黎清俏，馮 杏，鄧劍沖

(茂名市第三人民醫(yī)院 廣東茂名525200)

精神分裂癥(SCH)是一種病因不明的精神障礙疾病，早期癥狀多表現(xiàn)為輕微情緒、行為異常，后期隨著病情進(jìn)展，會(huì)出現(xiàn)妄想、幻聽(tīng)、記憶力降低等癥狀，對(duì)患者的工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響[1]。認(rèn)知損傷在SCH患者發(fā)病前便開(kāi)始出現(xiàn)，目前治療以抗精神病藥物為主，雖能在情感、思維等方面起到一定的緩解作用，但對(duì)患者的社交和認(rèn)知缺陷治療效果微乎其微，導(dǎo)致其社會(huì)適應(yīng)和生存能力逐漸降低，最終導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[2]。既往研究表明，SCH患者疾病的穩(wěn)定控制不僅需要藥物治療，還需要有效的護(hù)理干預(yù)[3]。認(rèn)知訓(xùn)練是一種基于行為訓(xùn)練的干預(yù)防范，旨在利用大腦皮層的可塑性達(dá)到促進(jìn)患者認(rèn)知行為的改善[4]。國(guó)內(nèi)外雖均有學(xué)者針對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練進(jìn)行研究，但多以健康教育、心理干預(yù)為主，基于認(rèn)知層面的情境化預(yù)演習(xí)的方法鮮有文獻(xiàn)報(bào)道，故本研究將其應(yīng)用于SCH患者，致力于探討其對(duì)患者的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月1日～2019年12月31日本院診治的SCH患者70例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD-10SCH診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]者；②經(jīng)抗精神疾病藥物治療后病情穩(wěn)定者；③年齡18～54歲，病程≤5年者；④受教育程度小學(xué)及以上者；⑤陽(yáng)性和陰性癥狀量表(PANSS)總分≥75分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在較為嚴(yán)重的沖動(dòng)激越行為者；②半年內(nèi)存在酗酒或?yàn)E用藥物者；③存在視覺(jué)、聽(tīng)力或語(yǔ)言障礙者；④半年內(nèi)接受過(guò)其他系統(tǒng)的心理治療者。采用隨機(jī)信封法將患者分為常規(guī)組和干預(yù)組各35例。常規(guī)組男19例、女16例，年齡(36.34±5.21)歲;病程(9.41±3.38)年；受教育程度：初中或高中17例，大專(zhuān)及以上18例；疾病類(lèi)型：偏執(zhí)型8例，青春型15例，緊張型12例。干預(yù)組男16例、女19例，年齡(35.84±4.92)歲;病程(10.14±3.02)年；受教育程度：初中或高中15例，大專(zhuān)及以上20例；疾病類(lèi)型：偏執(zhí)型9例，青春型13例，緊張型13例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)患者家屬知情同意，且經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 方法 常規(guī)組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。于患者入院后就SCH的治療方法、飲食注意事項(xiàng)等進(jìn)行健康教育；同時(shí)遵醫(yī)囑對(duì)患者軀體癥狀給予相應(yīng)的照護(hù)措施，包括生活環(huán)境護(hù)理、日常行為護(hù)理等；向患者提供情感支持和幫助；根據(jù)教育手冊(cè)向患者實(shí)施自知力教育，依據(jù)患者接受情況對(duì)教育的頻率和時(shí)長(zhǎng)進(jìn)行調(diào)整。干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理干預(yù)基礎(chǔ)上聯(lián)用基于認(rèn)知層面的情境化預(yù)演習(xí)，具體內(nèi)容如下。①建立干預(yù)小組：選取精神科5名主管護(hù)師和1名護(hù)士長(zhǎng)成立干預(yù)小組，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，邀請(qǐng)專(zhuān)業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)精神科護(hù)理知識(shí)、情境化演習(xí)知識(shí)、方案實(shí)施注意事項(xiàng)、溝通交流技巧等進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后通過(guò)考核者才能實(shí)施具體護(hù)理干預(yù)。