王玉娟，韓國杰，柴宇霞

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 河南鄭州450000)

肝硬化失代償期是由一種或多種病因長期刺激而造成的肝臟彌漫性病變，發(fā)展到一定程度超過肝臟功能的代償能力，會(huì)伴發(fā)上消化道出血、腹水、脾大等[1]。急性上消化道出血為肝硬化失代償期常見并發(fā)癥，因發(fā)病急、病情進(jìn)展迅速，易引起肝昏迷、失血性休克，病死率為4%～14%[2]。雖然給予個(gè)體化治療，但治療后再出血率居高不下，需要進(jìn)行有效護(hù)理干預(yù)，以降低再出血率，改善預(yù)后。Rockall評(píng)分系統(tǒng)為現(xiàn)階段評(píng)價(jià)急性上消化道出血的常用量表，對(duì)評(píng)估再出血、判斷預(yù)后等意義重大，能夠?yàn)楦斡不Т鷥斊诤喜⒓毙陨舷来蟪鲅颊呒膊≡\斷與預(yù)測提供參考[3]。2019年10月1日～12月1日，我們對(duì)收治的74例肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者實(shí)施Rockall評(píng)分系統(tǒng)的護(hù)理流程，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年6月1日～12月1日收治的147例肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬知情、自愿并簽署同意書；②符合2018年《EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis》[4]中肝硬化失代償期診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)肝功能檢查、血常規(guī)檢查等確診者；③經(jīng)纖維胃鏡檢查確診為急性上消化道大出血者；④臨床資料完善者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有語言溝通障礙、認(rèn)知功能障礙、精神疾病病史、心腦血管疾病者；②意識(shí)模糊，不能正常溝通者；③合并肝癌者。將2019年6月1日～9月1日收治的73例作為對(duì)照組，男40例、女33例，年齡41～71(55.62±7.21)歲；肝硬化Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)39例，B級(jí)28例,C級(jí)6例；受教育程度：大專及以上21例，高中及中專33例，初中及以下19例。 將2019年10月1日～12月1日收治的74例作為觀察組，男38例、女36例，年齡40～73(56.87±7.45)歲；肝硬化Child-Pugh分級(jí)：A級(jí)37例,B級(jí)29例,C級(jí)8例；受教育程度：大專及以上20例，高中及中專35例，初中及以下19例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)知情同意。

1.2 方法 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù)，在患者入院后安排床位進(jìn)行急救，安撫患者及家屬情緒；告知臥床休息、禁食的重要性，遵醫(yī)給予止血藥物，密切關(guān)注患者血氧、尿量、血壓、脈搏等變化。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受Rockall評(píng)分系統(tǒng)的護(hù)理流程及分級(jí)護(hù)理干預(yù)，依照Rockall評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者危險(xiǎn)性，分為3個(gè)等級(jí)，0～2分為低危，3～5分為中危，≥6分為高危[5]，建立分級(jí)護(hù)理流程進(jìn)行分級(jí)護(hù)理，干預(yù)至患者出院，具體措施如下。

1.2.1 低?；颊咦o(hù)理 低危肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)低，由作息與飲食不規(guī)律引發(fā)，對(duì)此類患者應(yīng)加強(qiáng)健康教育，提高其健康知識(shí)掌握度，護(hù)理人員主要為低年資護(hù)士。①在入院初期建立病例檔案，通過播放教育視頻、發(fā)放健康教育資料等方式教育疾病相關(guān)知識(shí)。②在住院期間，指導(dǎo)患者形成良好的作息與飲食習(xí)慣，制訂定期查房方案，告知相關(guān)注意事項(xiàng)，重點(diǎn)監(jiān)測患者是否出現(xiàn)頭暈、腹痛、目眩等癥狀。③在出院前，記錄患者詳細(xì)住址、聯(lián)系方式，發(fā)放居家護(hù)理手冊(cè)，耐心講解注意事項(xiàng)。

1.2.2 中危患者護(hù)理 中危肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)增加，需要提高護(hù)理級(jí)別，因此，將病床安排在距離護(hù)士站較近處或搶救室。護(hù)理人員最少有1名為中級(jí)以上職稱者。①關(guān)注患者生命體征，查看意識(shí)清醒與否，做好搶救準(zhǔn)備工作，在患者病情惡化時(shí)與醫(yī)生配合開展搶救。②安排2名以上護(hù)士值夜班，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者神志、呼吸，及時(shí)發(fā)現(xiàn)夜間出血并施救。③中?；颊邔?duì)自身病情十分擔(dān)憂，護(hù)理人員在開展護(hù)理工作時(shí)應(yīng)注意換位思考、態(tài)度和藹，給予心理疏導(dǎo)。

