王剛 陳小娟 王珍 艾望 金勁松

【關(guān)鍵詞】 頑固性痛風(fēng);西河柳;濕邪;醫(yī)案

頑固性痛風(fēng)又稱(chēng)難治性痛風(fēng)，常在急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎遷延反復(fù)發(fā)作數(shù)年后出現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為慢性、多發(fā)性、破壞性關(guān)節(jié)炎伴痛風(fēng)石形成和（或）尿酸性腎結(jié)石，對(duì)現(xiàn)有藥物療效差或頻繁發(fā)作。筆者運(yùn)用西河柳治療頑固性痛風(fēng)，疼痛緩解迅速，且病情復(fù)發(fā)明顯減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 頑固性痛風(fēng)伴低熱案

患者，男，60歲，2019年2月15日就診。以下肢關(guān)節(jié)間斷疼痛20余年，低熱2周為主訴?；颊哂?999年1月在飲白酒后出現(xiàn)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，查血尿酸460 μmol·L-1，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，予靜脈滴注青霉素，關(guān)節(jié)腫痛緩解，后關(guān)節(jié)疼痛間斷發(fā)作，近1年來(lái)發(fā)作5次。2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，體溫最高達(dá)37.5 ℃，伴雙膝關(guān)節(jié)疼痛，分別在社區(qū)及當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院予頭孢孟多、頭孢哌酮舒巴坦鈉注射液靜脈滴注抗感染治療，癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)。后轉(zhuǎn)至武漢市某骨科醫(yī)院，查紅細(xì)胞沉降率65 mm·h-1，結(jié)核抗體陽(yáng)性，血尿酸480 μmol·L-1，考慮結(jié)核不能排除，給予抗癆、降尿酸（非布司他片，每日20 mg，口服）治療3 d，體溫最高達(dá)39.5 ℃，伴疲乏無(wú)力，食欲明顯減退，經(jīng)人介紹至武漢市中醫(yī)醫(yī)院就診。刻診見(jiàn)：患者約每日13：00出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38 ℃，至早上7：00體溫自行恢復(fù)至正常，無(wú)惡寒，發(fā)熱時(shí)伴雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)疼痛，熱退關(guān)節(jié)疼痛減輕，納食一般，大便散，每日1次，小便淡黃，舌淡，苔白微膩，脈沉緩。輔助檢查：白細(xì)胞8.45×109·L-1，血尿酸405 μmol·L-1。西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：頑濕痹（濕濁痹阻）。治則：利濕泄?jié)?、通絡(luò)除痹。處方：土茯苓30 g、忍冬藤15 g、滑石15 g、生薏苡仁15 g、荷葉10 g、川牛膝15 g、車(chē)前子15 g、通草3 g、蒼術(shù)6 g、黃柏6 g。5劑，濃煎取汁400 mL，每次200 mL，早、晚溫服。

2019年2月20日二診，患者雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)疼痛稍減輕，仍午后發(fā)熱，體溫最高37.8 ℃，至凌晨熱退，納食一般，大便散，每日1次，小便淡黃，舌淡，苔白微膩，脈沉緩。治則：健脾利濕、泄?jié)嵬ńj(luò)除痹。處方：杏仁6 g、白豆蔻6 g、土茯苓30 g、滑石15 g、生薏苡仁15 g、川牛膝15 g、車(chē)前子15 g、通草3 g、藿香6 g、淡竹葉10 g、蒼術(shù)6 g、黃柏6 g。5劑，煎服方法同前。

2019年2月25日三診，患者雙膝關(guān)節(jié)、雙踝關(guān)節(jié)及右側(cè)腕關(guān)節(jié)疼痛，午后發(fā)熱，體溫最高38.2 ℃，小便微黃，大便散，每日1次，舌淡，苔薄白，脈緩。治則：宣肺透熱、利濕泄?jié)?、通絡(luò)除痹。處方：西河柳30 g。3劑，濃煎取汁400 mL，分3次溫服，每次間隔2 h。

2019年2月28日四診，患者服西河柳1劑后微汗出，第2天體溫恢復(fù)正常，關(guān)節(jié)疼痛減輕，至第3天關(guān)節(jié)疼痛明顯緩解，舌淡，苔薄白，脈緩。處方：西河柳20 g。10劑，煎服方法同前。

2019年3月15日五診，患者體溫正常，關(guān)節(jié)未見(jiàn)疼痛，納食可，大便成形，小便淡黃，舌淡，苔薄白，脈緩。處方：西河柳15 g、茯苓15 g。5劑，服法同前。服藥5劑后停藥，隨訪半年，病情穩(wěn)定，未再出現(xiàn)發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛。

