王鳳艷，張勤聰，喬德紅

(浙江省榮軍醫(yī)院 浙江嘉興314001)

糖尿病腎病是糖尿病患者最為嚴重的并發(fā)癥之一，主要是因為糖尿病的病情長期未得到良好控制，患者體內(nèi)的血糖和血壓過高會持續(xù)損傷腎臟內(nèi)的血管，使腎臟過濾血液超負荷，長久至此會導(dǎo)致腎臟出現(xiàn)其他病變[1]。該類疾病患者都需要采取血液透析進行治療，但往往會導(dǎo)致體內(nèi)的營養(yǎng)發(fā)生流失，在一定程度上也提高了患者營養(yǎng)不良并發(fā)癥，故此臨床選擇合理化的護理干預(yù)方式顯得尤為重要[2]。三維一體延續(xù)性干預(yù)是20世紀60年代末，由美國著名學(xué)者Donabedian首次提出，由結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評價模型組成，認為護理服務(wù)項目結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果是具備相輔相成的關(guān)系[3]。本研究主要分析兩種護理模式對2型糖尿病腎病患者營養(yǎng)結(jié)構(gòu)、心理狀態(tài)及運動情況的影響。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年3月1日～2020年3月1日收治的80例2型糖尿病腎病患者作為研究對象。納入標準：①所有入選患者均于透析前按照《中國2型糖尿病防治指南》確診為糖尿病，依照《糖尿病腎病防治專家共識2014版》確診糖尿病腎??；②患者無腎移植史；③入選前已進行透析超過半年，且每周透析2次者；④均為本城市常住居民，且1年內(nèi)無外出計劃，可定期隨訪者；⑤獲得資料完整且準確者；⑥家屬及患者知情該次研究項目，并自愿參加。排除標準：①存在合并血液疾病、傳染、免疫系統(tǒng)疾病者；②出現(xiàn)病變者；③重度營養(yǎng)不良者；④透析前查出腦血管和心律失常等急性疾病者；⑤認知功能、聽力障礙者；⑥無法配合臨床完成相關(guān)量表調(diào)查者；⑦存在精神病史者；⑧入選前服用過激素類藥物者；⑨診斷結(jié)果有泌尿系統(tǒng)結(jié)石和泌尿道上表皮脫落或引發(fā)蛋白尿癥狀者；⑩中途退出或資料丟失者。將患者隨機分為對照組和觀察組各40例。對照組男23例、女17例，年齡45～73(59.62±6.54)歲；病程5～10(7.25±1.06)年；空腹血糖8～12(10.24±1.53)mmol/L；受教育程度：小學(xué)8例，高中10例，大專15例，大學(xué)及本科7例。觀察組男22例、女18例，年齡44～74(59.42±6.73)歲；病程6～9(7.10±1.14)年；空腹血糖8～13(9.57±1.10)mmol/L；受教育程度：小學(xué)10例，高中11例，大專13例，大學(xué)及本科6例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究項目經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審批。

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)護理。在患者住院期間給予健康教育宣傳手冊，由責(zé)任護理人員對患者及家屬進行健康教育，包含疾病知識、用藥方式、血糖監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防對策等[4]。出院前要為患者成立個體化健康檔案，包含患者的年齡、性別、姓名、出院時間和聯(lián)系方式，囑患者居家休養(yǎng)要調(diào)整好作息時間，保持良好的心態(tài)[5]。

