劉情　羅曉光

【關(guān)鍵詞】 RS3PE綜合征;干燥綜合征;糖皮質(zhì)激素;雷公藤多苷;病案

緩和性血清陰性對(duì)稱性伴滑膜炎凹陷性水腫（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）綜合征為一組急性起病的對(duì)稱性和可緩解的風(fēng)濕病。其發(fā)病率低，臨床少見(jiàn)，目前尚缺乏客觀、特異性的診斷標(biāo)準(zhǔn)。筆者收治1例RS3PE綜合征合并干燥綜合征患者，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，男，69歲，2019年3月10日就診。以雙手腫脹3個(gè)月余為主訴?；颊?個(gè)月余前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右手腫脹，伴右腕關(guān)節(jié)疼痛，皮膚色素沉著，未特殊處理。后右手腫脹減輕，但出現(xiàn)左手腫脹，左腕關(guān)節(jié)疼痛，未特殊處理，癥狀未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，門(mén)診以雙手腫脹查因收治入院?；颊甙l(fā)病以來(lái)飲食、睡眠欠佳，大小便正常，近半年體質(zhì)量下降5 kg。既往有冠心病、肺結(jié)核、痛風(fēng)病史。入院查體：雙手近端指間關(guān)節(jié)呈梭形腫脹，無(wú)壓痛，雙手背及雙腕關(guān)節(jié)凹陷性水腫，皮溫稍高，雙手色素沉著，雙腕關(guān)節(jié)壓痛（+），無(wú)皮膚發(fā)紅。入院完善輔助檢查：C反應(yīng)蛋白（CRP）65.1 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）65 mm·h-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（抗CCP抗體）（-）?？购丝贵w譜：抗SSB/La抗體（+），抗SSA/Ro-60抗體（+），抗SSA/Ro-52抗體（+），EB-DNA 5.75×103 Copies·mL-1。免疫球蛋白G 26.10 g·L-1，免疫球蛋白E 32.2 IU·mL-1。淋巴細(xì)胞亞群六項(xiàng)（T + B + NK）CD3-CD56+ 3.6%，CD3-CD19+ 15.8%。類風(fēng)濕因子（RF）、肝腎功能、電解質(zhì)、甲乙丙戊肝、梅毒、艾滋病病毒抗體、甲功三項(xiàng)、結(jié)核篩查、CMV-DNA、腫瘤標(biāo)志物均未見(jiàn)明顯異常。雙手MRI：骨質(zhì)結(jié)構(gòu)未見(jiàn)明顯異常;部分掌指關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)滑膜增厚，手腕部分腱鞘內(nèi)積液，滑膜增厚。入院期間患者自述口干明顯，唇腺病理示淋巴細(xì)胞灶≥1（指4 mm2組織內(nèi)至少有50個(gè)淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為1灶）。同時(shí)除外頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，艾滋病，淋巴瘤，結(jié)節(jié)病，移植物抗宿主病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。臨床診斷為RS3PE綜合征合并干燥綜合征，給予醋酸潑尼松10 mg·d-1（同時(shí)補(bǔ)鈣及監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血糖等）和雷公藤多苷20 mg，每日3次，患者雙手腫脹明顯減輕，口干較前好轉(zhuǎn)。隨訪3個(gè)月，患者雙手腫脹未再發(fā)作，口干較前好轉(zhuǎn)，CRP 20 mg·L-1，ESR 10 mm·h-1，停用醋酸潑尼松，逐漸將雷公藤多苷調(diào)整為10 mg，每日3次。

2 討 論

RS3PE綜合征主要表現(xiàn)為急性對(duì)稱性腱鞘炎，多累及雙手、腕、足等部位，伴有疼痛和皮膚明顯凹陷性水腫。目前尚無(wú)統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要根據(jù)文獻(xiàn)[1]的描述：老年人，突然發(fā)作多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，對(duì)稱性凹陷水腫，血清RF陰性，影像學(xué)無(wú)骨侵蝕表現(xiàn)，對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)良好。可分為特發(fā)性RS3PE綜合征和繼發(fā)性RS3PE綜合征。幾乎所有RS3PE綜合征患者可見(jiàn)ESR和CRP升高。本例患者給予醋酸潑尼松10 mg·d-1后，癥狀改善明顯，同時(shí)ESR和CRP下降。AMODEO等[2]對(duì)108例RS3PE綜合征患者進(jìn)行回顧性研究也發(fā)現(xiàn)，95%的患者使用了糖皮質(zhì)激素，并在開(kāi)始使用糖皮質(zhì)激素后24～72 h內(nèi)可觀察到明顯的癥狀改善。在日本長(zhǎng)崎進(jìn)行的一項(xiàng)回顧性多中心研究顯示，RS3PE綜合征最初對(duì)皮質(zhì)類固醇反應(yīng)良好，但男性和高CRP（CRP≥ 0.5 mg·dL-1）患者預(yù)后較差[3]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，RS3PE綜合征可能與病毒感染有關(guān)，如細(xì)小病毒[4]、HPV B19病毒[5]等，該患者EB病毒DNA拷貝數(shù)較高，但并無(wú)確切證據(jù)顯示為RS3PE綜合征的病因或誘因。