按語(yǔ)：據(jù)筆者臨床觀察，頑固性痛風(fēng)患者中約5%可能出現(xiàn)低熱，經(jīng)常被誤診為“不明原因發(fā)熱”而使用抗生素抗感染治療。頑濕痹病機(jī)以濕邪久居不化為特點(diǎn)，濕邪流注關(guān)節(jié)，郁久化熱，氣機(jī)阻滯，不通則痛;濕為陰邪，妨礙氣機(jī)升降出入，午后為陰，濕與天道相合，衛(wèi)氣不得宣展，故而午后低熱;濕為陰邪，蘊(yùn)久戕伐脾陽(yáng)，脾運(yùn)無(wú)力，故見(jiàn)納食不佳，大便散;舌淡，苔白膩、脈沉緩，亦是濕濁之象。治療應(yīng)以泄?jié)窭麧?、宣肺通絡(luò)為大法[1-2]。筆者治療頑固性痛風(fēng)，喜仿薛生白《濕熱病篇》第3條用方[3]，“濕熱證，惡寒發(fā)熱，身重，關(guān)節(jié)疼痛，濕在肌肉，不為汗解，宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味，不惡寒者，去蒼術(shù)皮”。因無(wú)大豆黃卷，一診在此方基礎(chǔ)上用生薏苡仁替代，加二妙散清熱化濕，土茯苓解毒通利關(guān)機(jī)，忍冬藤、川牛膝、車(chē)前子清熱解毒、利濕通絡(luò)。藥后熱稍減，二診在一診方基礎(chǔ)上加杏仁、白豆蔻、淡竹葉，化濕宣暢三焦，藥后癥狀未減輕。三診單用西河柳煎水頻服，藥后汗出熱退，關(guān)節(jié)疼痛減輕。西河柳又名檉柳，《本草匯言》記載：“檉柳甘得土氣，咸得水氣，故能解血分之毒，消痞利小便?！薄侗静菥V目拾遺》載：“檉柳，俗名西河柳，性最透發(fā)。其枝葉消痞，解酒毒，利小便，不及治疹之用?！彼脑\因熱退、關(guān)節(jié)痛減，減少西河柳用量至每劑20 g。五診用西河柳加茯苓，健脾利濕而收功。

2 頑固性痛風(fēng)伴消化道出血案

患者，男，53歲，2020年1月6日就診。以全身關(guān)節(jié)間斷發(fā)作疼痛2年，再發(fā)加重3 d為主訴?；颊?年前飲啤酒后于當(dāng)天凌晨3：00出現(xiàn)左側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫疼痛，查血尿酸620 μmol·L-1，診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。在醫(yī)生指導(dǎo)下口服秋水仙堿片6片（3 mg）后腹瀉3次，疼痛隨即緩解。后關(guān)節(jié)疼痛間斷發(fā)作，自行口服秋水仙堿片或用雙氯芬酸栓塞肛后疼痛可緩解。半年前，因劍突下疼痛行胃鏡檢查確診為十二指腸球部潰瘍。1個(gè)月前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，自行口服雙氯芬酸鈉緩釋片（每次75 mg，每日2次，早、晚口服）3 d后出現(xiàn)黑便，口服奧美拉唑腸溶膠囊2周，黑便消失，關(guān)節(jié)仍疼痛明顯，后為尋求中醫(yī)治療至武漢市中醫(yī)醫(yī)院。刻診見(jiàn)：雙足背、右手腕、右肘關(guān)節(jié)腫痛，皮溫略高，午后低熱，體溫最高37.6 ℃，無(wú)惡寒，胃脘時(shí)嘈雜，大小便正常，舌紅，苔薄黃微膩，脈滑。輔助檢查：白細(xì)胞7.85×109·L-1，血尿酸628 μmol·L-1，C反應(yīng)蛋白75 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率65 mm·h-1。

西醫(yī)診斷：痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。中醫(yī)診斷：頑濕痹（濕濁痹阻）。治法：透邪利濕泄?jié)?、通絡(luò)除痹。處方：西河柳30 g。2劑，濃煎取汁400 mL，分3次溫服，每服間隔2 h。

2020年1月8日二診，患者1月6日20：00服藥第1劑后，夜間盜汗，周身濕透，晨起體溫降至36.7 ℃，關(guān)節(jié)腫痛減輕。1月7日全天未再發(fā)熱，體溫波動(dòng)在36.5～36.8 ℃。今晨關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，雙足背已不痛，右手腕及肘關(guān)節(jié)輕微腫痛，右手背略腫，舌紅，苔薄黃膩，脈滑。處方：西河柳20 g、通草3 g。3劑，濃煎取汁400 mL，每次200 mL，早、晚溫服。

