何振芬,王 軒,賈紹俊
(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院/天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院:1.急診科;2.重癥醫(yī)學(xué)科,天津 301800)
腦卒中的發(fā)病率與病死率在近年逐年升高。腦卒中患者常因呼吸功能障礙而引發(fā)呼吸衰竭及低氧血癥,最終引發(fā)腦缺氧等不可逆性危害[1]。絕大多數(shù)腦卒中患者需要機(jī)械通氣進(jìn)行輔助支持治療,適當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣有利于改善腦卒中癥狀并提高遠(yuǎn)期存活率;但長(zhǎng)期機(jī)械通氣可合并不良反應(yīng),且不利于患者自主呼吸功能的恢復(fù)[2]。因此,當(dāng)腦卒中合并呼吸衰竭患者癥狀好轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行撤機(jī)。但撤機(jī)時(shí)間不當(dāng)容易導(dǎo)致撤機(jī)失敗,因此臨床需要預(yù)測(cè)撤機(jī)的指標(biāo)進(jìn)行輔助判斷。本院近年來對(duì)不同撤機(jī)結(jié)果的腦卒中機(jī)械通氣患者行超聲評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo),判斷其對(duì)于撤機(jī)成功的預(yù)測(cè)價(jià)值,取得了較好的效果,現(xiàn)報(bào)道如下。
研究對(duì)象均為本院ICU于2016年6月至2019年5月收治的需要接受機(jī)械通氣治療的腦卒中患者,從中選取符合研究需求者96例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國(guó)腦血管病防治指南》制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];(2)符合機(jī)械通氣指征且存活時(shí)間大于72 h;(3)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分高于16分;(4)臨床資料完整且完成隨訪;(5)患者均進(jìn)行詳細(xì)溝通并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)接受手術(shù)等其他影響本研究的治療;(2)身體條件不適合研究或不配合研究。所有患者依據(jù)撤機(jī)結(jié)果分為兩組,研究組為撤機(jī)成功的患者40例,對(duì)照組為撤機(jī)失敗的患者56例。所有患者中男62例,女34例,年齡30~73歲,平均(53.645±6.293)歲。兩組患者各基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性,見表1。本研究通過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)備案。
表1 兩組患者術(shù)前基線資料的比較
1.2.1超聲方法
采用MyLab60全數(shù)字化多普勒超聲造影診斷儀(購自意大利百勝醫(yī)療公司)及原裝探頭(頻率3.0~4.5 MHz)。所有患者接受呼吸系統(tǒng)等全身綜合性評(píng)估,對(duì)于滿足撤機(jī)要求的患者進(jìn)行嘗試性撤機(jī),密切監(jiān)測(cè)膈肌運(yùn)動(dòng)功能?;颊呷∑脚P位并于自主呼吸狀態(tài)下用探頭進(jìn)行檢查,掃描起點(diǎn)為兩側(cè)腋前線,掃描窗口為肝脾部位,掃描終點(diǎn)為膈頂[4]。利用超聲造影診斷儀進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。
1.2.2數(shù)據(jù)分析方法
患者均于嘗試性撤機(jī)時(shí)接受自主呼吸試驗(yàn)(spontaneous breathing trial,SBT),利用超聲評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo),包括SBT 30 min時(shí)的呼吸頻率、淺快呼吸指數(shù)(RSBI)、右側(cè)膈肌位移(DE)及吸氣時(shí)間,并計(jì)算出膈肌收縮速度。繪制相應(yīng)受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,分析各參數(shù)的ROC曲線下面積(area under curve,AUC)[5]?;颊叩某暀z查及數(shù)據(jù)分析均有同組醫(yī)療人員完成,采用多次測(cè)量的方式減少測(cè)量誤差。
從以下幾個(gè)方面進(jìn)行超聲評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)功能的價(jià)值分析,(1)兩組患者SBT 30 min時(shí)撤機(jī)參數(shù)的比較:比較兩組患者SBT 30 min時(shí)撤機(jī)參數(shù),包括呼吸頻率、RSBI、DE及膈肌收縮速度;(2)各參數(shù)對(duì)患者撤機(jī)成功的預(yù)測(cè)價(jià)值:計(jì)算AUC值及最佳臨界值,利用靈敏度、特異度及準(zhǔn)確度對(duì)超聲評(píng)估的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析;(3)撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素分析:對(duì)各參數(shù)行單因素分析,有意義者進(jìn)一步行多因素logistic回歸分析,分析撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。(4)兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)的比較:比較兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo),包括機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等。
研究組患者的呼吸頻率、RSBI及膈肌收縮速度均明顯低于對(duì)照組,而DE明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。
表2 兩組患者SBT 30 min時(shí)撤機(jī)參數(shù)的比較
表3 各參數(shù)對(duì)患者撤機(jī)成功的預(yù)測(cè)價(jià)值
RSBI、DE及膈肌收縮速度預(yù)測(cè)撤機(jī)成功均具有較高的準(zhǔn)確度,見表3。RSBI、DE及膈肌收縮速度預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的ROC曲線見圖1,結(jié)果表明DE及膈肌收縮速度的AUC值明顯大于RSBI。
單因素分析表明,RSBI、DE及膈肌收縮速度是撤機(jī)失敗的相關(guān)因素。多因素logistic回歸分析表明,低DE及高膈肌收縮速度均為撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,見表4。
