談 艷，卞晶晶，湯 露

(揚州洪泉醫(yī)院 江蘇揚州225200)

乳腺癌首選治療方法為早期手術(shù)治療，進一步聯(lián)合放療有助于改善患者預(yù)后，對提高遠期生存率具有重要價值[1]。為改善乳腺癌患者負性情緒，提高依從性，減少術(shù)后癌因性疲乏，在患者放療治療同時，還需加強護理干預(yù)，但目前臨床關(guān)于乳腺癌放療患者的護理方法不同，尚缺乏規(guī)范的、系統(tǒng)的護理干預(yù)體系[2-3]。本次研究通過Delphi咨詢法制定了乳腺癌放療系統(tǒng)護理干預(yù)策略，以提升患者放療依從性，改善身心狀態(tài)。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 成立研究小組 選取3名護理人員納入研究小組，1名主任護師作為研究總負責人，1名主管護師及1名護士為組內(nèi)成員，小組成員主要負責制定乳腺癌放療系統(tǒng)護理干預(yù)策略及操作細節(jié)，制定專家咨詢問卷，匯總、整理分析專家評價結(jié)果，并根據(jù)提出意見討論應(yīng)對策略，改進護理內(nèi)容。

1.2 形成專家咨詢問卷 檢索國內(nèi)外乳腺癌放療護理相關(guān)文獻，其中中文文獻選擇知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫予以檢索，檢索關(guān)鍵詞為“乳腺癌”“放療”“護理”等[4-5]；英文文獻選擇“Breast Cancer”“Radiation Therapy”“Nursing”為關(guān)鍵詞，在PubMed數(shù)據(jù)庫中檢索，根據(jù)檢索所得資料構(gòu)建乳腺癌放療系統(tǒng)護理干預(yù)體系框架。專家咨詢問卷包含專家基本情況、填寫說明、咨詢評議、專家權(quán)威程度4個部分，選擇健康教育、心理、不良反應(yīng)、功能鍛煉、飲食5個內(nèi)容進行專家咨詢[6]。

1.3 選擇并確定咨詢專家 Delphi咨詢法要求納入遴選的專家均在相關(guān)領(lǐng)域具有一定代表性、權(quán)威性，實踐經(jīng)驗及理論知識水平均處于較高水平，專家數(shù)量在10～50名為宜[7-8]。本研究制定的專家選取標準如下：①受教育程度均為研究生或博士生，職稱均為中級及以上，護理工作經(jīng)驗≥20年；②具有豐富的乳腺癌臨床護理經(jīng)驗，掌握乳腺癌放療相關(guān)護理知識，熟悉護理操作技能，了解護理進展及趨勢等；③對優(yōu)化乳腺癌化療護理方案具有較高積極性，并自愿配合多輪專家咨詢。本次研究最終確定符合上述選取標準的17名咨詢專家。

1.4 專家咨詢實施 在專家咨詢問卷中的咨詢評議部分采用Likert 5級評分法，將每個項目內(nèi)容重要程度分為非常重要、比較重要、重要、不太重要、不重要5個部分，分別賦值5、4、3、2、1分，其中需要增加補充意見的項目增加開放性問題，以了解專家對問卷未涉及內(nèi)容的意見或建議，完善現(xiàn)有問卷，提高咨詢質(zhì)量[9]。由專家自評對研究的熟悉程度，包括非常熟悉、比較熟悉、熟悉、不太熟悉、不熟悉5個等級，并分別賦值5、4、3、2、1分，咨詢專家以自身實踐經(jīng)驗、理論基礎(chǔ)、直覺選擇、國內(nèi)外相關(guān)文獻研究作為依據(jù)判斷，根據(jù)影響大、中、小程度分別量化賦值為3、2、1分。專家咨詢問卷采取郵件和現(xiàn)場發(fā)放2種方式，專家咨詢共進行2輪，研究小組護士分析并整理第一輪專家咨詢結(jié)果，討論并調(diào)整咨詢問卷，并對修改后的問卷進行第二輪專家咨詢，整理后再次進行調(diào)整和修改，意見不一致者再次函詢，直至意見基本一致。所有選擇指標均需符合如下標準：即重要性賦值均數(shù)≥4.00，且變異系數(shù)≤0.25，研究組整合專家建議篩選并取舍。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。專家咨詢問卷回收比例表示專家積極系數(shù)，專家權(quán)威系數(shù)為熟悉程度系數(shù)與判斷系數(shù)之和的1/2，所得結(jié)果中專家權(quán)威系數(shù)>0.7，則表示咨詢結(jié)果的可靠性較好。咨詢專家反饋意見的協(xié)調(diào)程度采用肯德爾(Kendall)協(xié)調(diào)系數(shù)(W)予以表示，W取值介于0～1，數(shù)值越大則表示協(xié)調(diào)度越好。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 咨詢專家積極性和權(quán)威度 納入本研究17名咨詢專家均對咨詢內(nèi)容較為重視，第一輪、第二輪專家咨詢問卷回饋比例均達到100%?；趯＜覍ρ芯款I(lǐng)域的熟悉程度作為反映專家權(quán)威性系數(shù)判斷依據(jù)，通過熟悉程度系數(shù)與判斷系數(shù)的算數(shù)平均值計算權(quán)威系數(shù)，本研究第一、二輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.854、0.892，表明專家權(quán)威度均處于較高水平，結(jié)果有效且可信性高。

