裴艷娜，田 娟，陳元元

(開(kāi)封市中醫(yī)院 河南開(kāi)封475000)

中醫(yī)將腦卒中稱為中風(fēng)，中風(fēng)后抑郁被歸為“郁癥”“癡呆”等范疇，兼具中風(fēng)和郁癥的特點(diǎn)，如《外臺(tái)秘要》謂“喜怒愁憂，心意不定，恍惚喜忘，夜不能寐”，中風(fēng)后郁癥患者多有失眠不寐、失望沮喪、食欲缺乏、思慮過(guò)多、沉默少言等表現(xiàn)[1]。歷代醫(yī)家多認(rèn)為，郁癥乃因正氣不足，情志失和，臟腑失調(diào)，致氣血瘀滯，津液運(yùn)化不暢，日久氣結(jié)，神明昏焉，故有失眠難寐等表現(xiàn)[2]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)素來(lái)重視心理健康，早在《素問(wèn)·寶命全形論》中就提及“一曰治神，二曰知養(yǎng)身”，將“治神”放置于疾病治療的首位，情志護(hù)理配合中藥、艾灸、針刺等治療抑郁癥的滿意效果已有報(bào)道，但中醫(yī)情志調(diào)欲法配合艾灸對(duì)中風(fēng)后抑郁癥患者的影響鮮見(jiàn)報(bào)道[3]。2016年1月1日～2018年1月31日，我們對(duì)52例腦卒中抑郁癥患者采用中醫(yī)情志調(diào)欲法結(jié)合艾灸干預(yù)，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期我院收治的腦卒中抑郁癥患者104例為研究對(duì)象。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管病診斷要點(diǎn)》[4]中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為腦卒中者；②經(jīng)《中國(guó)精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》(CCMD-3)[5]中抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為抑郁者。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：以《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，具抑郁不樂(lè)、食少噯氣、胸滿脅痛、眠少夢(mèng)多、神乏倦怠、女有月經(jīng)不調(diào)等癥3項(xiàng)及以上，兼舌質(zhì)淡，苔黃或黃膩，脈沉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②無(wú)溝通障礙或認(rèn)知障礙者；③年齡18～70歲者；④患者均知情同意本研究；⑤經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)備案、批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①大面積腦梗死者；②中風(fēng)前抑郁史者；③肝、腎功能不全者；④對(duì)研究藥物禁忌證或過(guò)敏者；⑤精神分裂等精神疾病者；⑥惡性腫瘤等嚴(yán)重影響生活質(zhì)量疾病者；⑦服用影響研究結(jié)果藥物者；⑧無(wú)法配合研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各52例。觀察組男31例、女21例，年齡38～70(55.32±7.24)歲；抑郁病程(71.02±10.05)d；受教育程度：初中及以下19例，高中、中專、大專20例，本科及以上 13例。對(duì)照組男28例、女24例，年齡2～70(53.37±8.09)歲；抑郁病程(72.02±9.65)d；受教育程度：初中及以下17例，高中、中專、大專22例，本科及以上 13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均接受改善血流循環(huán)、控制血壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗凝、呼吸支持、控制血糖等腦卒中及合并癥治療，均以20 mg/(次·d)的百優(yōu)解(法國(guó) LILLY FRANCE；H20120468，2012-11-06；20 mg/粒)早餐后口服治療抑郁癥，在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，包括體位護(hù)理、藥物管理、生活指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上接受中醫(yī)情志調(diào)欲法結(jié)合艾灸干預(yù)，其中艾灸具體方法為：患者平臥，選擇六神穴(神門、神藏、神封、神道、神庭及四神聰)，于每個(gè)穴位放置有孔薄姜片1片，以點(diǎn)燃艾條進(jìn)行懸灸，懸起高度以患者耐受為度，每穴灸5～10 min，1次/d，4周1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。