劉 芳，田子巾，龍 佩，磨美江

(南丹縣中醫(yī)醫(yī)院 廣西南丹 547200)

終末期腎病(ESRD)是指各類慢性腎臟疾病在得到救治后的終末階段，而腎臟替代治療是該類患者最主要的治療手段，其中血液透析因操作簡便、可維持患者的主要生理功能而成為腎臟替代治療的主要方法之一[1-2]。鑒于ESRD治療過程漫長、預(yù)后不可預(yù)測性，加之透析齡延長出現(xiàn)各種并發(fā)癥及缺乏相關(guān)疾病知識等原因，ESRD患者會出現(xiàn)生理、心理及經(jīng)濟(jì)等方面的諸多問題[3]。有研究顯示，對ERSD患者實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理可改善其生活質(zhì)量，降低并發(fā)癥發(fā)生率[4]。傳統(tǒng)臨床護(hù)理干預(yù)旨在確保血液透析過程的順利完成，忽視了對患者個(gè)體的關(guān)注與干預(yù)，效果欠佳。Clark安適護(hù)理模式改變傳統(tǒng)的護(hù)理模式，明確患者在疾病診治中的主體地位，倡導(dǎo)其在自身護(hù)理中扮演與護(hù)理人員同等位置的角色，以減輕疾病帶來的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量[5]。Clark安適護(hù)理模式目前在ERSD疾病中的應(yīng)用較為罕見。2018年10月1日～2019年10月1日，我們對45例ERSD患者實(shí)施Clark安適護(hù)理模式干預(yù)，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期進(jìn)行長期血液透析的90例ESRD患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ESRD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②具備血液透析適應(yīng)證者；③每周進(jìn)行血液透析2～3次，持續(xù)時(shí)間>3個(gè)月者；④患者知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月者；②重要器官損傷者；③精神失常者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和干預(yù)組各45例。對照組男29例、女16例，年齡45～70(55.69±7.28)歲；病程1～7(4.26±1.33)年；透析時(shí)長4個(gè)月～5年，平均(2.96±0.82)年。觀察組男31例、女14例，年齡45～69(56.01±7.13)歲；病程1～6(4.44±1.18)年；透析時(shí)長6個(gè)月～5年，平均(3.00±0.75)年。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究遵循《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)護(hù)理，由管床護(hù)士向患者講解病情、透析的原理及透析過程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，并講述透析的不良事件，使其能充分了解自身的疾病和透析相關(guān)知識；監(jiān)測患者生命體征，完善并發(fā)癥報(bào)告體系；講述可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥，強(qiáng)調(diào)透析重要性，指導(dǎo)在日常中注意事項(xiàng)；告知患者應(yīng)注意保護(hù)血管通路，防止出現(xiàn)脫位、移位及堵塞等情況，指導(dǎo)合理運(yùn)動與飲食；依據(jù)患者各項(xiàng)凝血指標(biāo)，遵醫(yī)囑進(jìn)行用藥護(hù)理。

1.2.2 干預(yù)組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施Clark安適護(hù)理模式，具體內(nèi)容如下。

1.2.2.1 組建Clark護(hù)理小組 由科護(hù)士長擔(dān)任組長，科內(nèi)護(hù)士為組員，邀請Clark安適護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的專家開展講座，對組員進(jìn)行Clark安適護(hù)理培訓(xùn)，護(hù)士培訓(xùn)考核合格后方可參與本次研究。護(hù)理小組負(fù)責(zé)分析ESRD患者透析過程中存在的問題，并于探討交流后制訂護(hù)理實(shí)施方案，對后續(xù)方案完成情況進(jìn)行評價(jià)。

