陳 昕，關(guān)東升，楊莉霞，曹振浜

(河南省中醫(yī)院 河南鄭州450000)

根據(jù)WHO定義，腦卒中(CS)指多種原因?qū)е碌哪X血管受損，局灶性或整體腦組織損害，因其臨床癥狀超過24 h或致死，具有發(fā)病率、致殘率、復(fù)發(fā)率、病死率高等特點(diǎn)[1]。CS患者常見的后遺癥中以運(yùn)動(dòng)障礙最為明顯，是卒中后康復(fù)訓(xùn)練的著重點(diǎn)[2]。而運(yùn)動(dòng)障礙最常見的特征為腱反射亢進(jìn)、肌張力升高、患側(cè)肢體肌力降低等異常表現(xiàn)，有研究顯示，80%～90%的CS患者合并不同程度的肌痙攣[3]。目前，CS后肌痙攣的主要治療方式為以康復(fù)訓(xùn)練為主的綜合治療，而近年來隨著神經(jīng)肌肉電刺激(NMES)在CS康復(fù)過程中的作用被廣泛認(rèn)可，為CS后肌痙攣治療提供了新選擇[4]。2018年9月1日～2019年9月1日，我們對(duì)42例CS后肌痙攣患者實(shí)施NMES聯(lián)合康復(fù)護(hù)理延伸訓(xùn)練，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院同期收治的84例CS后并發(fā)肌痙攣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT、MRI檢查確診者；②均合并不同程度的肌張力升高、肢體痙攣癥狀者；③年齡≤75歲者；④首發(fā)、初治患者；⑤患者家屬知情，且簽署知情協(xié)議書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的心、肝、肺、腎等器官功能障礙者；②合并其他肌張力障礙疾病者；③合并惡性腫瘤者；④既往卒中史，合并嚴(yán)重神經(jīng)功能缺損者；⑤合并精神障礙、意識(shí)模糊、血管性癡呆者；⑥合并嚴(yán)重感染性、炎癥性疾病者；⑦入組前3個(gè)月服用抗痙攣藥物者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組各42例。觀察組男25例、女17例，年齡45～75(63.03±9.08)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(21.11±2.12)；病程(3.03±0.53)個(gè)月；疾病類型：缺血性腦卒中34例(80.95%)，出血性腦卒中8例(19.05%)；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?3例(54.76%)，糖尿病7例(16.67%)，冠心病14例(33.33%)，高血脂6例(14.29%)；肌張力分級(jí)：1級(jí)6例(14.29%)，1+級(jí)10例(23.81%)，2級(jí)7例(16.67%)，3級(jí)8例(19.05%)，4級(jí)11例(26.18%)。對(duì)照男23例、女19例，年齡46～75(63.06±9.15)歲；BMI(20.90±2.39)；病程(3.12±0.63)個(gè)月；疾病類型：缺血性腦卒中32例(76.19%)，出血性腦卒中10例(23.81%)；基礎(chǔ)疾病：高血壓21例(50.00%)，糖尿病9例(21.43%)，冠心病12例(28.57%)，高血脂5例(11.90%)；肌張力分級(jí)：1級(jí)7例(16.67%)，1+級(jí)6例(14.29%)，2級(jí)6例(14.29%)，3級(jí)10例(23.81%)，4級(jí)13例(30.94%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 接受常規(guī)康復(fù)護(hù)理延伸訓(xùn)練，包括心理護(hù)理、飲食調(diào)護(hù)、體位護(hù)理、功能鍛煉。①心理護(hù)理：評(píng)估患者心理狀態(tài)，制定個(gè)性化心理護(hù)理方案，向患者介紹康復(fù)成功的案例，幫助其樹立信心，囑患者家屬多探望，消除患者無助、孤獨(dú)感，每天準(zhǔn)時(shí)監(jiān)督患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉，定期評(píng)估患者的心理狀態(tài)，并相應(yīng)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。