1.2.2 觀察組 采用三維一體延續(xù)性干預(yù)，具體內(nèi)容如下。①結(jié)構(gòu)：a.通過醫(yī)院環(huán)境來獲取資源作為評估，以臨床主治醫(yī)生、護理人員和營養(yǎng)師一同構(gòu)建護理小組。定期組織患者回到醫(yī)院進行健康教育講座，通過微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)溝通系統(tǒng)，定時推動關(guān)于該疾病的相關(guān)知識，定期對患者在網(wǎng)絡(luò)平臺留言的問題進行回答[6]。b.對患者進行評估，同時也要注意患者對自身疾病的了解程度、機體功能和精神情況，對患者的日常生活飲食也要做好系統(tǒng)化統(tǒng)計[7]。②過程：a.制訂延續(xù)性干預(yù)服務(wù)方案，待患者出院前1周要對其基礎(chǔ)信息做好收集，并告知患者及家屬收集的意義，出院前要成立網(wǎng)絡(luò)互動群，將整體的信息和目的及研究內(nèi)容都要通報[8]。b.實時監(jiān)測血糖，引導(dǎo)患者通過血糖儀器定期監(jiān)測空腹血糖和飯后血糖，對血糖波動較大的患者，建議讓其進一步提高監(jiān)測血糖頻率；叮囑患者要定期進行有氧運動計劃，主要以散步和廣場舞為主，每天1 h左右的時間，每周進行3～4次，在運動期間患者心率要保持在<120次/min，以此可以增強胰島素的敏感性，調(diào)整營養(yǎng)物質(zhì)代謝問題，以最大限度減少患者并發(fā)癥發(fā)生，禁止一切刺激、危險運動；根據(jù)血糖指標指定計劃制定科學(xué)化飲食干預(yù)，計算每日所攝入的蛋白成分，早餐控制10%～15%，午餐和晚餐均占據(jù)20%～30%即可，患者可以在上午或是下午餐前適當(dāng)增加5%的熱量，日常飲食大多要以蔬菜、奶制品、豆制品為主，避免出現(xiàn)空腹時間過久；若是運動和飲食等無法有效控制血糖變化，則可以按照患者的實際病情發(fā)展進行胰島素藥物治療[9]。c.延續(xù)干預(yù)。護理人員要每天控制好時間，通過網(wǎng)絡(luò)平臺上傳和疾病相關(guān)的文字、視頻、圖片等資料，并注意要和患者有溝通，鼓勵患者之間進行經(jīng)驗分享，及時改善患者出現(xiàn)的不良習(xí)慣，注意采取網(wǎng)絡(luò)電話形式進行隨訪調(diào)查，每周要實施1次，時間可控制在15 min之內(nèi)。③結(jié)果：延續(xù)性干預(yù)期間，護理人員需要及時掌握患者的飲食和生活習(xí)慣、對藥物的依從性，針對上述內(nèi)容表現(xiàn)好的患者要在網(wǎng)絡(luò)平臺提出表揚，對依從性較差的患者要進行健康教育，對護理效果也要實施階段性的評價，對護理期間發(fā)生的問題要及時做出改正，敲定好科學(xué)性的調(diào)整加護，同時患者需要當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)介入，定期做好血糖監(jiān)測，保證其護理計劃具備針對性和全面性。

1.3 觀察指標 ①營養(yǎng)結(jié)構(gòu)：住院時到護理干預(yù)結(jié)束后，對患者營養(yǎng)指標進行分析，包含前白蛋白、白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白含量，并計算出患者每日攝入蛋白量和蛋白分解率，其中前3項含量要采取免疫比濁法實施檢測，抽取患者空腹靜脈血，離心后對血清檢測。②心理狀態(tài)和生活質(zhì)量：向患者發(fā)放臨床各項評分量表，其中情緒量表設(shè)置是1～4分，條目有20項，總分為50分，分數(shù)越高表示患者心理狀態(tài)越差。生活質(zhì)量評分為1～5分，條目24項，滿分100分，分數(shù)越高表示患者生活質(zhì)量越佳。③運動情況：對兩組運動情況進行分析，包含體質(zhì)量指數(shù)、中臂圍及肱三頭肌皮褶厚度，測量透析結(jié)束10 min之內(nèi)非內(nèi)瘺側(cè)上臂。