中醫(yī)情志調(diào)欲法具體方法為：①導(dǎo)欲法。給予患者安靜舒適環(huán)境，以溫和態(tài)度與患者積極主動(dòng)溝通，取得患者信任，了解其主要欲求、潛在欲求等，尋找出最適合該患者的欲求，引導(dǎo)患者進(jìn)行欲求調(diào)整，如患者愛(ài)好音樂(lè)而因病前缺少空閑時(shí)間靜心聽(tīng)音樂(lè)，予以其播放音樂(lè)行輔助治療，以轉(zhuǎn)移其對(duì)疾病的注意力，將其欲求轉(zhuǎn)向音樂(lè)。②從欲法。對(duì)情緒劇烈起伏、情緒障礙、心理抗拒及自我克制過(guò)強(qiáng)患者，采取任由其傾吐的形式，傾聽(tīng)患者訴說(shuō)，從中分析患者欲求，幫助其了解和選擇其中較為合理的欲求給予一定程度的滿足，一旦患者在暫時(shí)的欲求滿足中尋找到適合自身實(shí)際情況的新欲求，可停止從欲法。③養(yǎng)欲法。適度欲求是心身健康的重要表現(xiàn)，對(duì)喪失欲求、欲求萎縮患者，針對(duì)性、選擇性地滿足其未曾得到滿足的欲求，激發(fā)患者欲求，如某一患者因中風(fēng)后長(zhǎng)期臥床，其仍具備一定生活自理能力，但病后生活基本由子女、護(hù)工護(hù)理，長(zhǎng)期覺(jué)得生活無(wú)趣，欲求喪失，啟發(fā)、引導(dǎo)患者從自己刷牙、洗臉開(kāi)始，逐漸增強(qiáng)欲求至能力范圍內(nèi)的全部生活自理，支持和鼓勵(lì)患者逐漸自我調(diào)高欲求。④節(jié)欲法。對(duì)欲求太高、太強(qiáng)或太多的患者，通過(guò)調(diào)整患者認(rèn)知，使其認(rèn)識(shí)到自我欲求不現(xiàn)實(shí)部分，引導(dǎo)其降低欲求，集中欲求不使其過(guò)于分散，指導(dǎo)患者以數(shù)念珠、朗讀文章、散步、太極等形式，調(diào)整患者行為，達(dá)到節(jié)欲的目的，注意與養(yǎng)欲法等相結(jié)合。⑤中適法。對(duì)“魚和熊掌”式欲求沖突患者，引導(dǎo)患者將欲求節(jié)點(diǎn)放置于中部，使雙方均可接受不致產(chǎn)生沖突，如因經(jīng)濟(jì)困難患者一欲回家修養(yǎng)，二欲得到專業(yè)護(hù)理，了解患者情況后予以其住院優(yōu)惠政策，并對(duì)其親屬進(jìn)行簡(jiǎn)單照護(hù)知識(shí)和技能培訓(xùn)。上述諸調(diào)欲法注意因患者個(gè)人情況及其欲求變化而調(diào)整，決定單用或聯(lián)合使用，以維持患者陰平陽(yáng)秘動(dòng)態(tài)平衡為主要原則。兩組患者均干預(yù)8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①療效：干預(yù)前后以漢密頓抑郁量表(HAMD)[7]對(duì)兩組抑郁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，將HAMD評(píng)分減少>75%者定義為臨床痊愈、減少51%～75%為顯效、減少30%～50%為有效、其他不符合上述標(biāo)準(zhǔn)者為無(wú)效，總有效(%)=(臨床痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②負(fù)性情緒：干預(yù)前后采用正性負(fù)性情緒量表(PANAS)[8]評(píng)估患者負(fù)性情緒，該表主要包含正性情緒和負(fù)性情緒兩大維度，各含10個(gè)考察項(xiàng)目，均以1～5分分級(jí)評(píng)分法評(píng)分，分值與其對(duì)應(yīng)情緒強(qiáng)度呈正相關(guān)。③心境變化：干預(yù)前后采用心境狀態(tài)量表(POMS)[9]評(píng)估兩組心境變化，量表包含疲乏、緊張、慌亂等七大維度，分值與對(duì)應(yīng)心境強(qiáng)烈程度呈正相關(guān)。④生活質(zhì)量：干預(yù)前后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量評(píng)測(cè)量表(WHO-QOL-100)[10]評(píng)估患者生活質(zhì)量，選擇該表軀體功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性4個(gè)維度進(jìn)行評(píng)測(cè)，分值與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組療效比較