②飲食調(diào)護(hù)：根據(jù)患者情況調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，適當(dāng)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，飲食宜清淡，忌辛辣、生冷、甜食，嚴(yán)格控制每天的食鹽攝入量，并戒酒戒煙。③體位護(hù)理：患者取仰臥位時(shí)，墊軟枕于患側(cè)肩、肘部，并為手指佩戴分指板，保持患側(cè)上肢外旋稍外展、掌心向上位，腘部、髖下墊軟枕，并為足部穿矯正鞋，保持患側(cè)下肢功能位?；颊呷』紓?cè)臥位時(shí)，軀體稍微后仰，頭、背部墊軟枕固定，患肩向前，患側(cè)上肢前伸并與軀體呈90°以上，手指張開，掌心向上。健腿在前，患腿在后，伸直臀部，略微彎曲膝關(guān)節(jié)，于枕上保持踏步姿勢(shì)，踝關(guān)節(jié)保持背屈。患者取健側(cè)臥位時(shí)，軀體稍微前傾，向前伸直上肢及患肩并置于胸前墊枕上，與軀體保持100°。患腿于軀體前另一墊枕上自然屈曲，踝關(guān)節(jié)保持背屈。④功能鍛煉：a.首先指導(dǎo)患者行床上體位變換訓(xùn)練，健側(cè)臥位，2～3 h翻身1次。指導(dǎo)患者擺放肢體的正確位置，保持患肢功能位，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過渡至主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，由近端至遠(yuǎn)端，由大關(guān)節(jié)至小關(guān)節(jié)；b.進(jìn)行刺激唇肌、舌、面，伸苔、叩齒、鼓腮、張口、舌頂上腭等口面部訓(xùn)練；c.視患者情況，給予日常生活訓(xùn)練、行走訓(xùn)練、站立訓(xùn)練、坐姿訓(xùn)練等指導(dǎo)?？祻?fù)訓(xùn)練以次日無疲勞感為宜，45～90 min/d，10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合NMES治療。采用神經(jīng)肌肉電刺激儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)為HB-SJ1，批準(zhǔn)文號(hào)為蘇械注準(zhǔn)20142260606)，參數(shù)設(shè)置為：刺激方式選擇自動(dòng)，單向方波，刺激頻率30 Hz，刺激強(qiáng)度20～30 mA，脈寬300 μs，間歇時(shí)間10～15 s。刺激部位選擇：患側(cè)上肢腕伸肌、肱三頭肌，患側(cè)下肢脛前肌、腘繩肌等。調(diào)節(jié)刺激強(qiáng)度，以患者可耐受為宜。每次20 min，1～2次/d，10 d為1個(gè)療程，共治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組治療結(jié)束后，均接受3個(gè)月隨訪。臨床療效評(píng)估時(shí)間為隨訪3個(gè)月后，肌痙攣恢復(fù)情況分別于治療前、治療1個(gè)月、治療3個(gè)月后進(jìn)行評(píng)估。①臨床療效：主要參照改良Ashworth痙攣量表(MAS)進(jìn)行評(píng)估，分為治愈、顯效、有效、無效4個(gè)等級(jí)。有效率(%)=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。②肌痙攣恢復(fù)情況：采用臨床痙攣指數(shù)量表(CSI)、MAS、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能量表(FMA)綜合評(píng)估。其中，CSI總分為0～16分，0～6分為無痙攣，7～9分為輕度痙攣，10～12分為中度痙攣，13～16分為重度痙攣；MAS分為0、1、1+、2、3、4級(jí)共6個(gè)等級(jí)，為方便統(tǒng)計(jì)將其相應(yīng)轉(zhuǎn)化為0～5分，分值越高表明肌張力越高；FMA分為上下肢部分，上肢共66分，下肢共34分，總分0～100分，分值越高對(duì)應(yīng)肢體運(yùn)動(dòng)功能越佳。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組治療前后CSI評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組治療前后CSI評(píng)分比較(分，

