梁偉玲，葉燕紅，王美力

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院 廣東佛山528500)

膿毒癥是一種因感染引起的全身炎性反應綜合征，惡化速度極快，病死率較高，常見于外科大型手術或嚴重性創(chuàng)傷的并發(fā)癥[1]。引發(fā)膿毒癥的主要原因為病原微生物的感染，同時嚴重的基礎類疾病、免疫力低、病房環(huán)境、創(chuàng)傷性治療等也同樣會引發(fā)膿毒癥[2]。目前，針對膿毒癥的治療以持續(xù)性血液凈化為主，其治療原理為通過吸附、彌散、對流3種機制清除患者血液中的不良活性物質及循環(huán)中的抗炎和促炎介質等，進而實現降低患者體內毒素、改善內環(huán)境和促進預后的目的[3]。但持續(xù)性血液凈化也有一定的不足，如操作多具有創(chuàng)傷性，當操作較為頻繁時，長時間暴露在空氣中會大大提高患者的感染率[4]。因此，為膿毒癥患者提供系統(tǒng)且具有預示性的管理方案顯得尤為重要。4R危機管理理念作為近些年來臨床護理中應用較多的風險管理手段，主要包括縮減、預備、反應、恢復4個階段，可有效幫助患者避開高危因素，更好地為ICU膿毒癥患者提供安全保障[5]。因此，本研究以ICU膿毒癥患者為研究對象，探討4R危機管理理念在膿毒癥患者持續(xù)性血液凈化護理中的應用效果?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2018年6月1日～2020年6月1日我院ICU收治的84例膿毒癥患者采用信封法分為對照組和觀察組各42例。納入標準：經臨床診斷為膿毒癥，需進行連續(xù)血液凈化治療，臨床資料完整的患者。排除標準：嚴重肝腎功能異常、有凝血功能障礙、不能配合治療、依從性較差及有合并出血現象者。對照組男22例、女20例，年齡25～80(55.82±4.53)歲；原發(fā)性疾病類型：闌尾炎手術12例，脾臟手術8例，結腸、直腸手術12例,胰腺手術8例，其他2例。觀察組男23 例、女19例，年齡25～80(55.82±4.53)歲；原發(fā)性疾病類型：闌尾炎手術14例，脾臟手術6例，結腸、直腸手術13例,胰腺手術6例，其他3例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 方法 兩組均給予連續(xù)性血液凈化治療。對照組采用常規(guī)護理措施，主要內容如下。①監(jiān)測患者生命體征：體溫、脈搏、血壓及心電監(jiān)護。②維持穩(wěn)定的血液循環(huán)：當患者血壓下降時，要立即采取有效措施進行處理，保證血液的穩(wěn)定循環(huán)。③血液凈化過程中保證血管通路通暢：當引流不暢時，可采用生理鹽水對濾器和管道進行沖洗。④抗凝藥物的使用：在血液凈化過程中，密切觀察患者口腔、鼻腔、皮膚是否存在出血點，并根據出血量告知醫(yī)生，調整抗凝藥物的用量。⑤電解質情況：檢測患者電解質的變化情況，當出現高血鉀或低血鉀情況時，及時調整置換液以維持電解質水平的穩(wěn)定。⑥營養(yǎng)支持：在進行連續(xù)血液凈化過程中給予患者充足的營養(yǎng)物質支持。⑦記錄每天的出入量：每天嚴格記錄患者的尿量、濾除液量、置換液量，注意保證維持其體內液體量的平衡。觀察組采用4R危急管理方案進行干預，由ICU護士長牽頭組織護理人員首先查閱文獻了解4R危急管理的含義及具體管理流程等內容，提高護理人員的認知水平，小組討論膿毒癥患者護理所包含的全部內容并確定各階段護理重點，具體內容如下。①縮減階段：本階段護理的主要內容包括降低并發(fā)癥發(fā)生的危害性和可能性。具體從以下幾方面進行預防：a.對膿毒癥管理流程進行評估和優(yōu)化。根據患者病情制定管理流程，以報告表形式詳細記錄患病情況，確保護理人員可直觀具體地評估每例患者的病情，并依據報告表記錄的內容對患者可能出現的不良情況進行判斷，為方便后期護理工作的順利開展，應特殊標注需重點和優(yōu)先解決的不良情況。對感染及壓力性損傷流程進行全方位評估和修訂，針對休克昏迷者、營養(yǎng)不良者制定相關評估標準，并預先制訂治療前的會診制度和危急情況應對辦法。為避免出現不良事件，ICU實施膿毒癥不良事件報告政策，提倡護理人員積極報告高危事件，并適當給予報告者和解決者一定獎勵。b.完善膿毒癥護理內容?；颊呷朐汉笸ㄟ^發(fā)放知識手冊等形式提高患者對該疾病的認知水平，臨床醫(yī)生全面評估患者病情并進行詳細記錄；密切監(jiān)測患者治療過程中的血壓、心率、血氧飽和度等指標，當出現異常時應立即采取有效措施；患者治療完成后，封閉導管需在無菌條件下進行，并注意封管液的使用劑量及類型；病區(qū)環(huán)境應減少人員走動，患者施行單人單間或采取隔離措施避免交叉感染。c.科學安排工作崗位。對科室所有護理人員進行分組排班，夜班人數可適當增加，保證護理工作有序進行。②預備階段：該階段護理重點為加強并發(fā)癥發(fā)生風險的應對能力，主要包含以下幾個方面：a.提前建立風險預警機制。安排風險排查人員對護理工作和并發(fā)癥護理問題進行有效監(jiān)督和排查，針對有較高風險的患者應在床頭特殊標記，護理人員適當增加巡視次數，做好應急處理措施預案，保證會診可正常進行。b.護理人員培訓。通過定期舉行跟班學習、經驗分享交流會等形式，不斷提高護理人員的操作水平和專業(yè)技能，尤其給工作經驗較少的護理人員提供深入學習的機會，如參加專業(yè)知識培訓等。③反應階段：本階段護理重點是確保護理人員在遇到膿毒癥及并發(fā)癥難題時，可及時正確評估并采取有效措施予以解決。當出現緊急情況時，護理人員立即告知小組組長，并對此次緊急情況進行風險分級，根據風險級別救護流程進行相應處理。④恢復階段：本階段的主要內容為膿毒癥問題基本控制以后，總結和分析護理過程中積累的相關經驗。a.人員的恢復。并發(fā)癥問題處理后，應密切關注護理人員心理狀態(tài)及情緒變化，不能因護理人員的失誤而過分責罰，避免激化其產生不良情緒，對后期的護理工作產生影響。b.系統(tǒng)的恢復。對并發(fā)癥產生原因及解決辦法進行歸納總結，詳細記錄并進行備案，也可利用魚骨圖法分析并發(fā)癥的產生原因及過程，避免后續(xù)護理過程中再發(fā)生類似情況。兩組干預時間均為2個月。