②基礎(chǔ)生活演習(xí)：責(zé)任護(hù)士通過(guò)了解患者的生活習(xí)慣、一般資料等針對(duì)性地制定基礎(chǔ)生活演習(xí)，如外出購(gòu)物，設(shè)定情景演示，患者自行組成小組，分別扮演路人、購(gòu)物者、服務(wù)員、收銀員等職位，并對(duì)每個(gè)職位設(shè)定任務(wù)，如購(gòu)物者需成功購(gòu)買(mǎi)物品，并交流10句話等，演習(xí)結(jié)束后組織患者交流體驗(yàn)感，并由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行總結(jié)發(fā)言，激發(fā)患者對(duì)生活的信心和認(rèn)識(shí)自身價(jià)值，主動(dòng)提出自身物資上的需求或要求。③社交演習(xí)：每周組織1次病友交流會(huì)，安排不同病區(qū)、不同性別、不同年齡階段的患者分享自己的喜好，并組織自我介紹和喜好展示環(huán)節(jié)，鍛煉患者的語(yǔ)言表達(dá)能力。④運(yùn)動(dòng)演習(xí)：每周組織患者進(jìn)行羽毛球、桌球、乒乓球等運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)前采用抽簽的形式進(jìn)行分組，采取禮品獎(jiǎng)勵(lì)的形式針對(duì)性培養(yǎng)患者團(tuán)結(jié)協(xié)作精神，體驗(yàn)在運(yùn)動(dòng)中交友的樂(lè)趣。⑤娛樂(lè)演習(xí)：由醫(yī)務(wù)人員和家屬共同組織患者參觀本市的標(biāo)志性景物，如博物館、植物園等，讓患者體驗(yàn)與外界接觸的感受與收獲，減輕甚至消除患者對(duì)回歸社會(huì)的恐懼、焦慮等負(fù)性情緒；針對(duì)患者的喜好邀請(qǐng)具備舞蹈或器樂(lè)能力的志愿者進(jìn)行教學(xué)，并于每月組織1次才藝交流會(huì)，鼓勵(lì)患者進(jìn)行演出，醫(yī)護(hù)人員作為觀眾，激勵(lì)患者認(rèn)識(shí)到自身價(jià)值。⑥質(zhì)量控制：每月月末組織1次會(huì)議，針對(duì)本月護(hù)理措施實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行反思和調(diào)整。兩組均干預(yù)6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①認(rèn)知功能：采用精神分裂癥認(rèn)知功能評(píng)估量表(SCoRS)[6]進(jìn)行評(píng)估，該量表共計(jì)20個(gè)日常生活問(wèn)題，由責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者干預(yù)前、干預(yù)3個(gè)月、干預(yù)6個(gè)月的認(rèn)知功能，分值與認(rèn)知功能呈負(fù)相關(guān)。②臨床癥狀：采用PANSS評(píng)估患者干預(yù)前后的臨床癥狀，包括陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀及精神病理癥狀3個(gè)維度。③自尊水平和心理情緒：采用自尊量表(SES)評(píng)估患者干預(yù)前后自尊水平，該量表共計(jì)10個(gè)條目，采用1～4分計(jì)分，總分10～40分，分值與患者自尊程度呈正相關(guān)。采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD)評(píng)估患者干預(yù)前后心理情緒，分值與患者焦慮、抑郁程度呈正相關(guān)。④社會(huì)功能：采用個(gè)人和社會(huì)功能量表(PSP)評(píng)估患者干預(yù)前后社會(huì)功能，該量表分為有益活動(dòng)、社會(huì)關(guān)系、自我照料和攻擊性4個(gè)維度，總分為0～100分，分值與患者社會(huì)功能呈正相關(guān)。⑤生活質(zhì)量：采用精神分裂癥患者生活質(zhì)量量表(SQLS)對(duì)患者干預(yù)前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，該量表包括心理社會(huì)、精力/動(dòng)力、癥狀/副作用3個(gè)維度，各量表總分100分，分值與患者生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時(shí)間SCoRS評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組不同時(shí)間SCoRS評(píng)分比較(分，

