葉和蓮，閆立萍，張亞芳

(中山市人民醫(yī)院 廣東中山528400)

吞咽是一種復(fù)雜的神經(jīng)肌肉反射性協(xié)同運(yùn)動(dòng)，包括口腔、咽部、喉部及食管，吞咽反射路徑中某一部分受損或受到鄰近組織、器官的病變影響，均可能引起不同程度的吞咽障礙，出現(xiàn)吞咽梗阻、咽下困難、哽噎、嗆咳、流涎等癥狀，導(dǎo)致食物在食管內(nèi)留積、食物向鼻腔反流或部分進(jìn)入氣管，造成患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降[1-2]。老年人受身體機(jī)能退行性變化和繼發(fā)性疾病的影響，易患吞咽功能障礙。阮順莉等[3]對(duì)西南、西北地區(qū)1025名居家60歲以上老年人進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)10.63%的老人存在Ⅲ～Ⅳ級(jí)吞咽障礙。吞咽功能障礙不僅會(huì)引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良，還可能引發(fā)吸入性肺炎，甚至出現(xiàn)窒息死亡[4]。因此，及時(shí)、有效的治療和護(hù)理對(duì)改善患者吞咽功能及臨床轉(zhuǎn)歸均有重要意義。循證理論是以有價(jià)值、可信的科學(xué)研究成果為依據(jù)，提出問(wèn)題，尋找證據(jù)，并應(yīng)用證據(jù)為患者提供最佳護(hù)理方法的理論依據(jù)。目前，基于循證理論的臨床護(hù)理逐漸增多，其護(hù)理質(zhì)量效果較好，在提高患者吞咽功能同時(shí)，能改善生活質(zhì)量[5]。2018年1月1日～2019年10月1日，我們對(duì)35例老年吞咽功能障礙患者實(shí)施基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取同期收治的70例老年吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡65～85歲；②神志清楚，具有自主能力者；③存在不同程度的吞咽障礙，洼田飲水試驗(yàn)≥3分[6]者；④生命體征平穩(wěn)，同意配合研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；②肺部感染或消化道疾病急性期者；③精神異常者；④病情加重，無(wú)法配合干預(yù)者。按照入院順序雙號(hào)35例作為研究組、單號(hào)35例作為對(duì)照組。研究組男19例、女16例，年齡65～85(72.75±8.30)歲；受教育年限6～19(10.35±2.10)年；原發(fā)疾?。耗X卒中12例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)6例，帕金森病3例，高血壓6例。對(duì)照組男20例、女15例，年齡45～82(73.18±9.62)歲；受教育年限5～17(9.88±2.32)年；原發(fā)疾?。耗X卒中15例，冠心病7例，COPD 5例，帕金森病2例，冠心病6例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法 對(duì)照組給予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，包括攝食護(hù)理、飼管護(hù)理、體位護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理、心理護(hù)理及口腔周?chē)∪獾倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等。研究組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理，具體內(nèi)容如下：①組建干預(yù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，成員包括主管護(hù)師2名、責(zé)任護(hù)士2名及營(yíng)養(yǎng)科專(zhuān)業(yè)醫(yī)生1名。對(duì)全科人員開(kāi)展循證護(hù)理培訓(xùn)，包括循證理論知識(shí)、專(zhuān)業(yè)技能及護(hù)理循證查詢方法。②分析資料。干預(yù)小組成員通過(guò)收集吞咽功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理證據(jù)，分析資料可靠性、實(shí)用性，再結(jié)合護(hù)理人員經(jīng)驗(yàn)、個(gè)體化情況制訂吞咽功能障礙患者營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理方法。③實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理。a.基礎(chǔ)評(píng)估：對(duì)患者臨床資料、年齡、認(rèn)知能力、心理狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，制訂個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理方案，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，了解患者疾病認(rèn)知誤區(qū)和生活方式、飲食習(xí)慣，明確個(gè)體健康需求，以評(píng)估結(jié)果為基礎(chǔ)進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)目標(biāo)管理。b.