1.3 觀察指標 ①住院時間。②干預前后機械通氣時間、腹腔壓力及胃腸黏膜pH值：膀胱內壓測定法測定腹腔壓力，胃管法測定胃腸黏膜pH值。③干預前月后疾病嚴重程度：采用序貫器官功能衰竭[6](SOFA)評分及急性生理學與慢性健康狀況[7](APACHEⅡ)評分比較，分數越高說明疾病越嚴重。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括穿刺處出血、下呼吸道感染、體溫驟降、心律失常、低血壓。⑤護理工作質量：自擬護理工作質量量表進行評估，包括風險預防知識掌握情況、崗位合理性、護理技能、突發(fā)情況應對能力，滿分100分，分數越高表明護理工作質量越高。

2 結果

2.1 兩組住院時間比較 對照組住院時間為(12.76±3.21)d，觀察組住院時間為(9.27±1.86)d。兩組住院時間比較差異有統(tǒng)計學意義(t=6.097，P<0.001)。

2.2 兩組干預前后機械通氣時間、腹腔壓力及胃腸黏膜pH值比較 見表1。

表1 兩組干預前后機械通氣時間、腹腔壓力及胃腸黏膜pH值比較

2.3 兩組干預前后SOFA評分及APACHEⅡ評分比較 見表2。

表2 兩組干預前后SOFA評分及APACHEⅡ評分比較(分，

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較(例)

3 討論

膿毒癥的病理過程復雜，病死率較高，其炎癥反應具有很高的不確定性，因此,膿毒癥的治療較困難，預后也較差[8]。

2.5 兩組護理工作質量比較 見表4。

表4 兩組護理工作質量比較(分，

相關研究表明，持續(xù)性血液凈化技術可在一定程度上維持患者臟器功能，避免產生器官功能異常、衰竭等癥狀[9-10]。目前，這一技術不僅局限于最初的腎臟治療中，在膿毒癥中的治療應用也較為普遍。為進一步高患者的生存質量及改善預后，我院ICU引進4R危機管理理念，依靠4R危機管理理念指導膿毒癥在持續(xù)性血液凈化技術過程遇到的各種突發(fā)情況，做好風險預防管理工作，提高護理人員預防并發(fā)癥情況的警惕意識，將不良事件發(fā)生率降至最低。

本研究結果表明，觀察組住院時間短于對照組(P<0.01)；干預后，觀察組機械通氣時間短于對照組(P<0.01)，腹腔壓力及胃腔黏膜pH值低于對照組(P<0.01)。機械通氣作為膿毒癥患者獲得呼吸支持的重要手段，也具有支持臟器運轉功能的作用[11]。而 4R危機管理理念的縮減階段通過完善膿毒癥護理內容，對患者的機械通氣時間嚴格把控，同時密切監(jiān)測腹腔壓力及胃腸黏膜pH值，當出現異常時及時采取有效措施解決，在極大程度上避免了因機械通氣時間過長造成的肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，也使其身體各項指標趨于穩(wěn)定，進而縮短了住院時間。

本研究結果表明，干預后，觀察組SOFA、APACHEⅡ評分、并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.01，P<0.05)。推測4R危機管理理念在預備階段建立了風險預警機制，對有可能發(fā)生的并發(fā)癥情況做好應急處理措施預案，護理人員的護理重點更加明確，避免了并發(fā)癥的發(fā)生。持續(xù)性血液凈化技術具有改善膿毒癥患者血流動力學指標、改善癥狀、使患者免疫恢復平衡等重要作用[12]。4R危機管理理念以持續(xù)性血液凈化技術為重點內容，減少其操作過程中的創(chuàng)傷，科學安排工作崗位，減少病房內人員走動，避免了血液凈化過程中造成的感染，進而降低了患者其他功能器官異常的發(fā)生，因此健康狀況較好。

本研究結果表明，觀察組風險預防知識掌握情況、崗位合理性、護理技能、突發(fā)情況應對能力評分高于對照組(P<0.01)。提示4R危機管理理念相輔相成，緊密關聯(lián)，對ICU膿毒癥患者實行全方位監(jiān)測，各個階段的工作重點明確，患者健康情況好轉，并發(fā)癥發(fā)生率降低，護理工作質量提高，良性循環(huán)得以形成，保證了護理工作的可持續(xù)性和連續(xù)性，樹立了良好的護理典范，因此護理工作質量評分較高。