1.2.2.2 Clark安適護(hù)理詳情 ①明確問題：在透析前，由護(hù)理小組成員輔導(dǎo)患者進(jìn)行自我評估，借助心理彈性量表(CD-RISC)[7]評估患者心理狀況，對心理狀態(tài)不佳患者通過一對一面談形式進(jìn)行交流溝通，向患者講解消極心理對疾病及生活質(zhì)量的影響。借助結(jié)構(gòu)性提問了解患者飲食、用藥、運(yùn)動等情況，通過上述問題協(xié)助其發(fā)現(xiàn)自身存在的問題，并與患者共同尋找解決問題的辦法及措施。護(hù)理小組成員為患者制訂適宜的干預(yù)舉措，共同分析利弊后，由患者自行抉擇干預(yù)措施。小組護(hù)士為患者提供解決問題的途徑，予以其知識支持與個(gè)性化宣教，滿足需求。②制訂計(jì)劃：以患者為主體，制訂Clark安適護(hù)理計(jì)劃，以時(shí)間為橫坐標(biāo)，護(hù)理內(nèi)容為縱坐標(biāo)，設(shè)計(jì)ERSD患者護(hù)理路徑表，包括飲食、用藥、運(yùn)動、健康教育及情緒管理措施等，使患者明確住院透析期間的護(hù)理計(jì)劃，每日在每項(xiàng)內(nèi)容完成后以“√”標(biāo)注。護(hù)理小組成員加強(qiáng)對患者營養(yǎng)知識的宣傳與普及，將ERSD患者飲食搭配制成手冊發(fā)放給患者，督促依據(jù)手冊內(nèi)容更換食譜，防止出現(xiàn)營養(yǎng)不良。強(qiáng)化患者遵醫(yī)囑用藥，向其講解各類常見藥物不良反應(yīng)；指導(dǎo)患者進(jìn)行動靜脈內(nèi)瘺的自護(hù)，保持內(nèi)瘺側(cè)手臂清潔、干燥，防止受壓，每日3次手握橡膠握力圈鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，教會患者判斷及檢查內(nèi)瘺通暢與否的方法；采取個(gè)體與集中教育相結(jié)合的形式，對患者進(jìn)行健康教育，責(zé)任護(hù)士向其介紹血透基礎(chǔ)知識，并發(fā)放健康教育冊子；對患者普遍存在的共性問題，護(hù)理小組成員在科室內(nèi)定期舉辦健康教育專題講座，還邀請已透析多年的患者分享經(jīng)驗(yàn)及治療歷程。由于ERSD患者需長期或終生接受血液透析，醫(yī)療花費(fèi)較高，易出現(xiàn)偏執(zhí)、焦慮、抑郁等負(fù)性心理，護(hù)理小組成員應(yīng)重視患者的心理反應(yīng)，每周交流3次。③評價(jià)：護(hù)理小組成員每日監(jiān)測患者的自我管理情況，并每周與患者共同進(jìn)行效果評價(jià)，依據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析與整改，然后進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)。兩組均干預(yù)至透析結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) ①依從性：采用張艷[8]編制的透析治療依從性量表，對患者護(hù)理前后的透析治療依從性進(jìn)行評價(jià)，包括飲食、飲水、用藥和透析方案4個(gè)維度共23個(gè)條目，總分23～115分，分?jǐn)?shù)越高表示患者依從性越好。②生活質(zhì)量：采用腎臟疾病特異性調(diào)查表(KDQ)[9]評價(jià)患者護(hù)理前后的生活質(zhì)量，包括軀體癥狀、疲勞、與他人關(guān)系及挫折評分4個(gè)維度共26個(gè)條目，各條目1～7分，分值越高表示生活質(zhì)量越高。③心理韌性：采用CD-RISC對患者護(hù)理前后心理韌性進(jìn)行評定，包括樂觀、堅(jiān)強(qiáng)及堅(jiān)韌3個(gè)維度共25個(gè)條目，各條目評分0～4分，分值越高表示心理韌性水平越高。④滿意度：采用自制的滿意度問卷表對患者滿意度進(jìn)行評價(jià)，包括服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、信息告知以及情感體驗(yàn)4個(gè)方面，各方面為0～5分，分值越高表示患者滿意度越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理前后透析治療依從性評分比較 見表1。