健康教育：向患者及家屬講解疾病基礎(chǔ)知識(shí)、疾病主要臨床風(fēng)險(xiǎn)及危險(xiǎn)因素，告知營(yíng)養(yǎng)管理目的及意義，使患者主動(dòng)配合臨床治療與護(hù)理。c.專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理：確?；颊吆侠頂z入營(yíng)養(yǎng)，按照個(gè)體情況將食物調(diào)理成易吞咽的狀態(tài)，如稀流質(zhì)、稠流質(zhì)、糊狀食物等，以少量多餐、逐漸增加為原則，多飲水以補(bǔ)充液體量；根據(jù)患者恢復(fù)情況將飲食形態(tài)逐漸過(guò)渡到普食，鼓勵(lì)患者自主進(jìn)食以改善吞咽功能，同時(shí)做好飲食指導(dǎo)，尤其對(duì)高血壓、高血脂、血糖控制不佳者告知以高蛋白、高纖維、低脂肪飲食為主。d.康復(fù)訓(xùn)練：包括功能恢復(fù)訓(xùn)練、吞咽技巧訓(xùn)練、攝食體位訓(xùn)練等。e.心理干預(yù)：密切關(guān)注患者心理變化，傾聽(tīng)其內(nèi)心主訴，根據(jù)不同訴求采取針對(duì)性心理輔導(dǎo)，指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我情緒調(diào)節(jié)辦法，以緩解負(fù)性情緒，減輕心理壓力，提高康復(fù)信心。④在實(shí)施護(hù)理干預(yù)過(guò)程中動(dòng)態(tài)評(píng)估護(hù)理干預(yù)的應(yīng)用情況，干預(yù)小組對(duì)應(yīng)用效果進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，判斷是否達(dá)到最佳成效或是否需要進(jìn)一步完善。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組吞咽功能、相關(guān)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)、生存周期及生活質(zhì)量。①吞咽功能：采用進(jìn)食評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查工具-10(ETA-10)[7]和改良洼田飲水試驗(yàn)[8]評(píng)估兩組吞咽功能，ETA-10問(wèn)卷包含10個(gè)條目，每個(gè)條目分為5個(gè)等級(jí)，0分為無(wú)、1分為輕度、2分為中度、3分為重度、4分為嚴(yán)重，將各條目所得分?jǐn)?shù)相加為總分，總分為40分，≥3分表明患者可能存在吞咽障礙風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步行洼田飲水試驗(yàn)；改良洼田飲水試驗(yàn)：先指導(dǎo)患者試飲1、3、5 ml水，觀察有無(wú)吞咽延遲、嗆咳、音質(zhì)改變、血氧飽和度(SpO2)下降，如無(wú)問(wèn)題再指導(dǎo)患者飲30 ml水，觀察有無(wú)異常變化。結(jié)果判定：在5 s內(nèi)可1次飲完，無(wú)嗆咳為Ⅰa級(jí)；>5 s 1次飲完，無(wú)嗆咳為Ⅰb級(jí)；分2次將水飲完，無(wú)嗆咳為Ⅱ級(jí)；1次飲完，但有嗆咳為Ⅲ級(jí)；分2次以上飲完且有嗆咳為Ⅳ級(jí)；難以全部飲完，且頻繁嗆咳為Ⅴ級(jí)。②營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：于干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月后計(jì)算患者體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，并抽取患者空腹靜脈血，采用西門(mén)子ADVIA2400生化分析儀測(cè)定血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)，采用XN9000流水線檢測(cè)血紅蛋白(HGB)水平。③生存周期：采用卡氏功能狀態(tài)量表(KPS)[9]評(píng)估兩組生存周期，本量表滿分100分，評(píng)分越高表示患者功能狀態(tài)越好。④生活質(zhì)量：采用吞咽生存質(zhì)量問(wèn)卷(SWAL-QOL)[10]評(píng)估兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量，該問(wèn)卷包括吞咽負(fù)擔(dān)、進(jìn)食意愿、進(jìn)食時(shí)間、食物選擇、語(yǔ)言交流、飲食恐懼、心理健康、社會(huì)功能、疲憊、睡眠、吞咽癥狀11個(gè)維度，共44個(gè)子條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，并按照線性原則將各維度得分轉(zhuǎn)換成0～100分，分?jǐn)?shù)越高表示患者該維度生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后ETA-10評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組干預(yù)前后ETA-10評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后改良洼田試驗(yàn)分級(jí)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后改良洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比較[例(%)]