查閱相關(guān)文獻(xiàn)，僅有1例中年女性患者，臨床癥狀開(kāi)始表現(xiàn)為RS3PE綜合征（雙膝、雙踝和雙腕腫脹，后腫脹擴(kuò)散雙下肢和雙手），后經(jīng)唇腺活檢確診為干燥綜合征。給予潑尼松龍治療后，患者癥狀逐漸好轉(zhuǎn)[6]。

RS3PE綜合征常表現(xiàn)為對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎，尤其易累及掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，因此，有部分學(xué)者認(rèn)為RS3PE綜合征是RA的一種變異表現(xiàn)[7-8]。但與RA相比，RS3PE綜合征具有特征性凹陷性水腫、無(wú)皮下結(jié)節(jié)、RF陰性、無(wú)骨侵蝕影像學(xué)表現(xiàn)、與HLA-DRB1等位基因無(wú)關(guān)，以及對(duì)糖皮質(zhì)激素反應(yīng)佳、預(yù)后良好[9-10]。本例患者RF陰性，雙手MRI未見(jiàn)骨質(zhì)破壞，抗CCP抗體（-），故暫不考慮RA。

查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，RS3PE綜合征多伴隨腫瘤（肺癌[11]、卵巢癌[12]等）。有研究認(rèn)為，RS3PE綜合征可能是副腫瘤綜合征的一種表現(xiàn)形式：腫瘤產(chǎn)生血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，導(dǎo)致血管通透性增加而引起多關(guān)節(jié)炎和四肢皮下凹陷性水腫[13]。與沒(méi)有惡性腫瘤的RS3PE綜合征相比，惡性腫瘤患者全身癥狀更嚴(yán)重，對(duì)糖皮質(zhì)激素治療的反應(yīng)差[7]。尚沒(méi)有關(guān)于RS3PE綜合征或人群研究的大型病例系列報(bào)告，該疾病中腫瘤的真實(shí)患病率不清楚。所以在RS3PE綜合征患者中篩查惡性腫瘤的成本與收益風(fēng)險(xiǎn)有待評(píng)估。但當(dāng)老年患者對(duì)激素治療反應(yīng)欠佳時(shí)有必要進(jìn)行相關(guān)篩查。本例患者體質(zhì)量明顯減輕，住院及隨訪期間并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)腫瘤，在后期的隨訪中也應(yīng)引起重視。

參考文獻(xiàn)

[1] HONGBIN L，ROY DA，QINGPING Y.RS3PE：Clinical and Research Development[J].Current Rheumatology Reports，2015，17（8）：49.

[2] AMODEO MC，POYATO M，RODR?GUEZ M.RS3PE syndrome：an update on its treatment using the presentation of a case[J].Semergen，2015，41（8）：429-434.

[3] TOMOKI O，KAZUHIKO A，MASATAKA U，et al.Clinical outcomes in the first year of remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema（RS3PE）syndrome[J].Modern Rheumatol，2017，27（1）：150-154.

[4] CARLOS EP，INES C，ROBERTO MA.Parvovirus B19：another agent associated with remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema[J].J Rheumatol，2005，32（2）：389-390.

[5] FRANCESCO D，GIULIA C，ARIANNA FA，et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema associated with parvovirus B19 infection：two new cases and review of the comorbidities [J].Int J Dermatol，2015，54（10）：389-393.

[6] YOUNGMI CHOI，DONGHYUK SHEEN，YUNJONG LEE，et al.Sj?gren's syndrome presenting as remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema （RS3PE）[J].J Korean Med Sci，2003，18（4）：606-608.

[7] DUBIN KL.Inflammatory arthropathy：a review of rheumatoid arthritis in older patients[J].Geriatrics，2004，59（10）：32-35.

[8] SATTAR MA.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema in young adults：a subset of rheumatoid arthritis or a distinct syndrome？[J].Br J Rheumatol，1990，29（6）：479-481.

[9] PARAS K，ANTHONY AD，MADAN RA，et al.RS3PE revisited：a systematic review and meta-analysis of?331 cases[J].Clin Exp Rheumatol，2016，34（3）：404-415.

[10] SCHAEVERBEKE T，F(xiàn)ATOUT E，MARC? S，et al.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema：disease or syndrome？[J].Ann Rheum Dis，1995，54（8）：681-684.

[11] MATTACE-RASO FU，VAN DER CAMMEN TJ.Remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting oedema associated with lung malignancy[J].Age Ageing，2007，36（4）：470-471.

[12] VINCI M，MALAGUARNERA L，PISTONE G.RS3PE and ovarian cancer[J].Ann Rheum Dis，2001，60（4）：429-431.

[13] BAUMGARTNER I，RAUH G，PIECZEK A，et al.Lower-extremity edema associated with gene transfer of naked DNA encoding vascular endothelial growth factor[J].Ann Intern Med，2000，132（11）：880-884.

收稿日期：2020-08-26;修回日期：2020-09-19