2.2 兩組干預(yù)前后PANAS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后PANAS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后POMS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后WHO-QOL-100評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后WHO-QOL-100評(píng)分比較(分，

3 討論

郁癥是情志失和，氣機(jī)郁結(jié)之癥的統(tǒng)稱?！峨s病源流犀燭》中認(rèn)為，郁癥皆為“臟氣病也，其原本于思慮過(guò)深，又兼之臟器虛弱，故六郁之病生也”，《丹溪心法》也認(rèn)為，情志過(guò)度，臟腑氣血怫郁，百病生焉，故“人身諸病，多生于郁”，其辨證分型諸醫(yī)家多有不同見(jiàn)解，但均認(rèn)可郁癥病位在腦，涉及心、肝、脾、腎等，證屬本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)交雜，應(yīng)以調(diào)暢情志和臟腑氣機(jī)為治要[11]。

本文在常規(guī)治療基礎(chǔ)之上給予患者中醫(yī)情志調(diào)欲法結(jié)合艾灸干預(yù)，發(fā)現(xiàn)觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，提示中醫(yī)情志調(diào)欲法結(jié)合艾灸干預(yù)可促進(jìn)基礎(chǔ)治療藥物藥效發(fā)揮，提高治療效果。艾灸指借助熱力宣發(fā)艾草中有效成分，取得溫經(jīng)散寒、升陽(yáng)舉陷、化瘀散結(jié)等功效，文中選擇六神穴(神門、神藏、神封、神道、神庭及四神聰)進(jìn)行隔姜艾灸，六神穴均是與人體心神密切相關(guān)穴位，如神門乃精神疾病治療之要穴，可寧心靜神，瀉心火，神庭為氣血會(huì)聚之地，“理頭風(fēng)目眩，狂亂瘋癲”則取神聰四穴等，單寧[6]取中風(fēng)后抑郁患者六神穴進(jìn)行艾灸發(fā)現(xiàn)，其可改善患者氣血循環(huán)，調(diào)暢氣機(jī)，這正是觀察組患者療效更優(yōu)的原因之一，而中醫(yī)情志調(diào)欲法則是產(chǎn)生這一結(jié)果的主要原因。《皇帝內(nèi)經(jīng)》將中醫(yī)情志療法分為三大類，一為情勝法，二為思勝法，三為調(diào)欲法，人之欲可概括為“不足、適度、過(guò)度”三種狀態(tài)，調(diào)欲法即是以導(dǎo)欲、養(yǎng)欲、從欲、節(jié)欲、中適等方法調(diào)整患者不足或過(guò)度欲求使其趨向適中，以改善其情緒障礙，達(dá)到調(diào)暢身心的目的[12]。祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，情欲與疾病密切相關(guān)，如《素問(wèn)》所說(shuō)“清凈則肉腠閉拒”，《類經(jīng)》解釋此言說(shuō)，“腠理閉則陽(yáng)氣固，大風(fēng)苛毒弗能害”，認(rèn)為保持適度情欲是個(gè)體保持健康，防治疾病的重要條件。中醫(yī)所謂的“欲”具有：①欲為人性之所必具，不求亦存；②欲乃人之情緒之應(yīng)；③人之情欲無(wú)涯；④欲與人的動(dòng)機(jī)、意愿、理想、價(jià)值觀等密不可分，是個(gè)體活動(dòng)的內(nèi)在動(dòng)力，具有能動(dòng)性；⑤多種欲求可同時(shí)存在且因人而異，具有復(fù)雜性；⑥欲具有雙重性，即其對(duì)個(gè)體可產(chǎn)生能動(dòng)性，也可產(chǎn)生破壞性；此外欲該具有層次性、辨證性、多變性等特點(diǎn)[13]。這些特點(diǎn)是文中使用養(yǎng)欲、從欲、節(jié)欲等方法進(jìn)行干預(yù)的理論基礎(chǔ)，因欲極為復(fù)雜，不可消滅亦不可窮盡，故順勢(shì)導(dǎo)之、從之，又借助欲對(duì)個(gè)體的能動(dòng)性，引導(dǎo)欲求萎縮患者激發(fā)其欲求，養(yǎng)之使患者保持適度欲求?？紤]到欲對(duì)機(jī)體的破壞性，且其與“情”密不可分，為使多欲之人、欲高之人避免欲求不可得而產(chǎn)生情緒障礙，以中適法減少、降低其欲求；又考慮到欲的復(fù)雜性和多變性干預(yù)過(guò)程不拘泥于單一調(diào)欲法，根據(jù)患者情緒、欲求變化而變化，由此，觀察組患者欲求得以調(diào)暢適中。情志包括七情、五質(zhì)，即“喜、怒、憂、思、驚、悲、恐”，《素問(wèn)》中有“怒則氣上，悲則氣下”“悲勝怒”“怒勝思”“肝在志為怒”“腎在志為恐”“思傷脾”“憂傷肺”等說(shuō)法，明確指出情緒變化對(duì)五臟六腑的影響。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組PANAS中正性情緒得分高于對(duì)照組(P<0.01)，負(fù)性情緒得分低于對(duì)照組(P<0.01)，與情志相關(guān)的肝、腎等臟腑氣機(jī)紊亂狀態(tài)得以糾正，故而間接提高療效，充分體現(xiàn)中醫(yī)“形神合一”之思想。