2 結(jié)果

2.1 兩組入院時和干預(yù)后營養(yǎng)結(jié)構(gòu)比較 見表1。

表1 兩組入院時和干預(yù)后營養(yǎng)結(jié)構(gòu)比較

2.2 兩組入院時和干預(yù)后運動情況比較 見表2。

表2 兩組入院時和干預(yù)后運動情況比較

2.3 兩組入院時和干預(yù)后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量比較 見表3。

表3 兩組入院時和干預(yù)后心理狀態(tài)和生活質(zhì)量比較(分，

3 討論

2型糖尿病腎病在臨床中也被稱為糖尿病腎病綜合征，主要是由糖尿病患者血糖長期控制不到位所引起的，其微血管出現(xiàn)病變，最后導(dǎo)致代謝發(fā)生紊亂。隨著社會不斷發(fā)展，人們的生活習(xí)慣也發(fā)生巨大改變，糖尿病腎病發(fā)病率也在逐年遞增。2型糖尿病是臨床上發(fā)病率較高的慢性代謝病，其次是高血壓，而約有60%的患者同時患有這兩種疾病，患者需要同時接受降糖和降壓治療，治療難度較大。影響治療效果的主要因素之一就是患者自身的依從性差，則需要醫(yī)護人員綜合患者的實際情況制定治未病護理。2型糖尿病主要是由于機體胰島素分泌不足從而導(dǎo)致的血糖升高，有研究顯示，2型糖尿病患者人數(shù)約占糖尿病患者的91%，2型糖尿病患者按照個人差異性及具體病情變化情況所表現(xiàn)的典型化癥狀并不相同，并且大多數(shù)患者在確診時還存在不同程度的心腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)等并發(fā)癥，嚴重情況下會影響到患者的日常生活質(zhì)量。有相關(guān)研究顯示，2型糖尿病腎病是導(dǎo)致慢性腎衰竭的主要原因，對人體的危害性較大，若是不能得到及時的控制，可能會引發(fā)終末期腎臟病。維持性血液透析是臨床針對這類患者治療的首要方式。近些年來，隨著血液透析技術(shù)的成熟，在2型糖尿病腎病患者中起到了延長生命的效果。但長期維持血液透析也會給患者帶來較大的經(jīng)濟負擔(dān)和精神上的壓力，嚴重影響到患者的預(yù)后和日常生活。因此，合理化的護理對策對提升2型糖尿病腎病患者的康復(fù)效果有重要價值。

以往臨床常規(guī)的護理措施只是對患者的病情進行護理，但整體效果不明顯，對患者的生活質(zhì)量和心理狀態(tài)改善不理想。而觀察組采用的三維一體延續(xù)性干預(yù)對護理流程較重視，整體從醫(yī)療評估、身體功能評估、心理狀態(tài)分析及社會影響4個方面進行，對患者的健康水平也進行評估，為患者制定針對性且全面的護理方案。延續(xù)性干預(yù)是指院內(nèi)護理工作的伸展，其服務(wù)質(zhì)量也會影響到整體的醫(yī)療計劃，因此，應(yīng)明確患者出院后的延續(xù)性干預(yù)流程，注重護理質(zhì)量。結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果三維質(zhì)量評分的應(yīng)用可以優(yōu)化護理服務(wù)，明確延續(xù)護理工作結(jié)構(gòu)體系，確保延續(xù)性護理工作的秩序。2型糖尿病腎病患者大多會因為負性情緒而影響接下來的治療效果，而三維一體延續(xù)護理可以從患者住院開始，制訂一系列的護理方案，在血液透析時不斷地給予健康教育和心理指導(dǎo)，在緩解患者心理負性情緒時，讓患者明確治療的重要性，提高其依從性，同時也能增強患者對康復(fù)期的重視，促進患者心理和生理上的滿足，降低其出院后出現(xiàn)并發(fā)癥的風(fēng)險。

本研究按照三維一體構(gòu)建延續(xù)性護理措施，自2型糖尿病腎病患者出院前一周，開始借助網(wǎng)絡(luò)平臺進行健康教育，最大限度滿足患者的需要。常規(guī)護理時效性較長，干預(yù)效果會逐漸加弱，而基于三維一體的延續(xù)護理可以突破空間和時間的約束，通過微信交流平臺來對患者進行引導(dǎo)，激發(fā)其潛能，提高患者的自我管理意識。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組營養(yǎng)結(jié)構(gòu)優(yōu)于對照組(P<0.05)，心理狀態(tài)評分低于觀察組(P<0.05)，體質(zhì)量指數(shù)、中臂圍、肱三頭肌皮褶厚度均優(yōu)于對照組(P<0.05)。由此可以說明，三維一體延續(xù)性干預(yù)可以提高患者的各項機能，此外，該護理模式還注重醫(yī)護人員和患者之間的溝通，雙方密切接觸的同時，可以有效地降低護患糾紛率，提升護理工作質(zhì)量[10]。