董柳菊，詹 燕，金彩萍

(復旦大學附屬兒科醫(yī)院 上海市201102)

目前，靜脈穿刺是門診、急診科治療小兒疾病的重要方式之一。由于患兒年齡小、對疼痛敏感等因素，在輸液過程中表現(xiàn)哭鬧、反抗治療等行為，影響靜脈穿刺的成功率。在治療過程中反復穿刺，不僅會加劇患兒對輸液的恐懼感，更易引起家屬對醫(yī)護人員不滿，引發(fā)醫(yī)患糾紛，不利于患兒恢復[1]。因此，提高患兒的治療依從性及獲得家屬的支持理解在門診輸液治療中很重要?！岸床?應答-支持”的情緒疏導法，在理論上幫助醫(yī)護人員充分了解患兒的內(nèi)在需求，并引導其合理宣泄不良情緒，減輕對靜脈穿刺的恐懼感[2]。同時，提高家屬對醫(yī)護人員的理解和支持，從而積極配合醫(yī)護人員工作[3]。目前，鮮有“洞察-應答-支持”情緒疏導理論應用于靜脈穿刺患兒的報道。2020年10月1日～12月1日，我們對門診行靜脈穿刺的101例患兒實施“洞察-應答-支持”情緒疏導法，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年6月1日～12月1日收治的202例靜脈輸液患兒作為研究對象。納入標準：①無穿刺部位皮膚破損患兒；②意識清醒、自由活動的患兒；③年齡4～7歲；④具有良好認知和溝通能力的患兒。排除標準：①近1周服用鎮(zhèn)痛藥物的患兒；②合并心、肝、腎功能障礙患兒；③存在相關(guān)用藥禁忌或凝血功能障礙的患兒；④智力發(fā)育不全或溝通能力障礙患兒；⑤有醫(yī)療糾紛史的患兒。將2020年6月1日～9月1日在門診進行靜脈輸液的101例患兒作為對照組，男46例、女55例，年齡(5.04±1.27)歲；穿刺部位：頭皮靜脈32例(31.68%)、四肢靜脈69例(68.32%)；病因：呼吸道感染47例(46.53%)、消化道感染38例(37.62%)、其他16例(15.85%)。家屬：年齡(38.34±9.23)歲；受教育程度：大學及以上66例(65.35%)、中學26例(25.74%)、小學9例(8.91%)。將2020年10月1日～12月1日101例靜脈輸液患兒作為研究組，男42例、女59例，年齡(5.12±1.33)歲；穿刺部位：頭皮靜脈24例(23.76%)、四肢靜脈77例(76.24%)；病因：呼吸道感染35例(34.65%)、消化道感染42例(41.59%)、其他24例(23.76%)。家屬：年齡(36.26±10.19)歲；受教育程度：大學及以上72例(71.29%)、中學24例(23.76%)、小學5例(4.95%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會核實同意。

1.2 方法

1.2.1 對照組 給予常規(guī)靜脈穿刺護理。在輸液前向家屬講解患兒病情、藥物名稱、作用及注意事項；根據(jù)患兒皮膚及靜脈血管狀況，選取合適的穿刺部位，若患兒反抗強烈，可尋求家屬的協(xié)助；在輸液過程中，密切觀察患兒生命體征及輸液狀況，及時處理脫針等緊急狀況。