1.2.3 高?；颊咦o(hù)理 高危肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者發(fā)生再出血風(fēng)險(xiǎn)較大，因此，應(yīng)安置于搶救室，準(zhǔn)備好搶救藥物與器械，給予一對(duì)一護(hù)理。護(hù)理人員為中級(jí)及以上職稱且臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員。①協(xié)助患者取合適體位，絕對(duì)臥床休息，指導(dǎo)患者在床上排便，以防下床活動(dòng)引起再出血。②觀察患者中心靜脈壓，建立靜脈通路遵醫(yī)輸血、補(bǔ)液，若發(fā)生大吐血迅速對(duì)口鼻積血進(jìn)行清理，保持呼吸道通暢；若出現(xiàn)嗜睡、昏迷等情況考慮為低氧，給予吸氧。③由于05:00～06:00、17:00～24:00為出血高發(fā)時(shí)段，交換班應(yīng)避開該時(shí)段，并在此時(shí)段加強(qiáng)巡視。④關(guān)注患者心理變化，及時(shí)給予安慰，增加其安全感，緩解顧慮，從而使其更好地配合醫(yī)護(hù)工作。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組再出血率、病死率，滿足2項(xiàng)及以上即為再出血：血紅蛋白水平、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)下降；反復(fù)嘔血、出現(xiàn)暗紅色大便、黑便增多；止血24 h后再次出現(xiàn)血壓下降、心率加快；尿量正常，但血尿素氮不斷升高；采取輸血、補(bǔ)液等急救措施未有效改善周圍循環(huán)衰竭[6]。②比較兩組干預(yù)前后血紅蛋白、血尿素氮水平，于干預(yù)前后各采集15 μl晨起指血，5 μl加入氰化高鐵試劑混合均勻，以分光光度計(jì)(上海光學(xué)儀器廠，722N)測定血紅蛋白水平，剩余10 μl離心取血清，以半自動(dòng)生化儀(德國eppendorf，ECOM-F6124)測定血尿素氮水平。③比較兩組護(hù)理質(zhì)量，自行設(shè)計(jì)護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問卷表，包括健康教育、危重護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理3方面內(nèi)容，每個(gè)項(xiàng)目滿分100分，經(jīng)預(yù)實(shí)驗(yàn)，本問卷評(píng)估一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.92，效度系數(shù)為0.83[7]。④比較兩組護(hù)理工作滿意度，采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)評(píng)估，共19個(gè)條目，總分19～95分，95分為非常滿意，76～94分為滿意，57～75分為一般，38～56分為不滿意，19～37分為非常不滿意[8]。總滿意度(%)=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組再出血率與病死率比較 觀察組再出血1例(1.35%)，對(duì)照組再出血9例(12.33%)，兩組再出血率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.361，P=0.021)。觀察組病死2例(2.70%),對(duì)照組病死3例(4.11%)，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.000，P=0.988)。

2.2 兩組干預(yù)前后血紅蛋白、血尿素氮水平比較 見表1。

表1 兩組干預(yù)前后血紅蛋白、血尿素氮水平比較

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理質(zhì)量評(píng)分比較(分，

2.4 兩組護(hù)理工作滿意度比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理工作滿意度比較

3 討論

Rockall評(píng)分系統(tǒng)的護(hù)理流程及分級(jí)護(hù)理首先對(duì)患者危險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，針對(duì)不同危險(xiǎn)級(jí)別患者給予不同干預(yù)，可有效分配護(hù)理資源，既能提高工作效率，又能提高護(hù)理水平。付莉霞[9]指出，給予急性非靜脈曲張上消化道出血患者基于Rockall評(píng)分的分級(jí)護(hù)理，可降低再出血率，提高護(hù)理滿意度。血尿素氮水平上升、血紅蛋白水平下降，表明急性上消化道大出血患者存在再出血可能或出血未得到有效控制[10]。肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血中危、高危患者再出血風(fēng)險(xiǎn)大，本研究將中危患者安排在距離護(hù)士站較近處或搶救室，最少有1名中級(jí)以上職稱護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理；將高?；颊甙仓糜趽尵仁遥芍屑?jí)及以上職稱臨床經(jīng)驗(yàn)豐富人員進(jìn)行護(hù)理，并備好搶救物品，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者神志、呼吸，加強(qiáng)出血高發(fā)時(shí)段巡視，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血前驅(qū)癥狀，給予相應(yīng)干預(yù)，從而有效控制再出血率。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組血紅蛋白水平高于對(duì)照組(P<0.01)，血尿素氮水平、再出血率低于對(duì)照組(P<0.01，P<0.05)，兩組病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示將Rockall評(píng)分系統(tǒng)的護(hù)理流程及分級(jí)護(hù)理應(yīng)用于肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者中，可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)和再出血率。低?；颊咴俪鲅实驮蛟谟谕ㄟ^播放教育視頻、發(fā)放健康教育資料等方式，指導(dǎo)患者形成良好作息與飲食習(xí)慣，告知相關(guān)注意事項(xiàng)，可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本研究將所有患者分為低危、中危、高危3個(gè)等級(jí)，給予個(gè)體化干預(yù)，更符合臨床特點(diǎn)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組健康教育、危重護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理方面護(hù)理質(zhì)量評(píng)分及護(hù)理滿意度均高于對(duì)照組(P<0.05)，提示將Rockall評(píng)分系統(tǒng)的護(hù)理流程及分級(jí)護(hù)理應(yīng)用于肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者中，可提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理工作滿意度。

綜上所述，將Rockall評(píng)分系統(tǒng)的護(hù)理流程及分級(jí)護(hù)理應(yīng)用于肝硬化失代償期合并急性上消化道大出血患者中，可降低再出血風(fēng)險(xiǎn)和再出血率，提高護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理工作滿意度。Rockall評(píng)分系統(tǒng)簡單實(shí)用，將分級(jí)護(hù)理與Rockall評(píng)分系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合，可為不同危險(xiǎn)等級(jí)患者提供有針對(duì)性的護(hù)理服務(wù)，對(duì)降低再出血率具有重要意義。