食物；對(duì)病房的溫度和濕度予以調(diào)控，保證病房的溫濕度處于人體感知覺相對(duì)舒適的水平。

1.2.2 研究組 采用個(gè)案化身心訴求模式，具體內(nèi)容如下。①為患者營(yíng)造出相對(duì)舒適且私人的照護(hù)環(huán)境，向其發(fā)放一支簽字筆及一本記事本，讓患者將內(nèi)心情感狀態(tài)下的真實(shí)訴求以文字的形式進(jìn)行記錄，通過一個(gè)詞語或某句話呈現(xiàn)出內(nèi)心最真實(shí)的心境感知。如患者表現(xiàn)出抑郁、焦慮等消極情感時(shí)，護(hù)士引導(dǎo)個(gè)體在白紙上以畫作繪制的方式呈現(xiàn)出目前的心境感知，并通過現(xiàn)場(chǎng)口述的方式再次呈現(xiàn)心理訴求。護(hù)士對(duì)患者的心境狀況予以認(rèn)真傾聽，并引導(dǎo)個(gè)體對(duì)周邊事物予以查閱，如窗外的植物、空氣的芳香、陽光的溫度等能為人體所感知到的事物。引導(dǎo)患者閉上眼睛，從真實(shí)的心境感知狀態(tài)呈現(xiàn)態(tài)度。對(duì)表現(xiàn)出躁動(dòng)或激惹情緒者，護(hù)士通過引導(dǎo)的方式使個(gè)體的精神情感狀態(tài)趨向于穩(wěn)定。肌肉放松的具體舉措：現(xiàn)在，你想象自己正身處于一片廣袤的綠色森林中，而你是這個(gè)綠色世界的主人，你負(fù)責(zé)維系整個(gè)綠色世界的祥和與和平。你用力呼吸著清新的大自然氣息，先通過鼻子用力吸氣，再用嘴巴緩慢呼氣。你將全身的關(guān)注焦點(diǎn)聚焦于面部肌肉，之后再逐步過渡至頸部、胸部、腹部、背部、臀部、雙上肢與雙下肢。借助精神意念的形式使肌肉處于收縮狀態(tài)，再緩慢使其處于舒張水平。其中，肌肉收縮與舒張的頻率控制在1∶1，整個(gè)肌肉放松性練習(xí)時(shí)間限定在10 min以內(nèi)。②對(duì)患者軀體功能展開個(gè)案化評(píng)估，根據(jù)患者目前軀體功能障礙的嚴(yán)重水平開展針對(duì)性康復(fù)練習(xí)。另外，護(hù)士還需對(duì)患者目前的理論與實(shí)踐能力展開評(píng)估，使個(gè)體主動(dòng)踐行不同的干預(yù)手段。對(duì)理解力與認(rèn)知內(nèi)化水平相對(duì)較佳的患者，護(hù)士通過口授與圖文傳遞的多元化手段向其展現(xiàn)出康復(fù)練習(xí)的系統(tǒng)化知識(shí)內(nèi)涵。若患者認(rèn)知水平相對(duì)欠佳，則護(hù)士通過微信等新媒介方式向患者逐一展現(xiàn)出康復(fù)鍛煉的多項(xiàng)細(xì)節(jié)，幫助個(gè)體構(gòu)建出形象化認(rèn)知體系。在開展各項(xiàng)康復(fù)實(shí)踐進(jìn)程中，護(hù)士對(duì)患者的軀體功能水平展開多元化練習(xí)，并逐項(xiàng)指出其欠缺的地方，借助現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)及家屬督導(dǎo)的方式強(qiáng)化患者的練習(xí)頻次。在干預(yù)的第1～3天，護(hù)士引導(dǎo)患者取舒適體位，在其患側(cè)部位安放一塊軟枕頭，使全身血液循環(huán)舒暢，并減輕患側(cè)肢體腫脹。通過將患側(cè)軀體放置于相對(duì)舒適的功能位水平，以軟枕作為工具使患側(cè)手部獲得抬升，使手腕部關(guān)節(jié)與水平面呈現(xiàn)出60°角，并使手掌與手指之間的關(guān)節(jié)呈現(xiàn)出45°的屈曲狀態(tài)。另外，通過言辭激勵(lì)的說辭能督促患者及早下床活動(dòng)，并使患者軀體處于相對(duì)舒適的水平。護(hù)士對(duì)患者實(shí)施病房巡視，每隔2 h對(duì)其巡視1次，對(duì)患者目前所存在的不當(dāng)體位予以糾正，并指導(dǎo)個(gè)體適時(shí)調(diào)整手部姿勢(shì)。在干預(yù)后的第3～5天，護(hù)士引導(dǎo)個(gè)體手部進(jìn)行肢體限制性被動(dòng)康復(fù)練習(xí)，讓患者主動(dòng)開展患側(cè)肢體部位屈曲與背伸鍛煉。對(duì)肌腱損傷患者，引導(dǎo)其適當(dāng)?shù)亻_展手部屈曲與背伸鍛煉，每次練習(xí)時(shí)間10 min，每天練習(xí)1次。