1.2.2 研究組 在對照組基礎上給予“洞察-應答-支持”情緒疏導護理，具體操作如下。①洞察情緒，了解需求。在患兒入院時，醫(yī)護人員通過呼喚其小名或撫摸頭發(fā)等措施，獲得患兒信任。通過交流，引導患兒宣泄情緒并表達恐懼治療的原因，以便后續(xù)開展針對性護理；對交流效果不理想的患兒，借助繪有針、藥等醫(yī)療相關(guān)內(nèi)容的卡片，讓患兒勾選出最不喜歡的事情，了解其內(nèi)在需求。②積極應答，給予支持。針對不同患兒的需求，采取針對性干預。a.對害怕疼痛的患兒：開導患兒，“護士阿姨會打的輕一些，很快就過去了，告知其只有勇敢配合治療，才能盡快和小伙伴一起玩耍?！眀.對害怕服藥的患兒：給予患兒心理疏導，告知藥物是幫助其戰(zhàn)勝疾病的“有力武器”，提高患兒對藥物的接納度；部分藥物可適當配合冰糖，改善口感。c.對害怕陌生環(huán)境的患兒：通過發(fā)放小玩具或播放動畫片等措施，轉(zhuǎn)移患兒注意力，減輕其對醫(yī)院的恐懼；告知患兒穿白色衣服的醫(yī)護人員是代表正義的“白衣天使”，消除其對醫(yī)護人員的恐懼。d.舒適度護理：嚴格控制輸液速度，以防藥液刺激血管，產(chǎn)生痛感；準備暖手寶保持患兒穿刺部位體溫，減輕藥液刺激；在輸液過程中使用海綿寶寶、米老鼠等卡通手卡，固定四肢穿刺部位，防止患兒針頭脫落、錯位；拔針前使用生理鹽水浸濕膠帶，從而減少疼痛刺激；在拔針后使用冰土豆片或預防靜脈血管炎癥藥膏外敷穿刺處。③啟發(fā)誘導，規(guī)范不良行為。采取多種措施，培養(yǎng)患兒治療依從性。a.音樂舒緩：為患兒播放喜愛的歌曲或播放輕音樂，使其放松。b.榜樣引導：將輸液時表現(xiàn)較差的患兒，安排在表現(xiàn)良好患兒邊，有利于相互學習。c.激將、鼓勵法：利用激將法或鼓勵法，激勵患兒積極配合治療，并用小貼畫或糖果給予肯定。d.暗示法：對反抗激烈且溝通無效的患兒，家屬告知輸液后回家可以獲取小獎勵等暗示法，提高患兒治療積極性。④家屬配合健康教育。在輸液前鼓勵家屬參與到護理中，協(xié)助醫(yī)護人員對患兒進行靜脈穿刺。對穿刺依從性較差的患兒，根據(jù)穿刺部位(頭皮或四肢靜脈)指導家屬掌握正確的抱姿和協(xié)助體位；對認知能力較好的患兒，家屬主動與其溝通，鼓勵患兒戰(zhàn)勝恐懼。同時對家長進行輸液注意事項健康教育，告知靜脈穿刺過程中因患兒血管細、情緒不穩(wěn)定等原因，可能會出現(xiàn)反復穿刺等現(xiàn)象，使其做好心理準備；告知輸液過程中患兒可能會出現(xiàn)疼痛等不適，應及時與醫(yī)護人員溝通，及時緩解患兒不適。在輸液過程中，囑家屬關(guān)注患兒情緒變化，采用講故事或做小游戲等方式，穩(wěn)定患兒情緒；監(jiān)督患兒行為，防止其擅自調(diào)節(jié)輸液速度，或因動作幅度較大導致脫針、回血等意外發(fā)生。

1.3 評價指標

1.3.1 穿刺依從性 采用自制穿刺依從性問卷對患兒穿刺時遵醫(yī)表現(xiàn)進行評價。該問卷采用1～3分計分法，依從性較差記1分(表現(xiàn)出強烈哭鬧、反抗行為，需2人協(xié)助完成穿刺)，依從性一般記2分(表現(xiàn)出輕度或中度哭鬧、反抗行為，1人可完成穿刺)；依從性良好記3分(主動配合穿刺，無抵抗、哭鬧行為、無大幅度肢體動作)。依從率(%)=(依從性良好例數(shù)+依從性一般例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 疼痛程度 采用兒童疼痛行為評估量表(FLACC)[4]評估患兒疼痛，從患兒的面部表情、肢體動作、活動、哭鬧及可安慰性5個方面對進行評價，每項采用0～2分計分法，總分0～10分，分值越高表示患兒疼痛感越強烈。

1.3.3 家屬配合度及穿刺情況 采用自制配合度問卷評估兩組家屬在患兒治療過程中的配合度。根據(jù)家屬的態(tài)度行為，將配合度分為配合良好、中等、較差3個等級。評定標準：配合良好為家屬主動配合醫(yī)護工作，態(tài)度良好，無語言或肢體行為不尊重；配合中等為家屬配合度一般，偶爾表現(xiàn)負性情緒、語言及行為不尊重；配合較差為家屬負性情緒強烈，甚至與醫(yī)護人員出現(xiàn)語言或肢體沖突。配合度(%)=(配合良好例數(shù)+配合中等例數(shù))/總例數(shù)×100%。每例患兒選取1名家屬為代表，由同1名護理人員進行評價。同時比較兩組患兒一次性穿刺成功率及輸液脫針、滲漏情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒穿刺依從性比較 見表1。

