盧慧清，譚鋒慧，謝鈺寧

(東莞市中醫(yī)院 廣東東莞523000)

大便失禁指肛門(mén)失禁，即患者排便功能紊亂，喪失對(duì)糞便排出的控制能力，常見(jiàn)于需長(zhǎng)期住院的危重癥患者。該類(lèi)患者糞便形態(tài)主要為水樣或稀爛樣，長(zhǎng)期對(duì)肛周皮膚產(chǎn)生刺激，進(jìn)而引發(fā)接觸性刺激性皮炎——失禁性皮炎(IAD)，增加臨床治療難度[1]。IAD屬于一種潮濕相關(guān)性皮膚損傷，主要表現(xiàn)為會(huì)陰部、臀部、大腿內(nèi)側(cè)等部位水腫、紅斑等，嚴(yán)重者可引起皮膚糜爛，影響生活質(zhì)量[2]。因此，對(duì)大便失禁患者開(kāi)展護(hù)理工作尤為重要，考慮常規(guī)護(hù)理重在治療而非預(yù)防，IAD發(fā)生率依舊較高[3]。本研究以循證思維為基本原則，將臨床護(hù)理操作捆綁為一個(gè)集束，給予患者系統(tǒng)化的護(hù)理流程，從而有效提高護(hù)理質(zhì)量。該護(hù)理模式已在各類(lèi)疾病的防治中得到廣泛認(rèn)可，但有關(guān)大便失禁患者的研究報(bào)道較少[4]。2018年12月1日～2019年12月1日，我們對(duì)收治的39例大便失禁患者實(shí)施集束化管理，取得滿(mǎn)意效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的78例大便失禁患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行住院治療，且住院時(shí)間≥1周者；②符合《大便失禁治療臨床共識(shí)》[5]中的大便失禁標(biāo)準(zhǔn)者；③自愿簽署知情同意書(shū)者；④排便頻率≥3次/d，腹瀉時(shí)間>3 d者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)不穩(wěn)定者；②合并痔瘡、肛裂、膿腫等肛門(mén)器質(zhì)性病變者；③入組時(shí)會(huì)陰部、骶尾部等皮膚受損者；④入組時(shí)存在壓力性損傷或IAD者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各39例。觀察組男21例(53.85%)、女18例(46.15%)，年齡(64.13±8.14)歲；原發(fā)疾?。耗X梗死25例(64.10%),腦出血6例(15.38%),帕金森癥5例(12.82%),阿爾茨海默病3例(7.69%)；住院時(shí)間(10.23±2.36)d。對(duì)照組男20例(51.28%)、女19例(48.72%)，年齡(65.12±9.45)歲；原發(fā)疾?。耗X梗死20例(51.28%),腦出血7例(17.95%),帕金森癥6例(15.38%),阿爾茨海默病6例(15.38%)；住院時(shí)間(10.41±3.04)d。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在入院后，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者腸道情況，及時(shí)清理患者排泄物并更換床墊，采用軟紙清理大便，濕毛巾清理排泄后的肛周皮膚，待干燥后使用紫草油，加入加熱至60 ℃的香麻油浸泡24 h后進(jìn)行涂抹。在患者出院后進(jìn)行電話(huà)隨訪，每個(gè)月1次，并指導(dǎo)若出現(xiàn)任何并發(fā)癥或不良反應(yīng)及時(shí)預(yù)約復(fù)診。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施集束化管理，主要內(nèi)容如下：①組建集束化護(hù)理小組。建立以主任護(hù)師、主管護(hù)師、專(zhuān)科護(hù)士、普通護(hù)士等5～7名臨床護(hù)理骨干人員組成的集束化護(hù)理小組，護(hù)理小組每周一16:00～17:00集中培訓(xùn)1次，包括護(hù)理概念、開(kāi)展途徑、大便失禁特點(diǎn)等，通過(guò)多媒體、發(fā)放學(xué)習(xí)資料、情景模擬等方法展開(kāi)講解，以提問(wèn)的方式現(xiàn)場(chǎng)考核，確保每次培訓(xùn)后護(hù)理人員掌握護(hù)理技巧。