現(xiàn)代心理學(xué)認(rèn)為，人的情緒和欲求是其外在行為的主要驅(qū)動(dòng)力，在正常情況下，個(gè)體具有“自我積極偏向”，這一偏向使患者對(duì)自我產(chǎn)生積極情緒，而在抑郁癥等病態(tài)情況下，患者通常偏向于將自我與消極情緒聯(lián)系在一起，抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重，自我積極偏向越低，越易產(chǎn)生疲乏、憤怒、緊張等心境障礙，采取有效方式激發(fā)其自我積極偏向，可改善人的身心健康[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前患者均存在較為嚴(yán)重的心境障礙，以中醫(yī)情志調(diào)欲法對(duì)其顯在欲求、潛在欲求進(jìn)行調(diào)和之后，患者欲求在一定程度上得以滿足，加之醫(yī)者在干預(yù)中表現(xiàn)出的積極情緒干預(yù)，使患者自我積極偏向得以激發(fā)和維持，增強(qiáng)自我肯定，減少自我否定，可見(jiàn)干預(yù)后觀察組患者壓抑、慌亂等心境狀態(tài)得以改善，而精力、自尊感提升。在生活質(zhì)量的考察中，干預(yù)后，觀察組WHO-QOL-100中軀體功能、心理功能、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性維度得分高于對(duì)照組(P<0.05)，提示基于中醫(yī)情志調(diào)欲法結(jié)合艾灸干預(yù)對(duì)患者療效、情緒及心境的改善有積極作用，身心狀態(tài)的改善自然提升了患者的生活質(zhì)量。梁丹等[15]也肯定了中醫(yī)情志療法的確切作用，認(rèn)為其具有降低抑郁水平，促進(jìn)患者心理健康的作用，且中醫(yī)情志療法、艾灸操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)安全，具有廣泛適用性。

綜上所述，中醫(yī)情志調(diào)欲法結(jié)合艾灸干預(yù)可提升腦卒中后抑郁患者療效，改善其情緒、心境和生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。