表1 兩組患兒穿刺依從性比較

2.2 兩組患兒FLACC評分比較 見表2。

表2 兩組患兒FLACC評分比較(分，

2.3 兩組患兒一次性穿刺成功、脫針及滲漏情況比較 見表3。

表3 兩組患兒一次性穿刺成功、脫針及滲漏情況比較

2.4 兩組家屬配合度比較 見表4。

表4 兩組家屬配合度比較

3 討論

靜脈輸液可快速將藥物輸送到患者身體各部位，具有療程短、見效快的優(yōu)勢，已成為現(xiàn)代兒科疾病治療的重要手段。然而兒童作為生理、心理發(fā)育尚未成熟的特殊群體，在面對穿刺等侵入性操作時，表現(xiàn)出抗拒行為；且醫(yī)院嚴肅的醫(yī)療環(huán)境，又會加劇患兒不安，導致其穿刺依從性較差[5]。由于此前已證實，“洞察-應答-支持”的情緒疏導法，對學齡前兒童的情緒管理具有良好的引導和規(guī)范作用[6]。因此，本研究將其應用于小兒靜脈穿刺護理中，以期為更多患兒帶來舒適護理。

患兒穿刺依從性是決定治療舒適度和家屬滿意度的直接因素[7]?；純毫己玫闹委熞缽男?，有助于提高穿刺成功率，保障輸液順利進行。本研究發(fā)現(xiàn)，研究組穿刺依從性高于對照組(P<0.05)，提示“洞察-應答-支持”護理幫助醫(yī)護人員洞察患兒情緒變化根源，為其提供合理的干預方法，引導患兒規(guī)范就醫(yī)行為。本次研究中，護理人員首先與患兒建立良好的信任關(guān)系，利用語言溝通及卡片的方式，充分了解其恐懼原因及內(nèi)心需求；然后配合舒緩的音樂、榜樣引導、鼓勵、暗示等因材施教措施對患兒進行干預，有助于提高治療配合度[8]。

兒童靜脈血管細、小，具有穿刺難度，加之患兒穿刺時劇烈反抗，易導致靜脈穿刺失敗。而反復穿刺嘗試，既增加患兒恐懼感，又降低治療舒適度。本研究結(jié)果顯示，研究組一次性穿刺成功率高于對照組(P<0.05)；研究組FLACC評分低于對照組(P<0.05)。分析由于“洞察-應答-支持”護理注重對患兒情緒的疏通和良好遵醫(yī)行為的引導，減少患兒穿刺時哭鬧和肢體反抗，從而提高一次性穿刺成功率。同時，給予患兒輸液、拔針等舒適度護理，有效減輕因藥物或其他外界環(huán)境刺激產(chǎn)生的疼痛感[9]。

在患兒輸液過程中，因疼痛、自控力較弱等因素，出現(xiàn)脫針、回血、滲漏等風險。臨床實踐證明，兒童輸液是否可以順利進行，不僅依賴于醫(yī)護人員熟練的專業(yè)技能，還與家屬配合度相關(guān)[10]。本研究結(jié)果顯示，研究組家屬配合度高于對照組(P<0.05)；研究組輸液脫針及滲漏率均低于對照組(P<0.05)。這是由于家屬配合提高家屬對患兒疾病知識及輸液風險的認識，增強對醫(yī)護人員的理解和配合[11]。另外，醫(yī)護人員指導家屬協(xié)助穿刺體位，提高協(xié)作能力，有利于一次性穿刺成功。在輸液過程中采用海綿寶寶等卡通手板，對患兒輸液部位進行固定，有效避免脫針現(xiàn)象。另外，在輸液過程中，家屬積極配合醫(yī)護人員，對患兒輸液行為進行監(jiān)督和規(guī)范，有利于降低輸液滲漏風險[12]。

綜上所述，對靜脈輸液患兒及家屬實施“洞察-應答-支持”情緒疏導護理，可改善患兒穿刺依從性及疼痛程度，從而提高一次性穿刺成功率，保障輸液順利進行。