在護(hù)理前，采用循證思維收集總結(jié)大便失禁患者發(fā)生IAD的危險(xiǎn)因素，并制訂細(xì)致化護(hù)理操作。②心理護(hù)理。在每日查房時(shí)，應(yīng)耐心開(kāi)導(dǎo)患者，通過(guò)肢體行動(dòng)及語(yǔ)言給予安慰鼓勵(lì)，對(duì)患者提出的問(wèn)題給予細(xì)致解答，主動(dòng)親近家屬，并給予疾病相關(guān)知識(shí)講解。對(duì)負(fù)性情緒強(qiáng)烈、影響護(hù)理操作進(jìn)行者，邀請(qǐng)本院具有心理咨詢(xún)師資格證書(shū)的專(zhuān)業(yè)人士給予心理疏導(dǎo)。由于患者長(zhǎng)期排泄不當(dāng)，導(dǎo)致會(huì)陰部、臀部等處皮膚受損，存在不同程度的羞恥心理，因此，清洗患者肛周皮膚時(shí)應(yīng)注意保護(hù)其自尊心，告知積極康復(fù)的重要性，并向患者及家屬講述養(yǎng)成良好衛(wèi)生的重要性。③使用改良式肛門(mén)造口袋。待患者排泄后，采用軟紙擦拭、濕毛巾初步清理，對(duì)肛周皮膚毛發(fā)旺盛者給予剃除，干燥后采用軟尺測(cè)量每例患者肛周直徑，其中男性測(cè)量肛門(mén)皺褶外徑，女性測(cè)量肛門(mén)與陰道間距，造口袋內(nèi)層貼有過(guò)濾碳片，從而減少異味，在必要時(shí)采用注射器針扎碳片進(jìn)行排氣，下方采用膠帶完好封閉。待清理肛周皮膚后用剪刀裁剪適宜大小的康惠爾水膠體敷料透明貼，貼于距肛門(mén)2 cm處，展開(kāi)肛門(mén)皺褶皮膚，涂抹造口皮膚保護(hù)膜增加粘黏性，將造口袋對(duì)折緊密貼于肛門(mén)處，待其容量超過(guò)1/2時(shí)給予更換，注意操作輕柔、避免皮膚損傷。④皮膚保護(hù)。由專(zhuān)科護(hù)理人員進(jìn)行病情評(píng)估，并選擇合理的輔助器具進(jìn)行處理，對(duì)肛周皮膚損傷Ⅰ度者給予涂抹思泰利造口護(hù)膚粉25 g加康樂(lè)保造口皮膚保護(hù)膜Coloplast A/S，共30片；對(duì)肛周皮膚損傷Ⅱ度者，在Ⅰ度處理基礎(chǔ)上給予康惠爾水膠體敷料透明貼Coloplast A/S，10 cm×10 cm，共10片，在造口袋容量允許前提下可減少更換頻率；對(duì)肛周皮膚損傷Ⅲ度者，首先給予生理鹽水沖洗肛周皮膚，待干燥后給予康惠爾水膠體敷料透明貼貼敷，早期間隔24 h更換1次，后期根據(jù)滲液情況延長(zhǎng)時(shí)間。⑤個(gè)體化治療。對(duì)輕度IAD患者給予潔爾陰洗劑原液治療，將原液用無(wú)菌紗布浸透濕敷30 min，待干燥后再涂抹一層氧化鋅軟膏，2次/d；對(duì)中重度患者使用3%的潔爾陰洗劑濕敷治療30 min，其余操作同輕度患者，3～5次/d，禁止使用碘附或帶有酒精的消毒液處理皮膚，以免造成刺激。對(duì)有需要的患者給予自制的九華膏治療29 g涂抹患處，以無(wú)菌紗布覆蓋創(chuàng)面，1 g/次，2～3次/d。待患者康復(fù)出院后給予電話(huà)隨訪，前1個(gè)月每周1次，后期每個(gè)月1次，告知患者及家屬出院后需注意飲食，若出現(xiàn)任何不良反應(yīng)或并發(fā)癥等及時(shí)反饋，預(yù)約復(fù)診。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 負(fù)性情緒 分別于干預(yù)前、出院后1個(gè)月，采用中文版正性負(fù)性情緒量表(PANAS)[6]評(píng)估兩組負(fù)性情緒，該量表分為正性情緒量表、負(fù)性情緒量表2個(gè)分量表，均包含10個(gè)形容詞，每個(gè)形容詞按照1～5分計(jì)分法，各分量表總分為10～50分，正性情緒量表評(píng)分越高表示患者心理狀態(tài)越健康，負(fù)性情緒量表評(píng)分越高表示心理狀態(tài)越差。