2.3 兩組干預(yù)前后BMI、ALB、PA、HGB水平比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后BMI、ALB、PA、HGB水平比較

2.4 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后SWAL-QOL評(píng)分比較(分，

2.5 兩組生存周期比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組生存周期比較

3 討論

吞咽功能障礙是由雙側(cè)皮質(zhì)延髓束及腦干束損傷而引起的咽喉肌和舌肌麻痹綜合征，能夠引起脫水、營(yíng)養(yǎng)不良、心理障礙、吸入性肺炎、肺部感染甚至窒息等不良后果，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命健康[11]。目前，我國(guó)處于人口老齡化快速發(fā)展階段，老年人由于機(jī)體各項(xiàng)功能衰退，口腔、咽、喉、食管等部位的黏膜萎縮、變薄，末梢神經(jīng)感受器反射功能減弱，支配吞咽功能的肌肉和神經(jīng)功能減退，導(dǎo)致老年人吞咽功能障礙發(fā)生率較高[12]。有資料顯示，吞咽功能障礙可引起患者進(jìn)食困難、營(yíng)養(yǎng)攝入不足或營(yíng)養(yǎng)消耗增加，加之老年患者抵抗力較差，極易引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良，而營(yíng)養(yǎng)不良又會(huì)導(dǎo)致吸入性肺炎、肺部感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加生理、心理負(fù)擔(dān)，不利于患者康復(fù)[13]。因此，吞咽功能障礙患者的營(yíng)養(yǎng)管理是改善預(yù)后的潛在干預(yù)靶點(diǎn)。

對(duì)吞咽功能障礙患者在積極藥物治療、康復(fù)訓(xùn)練同時(shí)，提供專(zhuān)業(yè)的營(yíng)養(yǎng)管理，有利于改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，控制臨床風(fēng)險(xiǎn)，降低心理、生理應(yīng)激，促進(jìn)臨床轉(zhuǎn)歸。基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理圍繞疾病診療需求，采取多學(xué)科協(xié)作，系統(tǒng)地評(píng)估患者情況，以實(shí)證為基礎(chǔ)指導(dǎo)臨床，充分調(diào)動(dòng)患者及家屬參與疾病管理護(hù)理的新型護(hù)理模式。基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理，在實(shí)施前通過(guò)對(duì)基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理逐步認(rèn)識(shí)，確定臨床實(shí)踐中的問(wèn)題，從吞咽功能障礙患者診療需求出發(fā)，構(gòu)建臨床護(hù)理路徑；在具體干預(yù)過(guò)程中結(jié)合基礎(chǔ)評(píng)估、健康教育、心理干預(yù)等多方面實(shí)施營(yíng)養(yǎng)管理，使患者以積極的心態(tài)面對(duì)疾病，提升治療依從性和臨床干預(yù)質(zhì)量[14-15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，研究組ETA-10評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，改良洼田飲水試驗(yàn)分級(jí)比例優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)后，兩組BMI、ALB、PA、HGB水平、KPS評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)?？梢?jiàn)基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理能有效改善患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。分析原因：①基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理，通過(guò)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況、攝入情況及阻礙營(yíng)養(yǎng)攝入的相關(guān)因素，制訂并實(shí)施個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)管理方案；②該護(hù)理模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心，關(guān)注患者個(gè)體化狀況、價(jià)值觀和主觀意愿，評(píng)估患者心理狀況，通過(guò)認(rèn)知重建、行為干預(yù)等方式糾正負(fù)性心理壓力，使其正確面對(duì)疾病，提升治療依從性，進(jìn)而提升臨床護(hù)理效果[16]；③在實(shí)施過(guò)程中動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理的達(dá)標(biāo)效果，反饋指導(dǎo)營(yíng)養(yǎng)管理方案的調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，兩組SWAL-QOL評(píng)分均高于干預(yù)前(P<0.05)，且研究組高于對(duì)照組(P<0.05)。提示基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理對(duì)吞咽功能障礙患者生活質(zhì)量的改善效果更優(yōu)，分析原因可能是：通過(guò)積極有效的營(yíng)養(yǎng)管理、康復(fù)訓(xùn)練改善患者神經(jīng)功能，提高患者吞咽功能和營(yíng)養(yǎng)攝入量，降低因營(yíng)養(yǎng)攝入不足而引發(fā)的相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而有效促進(jìn)患者預(yù)后，延長(zhǎng)生命周期，使其生活質(zhì)量得到改善。

綜上所述，對(duì)老年吞咽功能障礙患者實(shí)施基于循證理論的營(yíng)養(yǎng)管理護(hù)理，能改善患者吞咽功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及功能狀態(tài)，延長(zhǎng)生存周期，改善患者生活質(zhì)量，有利于患者康復(fù)。