1.3 觀察指標(biāo) ①手部活動(dòng)能力：對(duì)患側(cè)手部處各個(gè)掌指關(guān)節(jié)(囊括遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié))的主動(dòng)屈曲活動(dòng)范圍展開評(píng)價(jià)，再對(duì)上述多個(gè)關(guān)節(jié)的主動(dòng)伸直受限范圍予以評(píng)價(jià)；將前者所測(cè)評(píng)數(shù)據(jù)與后者相減便是患側(cè)手指主動(dòng)活動(dòng)范圍(TAM)。如患者測(cè)評(píng)后所得數(shù)值剛好達(dá)到200°，那么說明手部功能水平為優(yōu)；如患者測(cè)評(píng)后所得數(shù)值剛好介于200°～220°，而手部活動(dòng)范圍達(dá)到75%及以上，則說明手部功能水平為良；如患者測(cè)評(píng)后所得數(shù)值介于180°～200°，加上患側(cè)手功能恢復(fù)程度達(dá)健側(cè)手功能的50%，則說明患側(cè)手功能狀態(tài)為中；如所測(cè)評(píng)的數(shù)據(jù)低于180°，且患側(cè)手部功能恢復(fù)水平僅達(dá)到健側(cè)手功能的50%，則表明患側(cè)手功能恢復(fù)情況為差。優(yōu)良率(%)=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)+中例數(shù))/總例數(shù)×100%。②疼痛程度：以視覺模擬疼痛評(píng)分法(VAS)作為評(píng)估方法，對(duì)兩組干預(yù)前后的軀體生理痛感展開評(píng)價(jià)。總共劃分為4級(jí)：0級(jí)是指患者目前無任何主觀層面的軀體痛感；1級(jí)是指患者軀體痛感相對(duì)較輕，且疼痛可耐受；2級(jí)是指患者出現(xiàn)中等級(jí)別的疼痛感知，且患者面部表露出疼痛狀態(tài)，但痛感在可耐受范圍之內(nèi)；3級(jí)是指患者感受到軀體強(qiáng)烈的疼痛，除表露出疼痛面容外，軀體亦呈現(xiàn)出不自覺躁動(dòng)，而痛感在可耐受范圍之內(nèi)；4級(jí)是指患者無法耐受任何痛感，需接受鎮(zhèn)痛劑治療方可達(dá)到控制疼痛的目的。③生理癥狀：采用癥狀自評(píng)量表(SCL-90)對(duì)患者的生理癥狀展開評(píng)價(jià)。該量表涵蓋了9個(gè)方面維度，共涉及90項(xiàng)條目，所有條目均采用1～5級(jí)評(píng)分法。

2 結(jié)果

2.1 兩組手部活動(dòng)能力比較 見表1。

表1 兩組手部活動(dòng)能力比較(例)

2.2 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疼痛程度比較(例)

2.3 兩組干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后SCL-90評(píng)分比較(分，

3 討論

為進(jìn)一步真實(shí)地反映出個(gè)性化身心訴求模式應(yīng)用于腦卒中患者所產(chǎn)生的照護(hù)成效，本研究將手部活動(dòng)能力、疼痛程度、軀體癥狀自評(píng)得分作為觀察項(xiàng)目展開多維度評(píng)價(jià)。本研究結(jié)果顯示，該項(xiàng)新型干預(yù)方案應(yīng)用于腦卒中患者能有效減輕個(gè)體的軀體癥狀，亦能改善個(gè)體的生理癥狀，激發(fā)個(gè)體內(nèi)在的主觀能動(dòng)性，使患者在受教育程度、心理閾值、病情管理等方面均獲得個(gè)案化照護(hù)[7]。對(duì)患者開展手部康復(fù)練習(xí)，能促進(jìn)手部功能的恢復(fù)[8]。另外，根據(jù)患者在康復(fù)練習(xí)中所呈現(xiàn)出的內(nèi)在照護(hù)訴求與個(gè)性化心理特質(zhì)，為其制定相應(yīng)的身心照護(hù)訴求，進(jìn)而能全方位強(qiáng)化個(gè)體的遵醫(yī)行為，且能便于個(gè)體掌握手部康復(fù)練習(xí)技巧，進(jìn)而幫助個(gè)體在相對(duì)短時(shí)間內(nèi)達(dá)成良好的康復(fù)效果[9]。

本研究結(jié)果表明，干預(yù)后，研究組軀體疼痛感知較對(duì)照組輕，表明個(gè)案化身心訴求模式應(yīng)用于腦卒中患者能緩解個(gè)體的軀體痛感。護(hù)士借助自身多年的臨床照護(hù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)，對(duì)患者開展個(gè)案化管理[10]。對(duì)疼痛程度相對(duì)明顯的患者，借助鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用，能有效減輕個(gè)體在軀體層面的不舒適，亦能使個(gè)體獲得身心層面的舒適感知，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)[11]。對(duì)疼痛耐受患者，借助生理安撫及言語慰藉的方式能有效轉(zhuǎn)移患者對(duì)軀體痛感的專注水平，從而有效提高個(gè)體的疼痛閾值，使軀體不適或痛感獲得一定程度改善[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組SCL-90各維度得分高于對(duì)照組(P<0.05)，表明個(gè)案化身心訴求模式應(yīng)用于腦卒中患者能有效改善其軀體癥狀，使個(gè)體的精神情感狀況趨向于平穩(wěn)，有利于個(gè)體社會(huì)功能回歸[13]。對(duì)患者的生理與心理感知予以評(píng)估，通過全面審視個(gè)體的精神情感后，落實(shí)個(gè)案化心理干預(yù)策略，能強(qiáng)化個(gè)體的自我管理水平[14-15]。