1.3.2 生活質(zhì)量 分別于干預(yù)前、出院后1個(gè)月，采用大便失禁生活質(zhì)量評(píng)分量表(FIQL)[7]評(píng)估兩組生活質(zhì)量，該量表包括生活方式(10條目)、行為(9條目)、抑郁(7條目)、尷尬(3條目)4個(gè)維度，按照1～6分計(jì)分法，得分越高表示生活質(zhì)量越好。

1.3.3 肛周皮膚護(hù)理質(zhì)量 比較兩組干預(yù)后肛周皮膚損傷分級(jí)、總損傷率、每日肛周護(hù)理次數(shù)、肛周皮膚愈合時(shí)間，其中肛周皮膚損傷分級(jí)分為Ⅰ度：皮膚發(fā)紅、瘙癢；Ⅱ度：皮膚潰爛；Ⅲ度：皮膚潰爛程度嚴(yán)重，可深入肌層。

1.3.4 IAD相關(guān)情況 記錄兩組IAD發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間、嚴(yán)重程度，IAD發(fā)生以國(guó)際IAD護(hù)理指南[11]中的規(guī)定為標(biāo)準(zhǔn)；采用IAD皮損嚴(yán)重程度評(píng)估量表(IADS)[8]評(píng)估嚴(yán)重程度，將部位皮膚劃分為13個(gè)區(qū)域，按照1～3分評(píng)分法，總分1～39分，得分越高表明IAD越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間PANAS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間PANAS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組不同時(shí)間FIQL評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間FIQL評(píng)分比較(分，

2.3 兩組肛周皮膚護(hù)理質(zhì)量比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組肛周皮膚護(hù)理質(zhì)量比較

2.4 兩組IAD發(fā)生情況比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組IAD發(fā)生情況比較

3 討論

以往研究表明，普通住院患者IAD發(fā)生率為7.6%，而ICU住院患者因病情危重且合并各類(lèi)基礎(chǔ)疾病，其發(fā)病率高達(dá)45.0%，需引起重視[9]。本研究患者為腦梗死、阿爾茨海默病等需長(zhǎng)期住院，且多數(shù)伴有認(rèn)知損傷并表現(xiàn)胃腸道功能紊亂，在基礎(chǔ)治療中使用抗菌藥物進(jìn)一步增加感染風(fēng)險(xiǎn)。目前，臨床針對(duì)大便失禁后IAD的防治尚未引起足夠重視，而IAD臨床發(fā)生率高且增加疼痛、二次感染及壓力性損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此，對(duì)該類(lèi)大便失禁患者給予預(yù)防性管理能夠使其早期出院，如何做到及時(shí)評(píng)估、主動(dòng)預(yù)防是老年專(zhuān)科護(hù)理中針對(duì)IAD預(yù)防的主要目標(biāo)。