表1 兩組護(hù)理前后透析治療依從性評分比較(分，

2.2 兩組護(hù)理前后KDQ評分比較 見表2。

表2 兩組護(hù)理前后KDQ評分比較(分，

2.3 兩組護(hù)理前后CD-RISC評分比較 見表3。

表3 兩組護(hù)理前后CD-RISC評分比較(分，

2.4 兩組滿意度評分比較 見表4。

表4 兩組滿意度評分比較(分，

3 討論

世界范圍內(nèi)慢性腎臟疾病發(fā)病與患病率逐年增高，在一定程度上血液透析能夠幫助患者維持部分腎臟功能及原有的排毒功能，但無法從根本上改善患者的疾病情況，由于飲食受限、社會活動銳減、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，許多患者會出現(xiàn)疼痛、失眠等生理不適，同時(shí)也會產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[10]。目前，ERSD的治療已不再局限于改善患者癥狀并維持生命，而是強(qiáng)調(diào)關(guān)注和改善ESRD患者的生理感覺、心理狀況、社會活動能力以及適應(yīng)能力等，從而使患者生理、心理達(dá)到良好的狀態(tài)。Clark安適護(hù)理為一種較科學(xué)的護(hù)理方法，該模式強(qiáng)調(diào)護(hù)理人員尊重患者，增強(qiáng)患者在護(hù)理過程中的能動性。同時(shí)，該模式屬于心理護(hù)理范疇，通過提高患者對自身問題的認(rèn)識及主觀意識的控制能力，從而督促其更好地完成相關(guān)目標(biāo)，緩解其不良情緒。

康立惠等[11]研究指出，患者心理狀況和情緒對疾病的發(fā)生、發(fā)展具有重要的關(guān)系。負(fù)性情緒在影響患者主觀能動性、治療依從性的同時(shí)，還加深痛覺及對各項(xiàng)治療措施引起的反應(yīng)，一旦出現(xiàn)不良的精神狀態(tài)，主觀情緒必然受影響，表現(xiàn)為消極、低落的情緒，從而影響日常生活能力，導(dǎo)致睡眠質(zhì)量差，甚至部分患者會表現(xiàn)強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，包括血壓升高、脈搏加速等，進(jìn)一步加重病情。本研究結(jié)果顯示，護(hù)理后，兩組透析依從性、KDQ、CD-RISC評分均優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)，且干預(yù)組優(yōu)于對照組(P<0.05，P<0.01)；干預(yù)組在服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技能、信息告知以及情感體驗(yàn)滿意度評分均高于對照組(P<0.01)。表明Clark安適護(hù)理可提高ESRD患者的依從性，改善其心理狀態(tài)。該護(hù)理模式要求護(hù)理人員在臨床中充分尊重患者自我認(rèn)識、評估與選擇，在此過程中患者的認(rèn)知和對疾病了解在不斷加深，患者能夠自主解決問題，增加了其成就感，使其認(rèn)識到疾病是可控、可防的，強(qiáng)化其配合治療心理。另外，該模式著重對患者心理狀態(tài)進(jìn)行評估，積極給予及時(shí)有效的心理疏導(dǎo)，有效改善心理狀態(tài)，緩解負(fù)性情緒。許會蘭等[12]發(fā)現(xiàn)，Clark安適護(hù)理模式可提升慢性腎臟病患者的自我管理能力；常規(guī)護(hù)理聯(lián)合Clark安適護(hù)理干預(yù)可提高骨質(zhì)疏松癥患者的自我效能感。該護(hù)理模式引導(dǎo)患者主動發(fā)現(xiàn)、了解自身在透析中存在的健康問題，護(hù)理人員依據(jù)患者自身意愿與經(jīng)驗(yàn)擇取有效的措施進(jìn)行干預(yù)，使患者能主動參與疾病護(hù)理過程中，提高疾病管理的能力，從而提高生活質(zhì)量，在透析結(jié)束后更好地回歸社會與生活。

綜上所述，將Clark安適護(hù)理模式應(yīng)用于ESRD患者中，能提高患者治療依從性、生活質(zhì)量及護(hù)理滿意度，該模式不僅能促進(jìn)目前醫(yī)療關(guān)系的改善，還能緩解患者的負(fù)性情緒，使其更加樂觀地面對疾病。