2.2 專家反饋意見協(xié)調(diào)程度 在兩輪專家咨詢中，第一輪反映專家對項目重要程度的Kendall W值為0.57(χ2=52.54,P<0.001)，第二輪Kendall W值為0.61(χ2=71.24,P<0.001)。

2.3 專家修改意見 經(jīng)2輪專家咨詢，共有9名專家提出修改意見。3名專家提出健康教育內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性大綱及重點，每例患者單獨制訂健康教育計劃過程較為復(fù)雜，極易出現(xiàn)健康教育內(nèi)容不完善等情況?；谌橄侔┓暖熁颊呋A(chǔ)健康教育內(nèi)容差異小的特點，小組成員經(jīng)過討論并制定《乳腺癌放療健康教育執(zhí)行表》，其中包含整個放療階段的健康教育內(nèi)容及基于患者自身特點的特殊護理內(nèi)容，護理人員在評估患者后，直接根據(jù)患者特點勾選相應(yīng)健康教育選項。5名專家建議心理護理中增加心理評估細節(jié)，如選取何種評估量表作為心理篩查工具，同時兼顧對家屬尤其是患者配偶心理狀態(tài)的評估，需強調(diào)心理評估的作用，即應(yīng)依據(jù)患者心理狀況的嚴重程度開展與之相適應(yīng)的護理內(nèi)容。為此，研究小組經(jīng)討論決定選取Zung編制的焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS)作為評價患者心理狀況的篩查量表，同時優(yōu)化了心理護理內(nèi)容。1名專家提出，乳腺癌患者以放射性皮炎、皮膚干燥或起皰等皮膚不良反應(yīng)為主，局部表現(xiàn)為水腫、糜爛、水皰等變化，在護理干預(yù)體系建立時，除需列出不良反應(yīng)的預(yù)防措施外，還需查閱文獻結(jié)合醫(yī)院實際情況，補充不良反應(yīng)的嚴重程度分級內(nèi)容，并給出具體的處理建議，經(jīng)過討論后補充皮膚不良反應(yīng)分級和處理建議內(nèi)容。

2.4 乳腺癌放療系統(tǒng)護理干預(yù)體系 見表1。

表1 乳腺癌放療系統(tǒng)護理干預(yù)體系

3 討論

乳腺癌放療系統(tǒng)護理干預(yù)是基于Delphi咨詢法、文獻查證、臨床實踐經(jīng)驗總結(jié)基礎(chǔ)上構(gòu)建的護理體系，納入遴選的專家在該領(lǐng)域具有一定代表性、權(quán)威性，實踐經(jīng)驗及理論知識水平均處于較高水平，本次研究中專家對此次咨詢較為重視且配合度高，第一輪、第二輪專家咨詢問卷回饋比例均達到100%。本研究第一、二輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.854、0.892，表明專家權(quán)威度均處于較高水平，結(jié)果有效且可信性高。兩輪專家咨詢中，咨詢Kendall W值分別為0.57、0.61，2輪專家咨詢結(jié)果的意見基本一致。

乳腺癌放療系統(tǒng)護理干預(yù)模式包括健康教育、心理、不良反應(yīng)、功能鍛煉、飲食5個方面，涉及疾病教育、自我管理、家庭支持、心理疏導(dǎo)、皮膚護理等護理要點，內(nèi)容全面，同時體現(xiàn)了臨床護理中對患者及家屬的人文關(guān)懷，為乳腺癌放療患者病情康復(fù)奠定基礎(chǔ)[12]。鑒于此，系統(tǒng)護理干預(yù)模式實施中需要放療醫(yī)生、護理人員、患者、家屬等多方協(xié)作，各自職責加以明確，積極配合所承擔任務(wù)。參與系統(tǒng)護理干預(yù)的護理人員均須經(jīng)系統(tǒng)化培訓(xùn)后參與護理，以確保護理工作順利進行。護理人員需了解不同護理項目的實施意義，如放療后患者出現(xiàn)不同程度的食欲缺乏、嘔吐、惡心等胃腸道癥狀，及時飲食干預(yù)能夠避免營養(yǎng)不良發(fā)生，促進患者機體及免疫功能康復(fù)[13]；乳腺癌患者術(shù)后易出現(xiàn)上肢靜脈回流受阻，致使局部皮膚抵抗力降低，功能鍛煉可促進上肢靜脈回流循環(huán)及功能恢復(fù)。在護理過程中，需掌握患者病情、心理、治療情況，并根據(jù)實際情況選擇合適的干預(yù)項目，以調(diào)動患者參與積極性，合理運用系統(tǒng)護理干預(yù)項目，改善患者心理功能、生活質(zhì)量及依從性，減輕皮膚損傷等不良反應(yīng)，促使患者順利完成放療。

綜上所述，采用Delphi咨詢法從健康教育、心理、不良反應(yīng)、功能鍛煉、飲食5個維度，構(gòu)建了乳腺癌放療患者的系統(tǒng)護理干預(yù)體系，有效完善了現(xiàn)有臨床護理流程，為乳腺癌患者病情康復(fù)奠定了基礎(chǔ)。