集束化管理是一類(lèi)由美國(guó)健康促進(jìn)研究所提出的新概念，是集合一系列以循證思維為基礎(chǔ)的護(hù)理手段處理臨床當(dāng)前階段面臨的問(wèn)題，目的是幫助護(hù)理人員盡可能地為患者提供規(guī)范、系統(tǒng)、優(yōu)化的護(hù)理服務(wù)，而該管理模式中所有護(hù)理操作能夠降低IAD發(fā)生率，促進(jìn)其康復(fù)[10]。黃方艷等[11]將該護(hù)理模式同樣運(yùn)用于重癥大便失禁患者的護(hù)理中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有效降低患者紅腫、水皰、潰爛等癥狀發(fā)生率，且得到患者及家屬的認(rèn)可，具有較好的預(yù)防效果。本研究結(jié)果顯示，出院后1個(gè)月，兩組PANAS、FIQL評(píng)分均優(yōu)于干預(yù)前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。分析原因，可能是因?yàn)榛颊咭蜷L(zhǎng)期住院、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、抗感染等因素，較易發(fā)生大便失禁，此類(lèi)患者病情危重、反復(fù)發(fā)作且病程較長(zhǎng)，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，且腦卒中患者抑郁癥發(fā)生率為20%～30%[12]。分析臨床常規(guī)護(hù)理中存在問(wèn)題，主要是護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)不夠，且對(duì)IAD的預(yù)防重視度低，加之患者無(wú)法有效傳達(dá)自身需求，不利于康復(fù)[13]。而集束化管理綜合臨床一系列護(hù)理操作，給予患者全方位護(hù)理體驗(yàn)，通過(guò)耐心解答、專(zhuān)業(yè)心理疏導(dǎo)、拉近護(hù)患關(guān)系等，提高護(hù)理配合度，且細(xì)化后護(hù)理流程能提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任，以減輕其不良情緒。再者，集束化管理將大便失禁患者皮膚管理作為重點(diǎn)，并建立專(zhuān)門(mén)的護(hù)理小組，通過(guò)個(gè)體化處理減輕其皮膚損傷的同時(shí)降低IAD發(fā)生率，以改善生活質(zhì)量。

分析總結(jié)以往常規(guī)護(hù)理的缺點(diǎn)，一方面部分護(hù)理人員自身知識(shí)缺乏，對(duì)患者便后肛周皮膚擦洗方法不夠?qū)I(yè)；另一方面使用輔助用品選擇不當(dāng)，不僅不利于IAD的預(yù)防，甚至?xí)斐善つw進(jìn)一步損傷。針對(duì)以上問(wèn)題產(chǎn)生的原因，本研究將患者肛周皮膚狀態(tài)及IAD發(fā)生作為重點(diǎn)改善指標(biāo)，以反映集束化管理的護(hù)理效果，本研究結(jié)果顯示，觀察組肛周皮膚總損傷率、每日肛周護(hù)理次數(shù)、肛周皮膚愈合時(shí)間、IAD發(fā)生率、持續(xù)時(shí)間、IADS評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，該結(jié)果產(chǎn)生是因?yàn)榧芾硪匝C思維為護(hù)理基礎(chǔ)，在一定程度上提高護(hù)理人員分析臨床問(wèn)題的能力，從而采取安全、合理的針對(duì)性處理措施，提高護(hù)理質(zhì)量。該管理模式中潔爾陰及九華膏的應(yīng)用對(duì)患者康復(fù)有利，其中潔爾陰洗劑中主要成分金銀花清熱解毒、梔子瀉火除煩、黃芩清熱燥濕、苦參祛風(fēng)止癢、黃柏解毒療瘡、土槿皮殺蟲(chóng)止癢、茵陳清熱利濕、石菖蒲化濕開(kāi)胃、獨(dú)活鎮(zhèn)痛散寒、蛇床子溫腎壯陽(yáng)、艾葉溫中驅(qū)寒、薄荷發(fā)汗解熱，而外敷可有利于各類(lèi)中藥材的滲入，進(jìn)而發(fā)揮清熱解毒、殺蟲(chóng)止癢的功效。而自制的九華膏主要成分包括滑石粉、冰片、龍骨粉、銀珠及硼砂，其中滑石粉外用具有收濕斂瘡、抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的作用，冰片通竅散火，龍骨粉鎮(zhèn)靜安神，銀珠殺蟲(chóng)功毒，硼砂清熱消痰，解毒防腐，外用可消炎鎮(zhèn)痛、收斂生肌，被廣泛應(yīng)用于各類(lèi)痔瘡的治療中，而對(duì)IAD的治療同樣具有效果。

綜上所述，集束化管理能夠改善大便失禁患者的負(fù)性情緒，減輕肛周皮膚損傷程度，提升患者生活質(zhì)量水平，且能預(yù)防IAD。