2020年1月11日三診，患者體溫正常，右手腕活動(dòng)欠利，關(guān)節(jié)疼痛不明顯，右手背已不腫，舌紅，苔薄黃，脈滑。處方：西河柳15 g、通草3 g、衛(wèi)矛10 g、土茯苓15 g、絲瓜絡(luò)10 g、絡(luò)石藤10 g。5劑，煎服方法同前。

2020年1月16日四診，患者體溫正常，右手腕活動(dòng)欠利，關(guān)節(jié)疼痛不明顯，右手背已不腫，舌紅，苔薄黃，脈滑。無(wú)痛胃鏡檢查：胃竇隆起性病變，病理檢查為炎性病變。輔助檢查：白細(xì)胞5.42×109·L-1，血尿酸575 μmol·L-1，C反應(yīng)蛋白20 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率25 mm·h-1。處方：西河柳15 g、通草3 g、衛(wèi)矛10 g、土茯苓15 g、絲瓜絡(luò)10 g、絡(luò)石藤10 g。5劑，煎服方法同前。

2020年1月21日五診，患者無(wú)發(fā)熱，右手腕活動(dòng)自如，關(guān)節(jié)疼痛不明顯，舌紅，苔薄黃，脈滑。處方：西河柳15 g、通草3 g、衛(wèi)矛10 g、土茯苓15 g、薏苡仁15 g、川牛膝10 g、車(chē)前子15 g、貓須草15 g。7劑，煎服方法同前。西藥予非布司他片，每次20 mg，每日1次，口服;碳酸氫鈉片，每次1 g，每日3次，口服。

隨訪至今，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱及關(guān)節(jié)疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，復(fù)查2次血尿酸波動(dòng)在450 μmol·L-1左右，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率均正常。

按語(yǔ)：秋水仙堿、非甾體抗炎藥及糖皮質(zhì)激素是西醫(yī)學(xué)治療痛風(fēng)急性發(fā)作的常用藥物，往往起效甚快，但是不良反應(yīng)較大，或停藥后病情極易反復(fù)。一般口服秋水仙堿后直至出現(xiàn)腹瀉，關(guān)節(jié)疼痛方能緩解，可以看作濕熱證過(guò)用苦藥敗中，熱從大便導(dǎo)泄而下，熱邪雖除，中土被戕伐，運(yùn)化無(wú)力，濕邪更盛，同時(shí)過(guò)用秋水仙堿可出現(xiàn)肝腎損傷、骨髓移植等。據(jù)臨床觀察，口服非甾體抗炎藥疼痛緩解迅速，但是關(guān)節(jié)腫脹往往加重且纏綿難愈。因此，從中醫(yī)角度來(lái)看，解熱鎮(zhèn)痛藥類(lèi)似寒涼藥，《素問(wèn)?至真要大論篇》有“熱者寒之”之法，用寒涼之性兼制熱邪，少用熱減痛緩，過(guò)用則寒凝濕阻，氣機(jī)阻滯，出現(xiàn)水腫，過(guò)用解熱鎮(zhèn)痛藥同時(shí)可出現(xiàn)消化性潰瘍、出血等。糖皮質(zhì)激素抗炎鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)大，但停藥病情易反復(fù)，其治病中醫(yī)機(jī)制類(lèi)同于酸味藥，通過(guò)收澀作用暫時(shí)抑制正邪交爭(zhēng)所產(chǎn)生的腫痛表現(xiàn)，非治本之法。朱良春從“濁瘀”論治頑固性痛風(fēng)[4]，說(shuō)明濕濁是發(fā)病的關(guān)鍵因素[5]，而治療大法在于利尿，西河柳兼具透邪解毒、利濕之功，故首診用西河柳汗出熱透濕除，關(guān)節(jié)痛減。二診加通草，利尿通淋。三診、四診關(guān)節(jié)不利，是濕痹經(jīng)筋，加土茯苓、絲瓜絡(luò)、絡(luò)石藤疏導(dǎo)通利，衛(wèi)矛清熱解毒除濕。五診加薏苡仁、車(chē)前子、貓須草、川牛膝利濕活血降尿酸。

3 小 結(jié)

頑固性痛風(fēng)為臨床中比較棘手的疾病，其中醫(yī)病機(jī)關(guān)鍵因素在于濕濁，治則以利濕化濁為法。西河柳兼具利濕、透邪之功，針對(duì)頑固性痛風(fēng)急性發(fā)作具有較好的治療效果，值得臨床進(jìn)一步研究應(yīng)用。

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收稿日期：2020-10-15;修回日期：2020-11-12