2.2 兩組干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后PANSS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后SES、HAMA、HAMD評(píng)分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后SES、HAMA、HAMD評(píng)分比較(分，

2.4 兩組干預(yù)前后PSP評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后PSP評(píng)分比較(分，

2.5 兩組干預(yù)前后SQLS評(píng)分比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后SQLS評(píng)分比較(分，

3 討論

認(rèn)知功能障礙存在于SCH患者的病前至預(yù)后的整個(gè)過(guò)程中，即使通過(guò)藥物治療緩解精神癥狀后，患者的認(rèn)知損傷也會(huì)持續(xù)存在，并維持在穩(wěn)定的認(rèn)知損傷階段[7]。認(rèn)知損傷導(dǎo)致患者難以掌握疾病的自我管理，從而對(duì)正常工作和生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，造成疾病反復(fù)發(fā)作，甚至殘疾。既往研究表明，70%左右的SCH患者存在社會(huì)功能障礙，且SCH患者的就業(yè)率<20%[8]。目前，臨床尚未出現(xiàn)對(duì)認(rèn)知損傷具有確切療效的藥物，因此，如何改善SCH患者的認(rèn)知損傷是臨床亟待解決的問(wèn)題。

認(rèn)知功能訓(xùn)練被認(rèn)為是改善SCH患者認(rèn)知損傷的有效方法[9]，但目前常規(guī)護(hù)理中多側(cè)重于通過(guò)SCH相關(guān)知識(shí)的健康教育、組織親友幫助患者回歸社會(huì)生活等，雖具有一定的護(hù)理效果，但難以使患者從心理上期望回歸社會(huì)，對(duì)其自尊水平、心理情緒等改善效果不理想，從而影響患者認(rèn)知功能恢復(fù)進(jìn)程。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3、6個(gè)月，干預(yù)組SCoRS評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05，P<0.01)，提示對(duì)SCH患者實(shí)施認(rèn)知層面的情境化預(yù)演習(xí)方案，可促進(jìn)其認(rèn)知功能的恢復(fù)。雖然姜珺等[10]研究也顯示，認(rèn)知功能訓(xùn)練可提高SCH患者認(rèn)知功能，但本研究中干預(yù)后患者認(rèn)知功能評(píng)分更高，究其原因可能與本研究中設(shè)置的認(rèn)知情境化訓(xùn)練涉及方面更廣泛，不僅圍繞于患者的基礎(chǔ)生活和社交功能，還涉及娛樂(lè)、運(yùn)動(dòng)、交友方面。有文獻(xiàn)報(bào)道顯示，運(yùn)動(dòng)可改善SCH患者的認(rèn)知功能，其作用機(jī)制在于可通過(guò)提高突出的可塑性、神經(jīng)以及血管功能改善認(rèn)知功能[11]。同時(shí)通過(guò)娛樂(lè)訓(xùn)練階段中喜好的學(xué)習(xí)培養(yǎng)可增加機(jī)體大腦區(qū)域的活動(dòng)，調(diào)節(jié)注意、學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知功能。藥物治療能改善SCH患者的陽(yáng)性癥狀，對(duì)患者的陰性癥狀改善不大，故多通過(guò)針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)完善患者的精神、社會(huì)及心理健康。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后陰性癥狀和精神病理癥狀得分低于常規(guī)組(P<0.05，P<0.01)，陽(yáng)性癥狀兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示基于認(rèn)知層面的情境化預(yù)演習(xí)方案可有效改善患者陰性癥狀，與姜雅琴等[12]研究相一致。情境化演習(xí)通過(guò)基礎(chǔ)生活、運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)和社交訓(xùn)練可提高患者的認(rèn)知水平，激發(fā)患者對(duì)生活和工作的主觀能動(dòng)性，增加其對(duì)集體活動(dòng)的參與度，從而促進(jìn)陰性癥狀的改善。SCH患者受疾病影響，自尊水平普遍較低，且患者多存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，對(duì)患者的治療效果及預(yù)后均有較大影響[13-14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組SES評(píng)分高于常規(guī)組(P<0.01)，HAMA、HAMD評(píng)分低于常規(guī)組(P<0.05，P<0.01)，提示通過(guò)認(rèn)知干預(yù)可提高患者自尊水平，緩解負(fù)性情緒。目前，對(duì)SCH患者的自尊和心理情緒的治療研究主要以心理干預(yù)為主，而關(guān)于基于認(rèn)知層面的情境化預(yù)演習(xí)方案的影響研究較少。推測(cè)該結(jié)果產(chǎn)生的原因可能是訓(xùn)練過(guò)程增加了患者的主觀能動(dòng)性，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員、家屬及病友的鼓勵(lì)、肯定增強(qiáng)了患者的自我認(rèn)同、自我接納程度，讓患者有成功體驗(yàn)或滿(mǎn)足感，增加人際交往中的積極性和價(jià)值感，促進(jìn)自尊水平的提高；運(yùn)動(dòng)、娛樂(lè)訓(xùn)練也可通過(guò)分散注意力的方法緩解患者負(fù)性情緒。此外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組PSP中有益活動(dòng)、社會(huì)關(guān)系、自我照料維度得分高于常規(guī)組(P<0.01，P<0.05)，SQLS中心理社會(huì)、精力/動(dòng)力維度得分低于常規(guī)組(P<0.01，P<0.05)。提示基于認(rèn)知層面的情境化預(yù)演習(xí)方案可在一定程度上提高患者的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，該方案中各項(xiàng)訓(xùn)練多以團(tuán)隊(duì)形式進(jìn)行，情境化模擬演習(xí)可增加患者互相交流的機(jī)會(huì)，通過(guò)對(duì)他人情緒的感知學(xué)習(xí)以及職位的扮演，可提高患者換位思考的能力，從而有利于提高患者對(duì)情緒的管理能力、與人相處的能力[15-20]。另外，通過(guò)志愿者教學(xué)、景點(diǎn)參觀可幫助患者逐漸適應(yīng)社會(huì)，提高社會(huì)生存能力，從主觀上愿意參與人際交往，達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的。