2.3 兩組治療前后MAS評(píng)分比較 見表3。

表3 兩組治療前后MAS評(píng)分比較(分，

2.4 兩組治療前后FMA評(píng)分比較 見表4。

表4 兩組治療前后FMA評(píng)分比較(分，

2.5 兩組治療前后CSI、MAS、FMA評(píng)分變化趨勢(shì)比較 見圖1。

圖1 兩組治療前后CSI、MAS、FMA評(píng)分變化趨勢(shì)比較

3 討論

我國(guó)人口老齡化的不斷加深，使CS的發(fā)病率逐年攀升，給患者家庭及社會(huì)帶來沉重負(fù)擔(dān)[6]。有研究表明，針對(duì)腦卒中患者出現(xiàn)的后遺癥施以早期、規(guī)范、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練治療，可有效改善患者的預(yù)后[7]。而對(duì)CS患者預(yù)后影響最大的為肌痙攣。臨床研究顯示，大多數(shù)患者存在肌張力升高情況，而肌張力異常升高可使肌肉痙攣，從而引起肢體關(guān)節(jié)僵硬，活動(dòng)困難。若肌痙攣得不到有效控制，將會(huì)對(duì)分離運(yùn)動(dòng)及正常運(yùn)動(dòng)模式的轉(zhuǎn)換造成影響，進(jìn)而延緩患者的康復(fù)進(jìn)程[8]。因此，早期干預(yù)CCS后肌張力過高情況，保證肌張力按序恢復(fù)，對(duì)CS后并發(fā)肌痙攣患者的康復(fù)尤為重要[9]。

目前，CS后肌痙攣的基礎(chǔ)治療方式為以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為主的康復(fù)治療，其主要是借助多種抗痙攣活動(dòng)訓(xùn)練來刺激分離運(yùn)動(dòng)模式的產(chǎn)生，并向正常運(yùn)動(dòng)模式轉(zhuǎn)換[10]。其治療機(jī)制為：采用多種方式刺激機(jī)體運(yùn)動(dòng)通路內(nèi)各個(gè)神經(jīng)元，為重建運(yùn)動(dòng)反射創(chuàng)造有利條件，并調(diào)節(jié)其興奮性，使其獲得正確運(yùn)動(dòng)輸出，從而有效減少及避免過用綜合征及肌肉誤用、廢用情況的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，加快康復(fù)進(jìn)程。雖然康復(fù)訓(xùn)練治療能使大部分患者肌痙攣恢復(fù)至較滿意的狀態(tài)，但仍有少數(shù)患者康復(fù)效果較差。因此，臨床中多以聯(lián)合其他方式的綜合手段來對(duì)CS肌痙攣予以康復(fù)治療。

NMES是一種新型治療方式，其以強(qiáng)感應(yīng)電刺激來使神經(jīng)肌肉興奮，誘使肌肉收縮，模擬正常自主活動(dòng)，改善肌肉功能，從而治療肌痙攣[11]。其治療機(jī)制為：通過預(yù)先設(shè)置好的電刺激作用于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)肌肉及傳入神經(jīng)，并經(jīng)脊髓傳遞至高級(jí)中樞，促進(jìn)神經(jīng)功能重建；通過低頻脈沖模擬正常運(yùn)動(dòng)，按序刺激肌肉群，支配并協(xié)調(diào)肌肉群功能狀況，使其保持動(dòng)態(tài)平衡；通過感應(yīng)電刺激促進(jìn)淋巴、血液循環(huán)，改善肌肉血供情況[12]。有研究表明，較傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練治療而言，神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中后肌痙攣的療效更佳[13]。但王穎等[14]報(bào)道則指出，無論是傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練還是神經(jīng)肌肉電刺激治療，單獨(dú)使用時(shí)都無法獲得理想的效果。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療1、3個(gè)月后，兩組CSI、MAS、FMA評(píng)分均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。表明康復(fù)護(hù)理延伸訓(xùn)練后，患者肌痙攣情況有所恢復(fù)，且康復(fù)護(hù)理延伸訓(xùn)練聯(lián)合NMES恢復(fù)情況更佳。原因分析為：康復(fù)護(hù)理延伸訓(xùn)練聯(lián)合NMES通過增強(qiáng)中樞神經(jīng)神經(jīng)元興奮度，促進(jìn)了突觸連接、軸突生長(zhǎng)、神經(jīng)元生存過程，改善神經(jīng)功能，從而調(diào)節(jié)肌肉的張力，緩解肌痙攣情況。隨訪3個(gè)月后，觀察組有效率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，進(jìn)一步證實(shí)了NMES聯(lián)合康復(fù)護(hù)理延伸訓(xùn)練在改善CS后肌痙攣中優(yōu)勢(shì)明顯。

本研究亦存在一些不足，如隨訪時(shí)間較短，只比較了近期療效，而CS后康復(fù)過程漫長(zhǎng)需要進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的隨訪，以獲得遠(yuǎn)期療效結(jié)果；此外，本研究未比較治療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，而并發(fā)癥可能會(huì)對(duì)肌痙攣恢復(fù)造成影響。以上不足都有待進(jìn)一步研究進(jìn)行驗(yàn)證。