表4 撤機(jī)失敗的危險(xiǎn)因素分析
比較兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo),結(jié)果表明:研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院死亡率指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表5。
圖1 RSBI、DE及膈肌收縮速度預(yù)測(cè)撤機(jī)成功的ROC曲線
表5 兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo)的比較
腦卒中是在我國(guó)發(fā)病率、致殘率、致死率均相對(duì)較高的一種心腦血管疾病,重癥腦卒中患者常發(fā)生嚴(yán)重意識(shí)障礙和呼吸衰竭,常需要接受機(jī)械通氣。機(jī)械通氣有利于改善機(jī)體通氣及供氧,同時(shí)有利于實(shí)施生命支持[6]。但機(jī)械通氣屬于有創(chuàng)療法,不僅影響患者生理性呼吸功能,而且給患者及家屬造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)與經(jīng)濟(jì)壓力[7]。因此,腦卒中機(jī)械通氣患者需要在合適的時(shí)機(jī)進(jìn)行撤機(jī)。
若撤機(jī)時(shí)機(jī)過早,患者自主呼吸能力尚未完全恢復(fù)易導(dǎo)致撤機(jī)失敗,影響治療效果與預(yù)后質(zhì)量,甚至引發(fā)不必要的致殘或死亡。若撤機(jī)時(shí)機(jī)過晚,易錯(cuò)過患者恢復(fù)自主呼吸的最佳時(shí)機(jī),同時(shí)膈肌運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào),可影響治療質(zhì)量,同時(shí)增加不必要的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與經(jīng)濟(jì)花費(fèi)[8]。本研究比較兩組患者臨床預(yù)后指標(biāo),結(jié)果表明:研究組患者的機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間等臨床預(yù)后指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組,兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,預(yù)測(cè)準(zhǔn)確、合理的機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)間是腦卒中患者的治療關(guān)鍵,需要利用有效的評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)撤機(jī)時(shí)機(jī)進(jìn)行指導(dǎo),膈肌功能對(duì)于患者的撤機(jī)后結(jié)局與預(yù)后密切相關(guān)。
既往對(duì)于機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)機(jī)的預(yù)測(cè)指標(biāo)較多,其中呼吸頻率、氣道閉合壓等指標(biāo)準(zhǔn)確性較好,但其臨界值的標(biāo)準(zhǔn)仍存在爭(zhēng)議,尚待制訂統(tǒng)一有效的標(biāo)準(zhǔn)[9];綜合脫機(jī)指數(shù)(integrated weaning index,IWI)等指標(biāo)需要長(zhǎng)時(shí)間數(shù)據(jù)分析計(jì)算,不適用于臨床工作的需要[10]。
近年來,本院提倡采用超聲評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)對(duì)機(jī)械通氣撤機(jī)時(shí)機(jī)進(jìn)行預(yù)測(cè),主要通過監(jiān)測(cè)膈肌收縮功能指標(biāo)對(duì)膈肌運(yùn)動(dòng)及呼吸負(fù)荷狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估,從而指導(dǎo)臨床撤機(jī)操作[11]。生理狀態(tài)呼吸運(yùn)動(dòng)依賴于膈肌收縮及胸腔內(nèi)、外壓力協(xié)調(diào)作用而實(shí)現(xiàn),撤機(jī)需要患者的自主呼吸能力達(dá)到完成呼吸功的需要,因此當(dāng)呼吸肌收縮強(qiáng)度與收縮時(shí)間不足造成呼吸做功無法滿足呼吸負(fù)荷時(shí),不符合撤機(jī)指征[12]。利用超聲評(píng)估DE、膈肌收縮速度為代表的膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)可反映呼吸肌收縮運(yùn)動(dòng)能力,其預(yù)測(cè)價(jià)值有利于醫(yī)護(hù)人員判斷呼吸肌功能并合理安排撤機(jī)時(shí)間,最終盡可能提升撤機(jī)成功率[13]。
比較兩組患者SBT 30 min時(shí)撤機(jī)參數(shù),結(jié)果表明:研究組患者的呼吸頻率、RSBI及膈肌收縮速度均明顯低于對(duì)照組,而DE明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。因此,撤機(jī)成功與失敗的患者中呼吸頻率、RSBI、DE及膈肌收縮速度各指標(biāo)存在差異,均可能對(duì)撤機(jī)成功與否進(jìn)行預(yù)測(cè)。本次研究結(jié)果提示SBT中DE及膈肌收縮速度均存在明顯改變,若DE越大而膈肌收縮速度越慢,腦卒中機(jī)械通氣患者撤機(jī)的成功率越高,具有較好的臨床指導(dǎo)意義,本次研究與JABALEY等[14]學(xué)者臨床研究結(jié)果類似。
本次研究采用靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度對(duì)超聲評(píng)估膈肌指標(biāo)的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析,比較各參數(shù)對(duì)患者撤機(jī)成功與否的預(yù)測(cè)價(jià)值,結(jié)果表明:RSBI、DE及膈肌收縮速度預(yù)測(cè)撤機(jī)失敗均具有較高的準(zhǔn)確度,但DE及膈肌收縮速度的AUC值明顯高于RSBI。單因素分析表明,RSBI、DE及膈肌收縮速度是撤機(jī)失敗的相關(guān)因素。多因素logistic回歸分析表明,低DE及高膈肌收縮速度均為撤機(jī)失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析原因在于影響呼吸頻率、RSBI的指標(biāo)較多,可能因輔助呼吸肌對(duì)潮氣量的影響產(chǎn)生研究偏移;而DE及膈肌收縮速度將呼吸驅(qū)動(dòng)力與反映膈肌功能特異性指標(biāo)相結(jié)合,可更真實(shí)、準(zhǔn)確地反映膈肌功能,可體現(xiàn)呼吸中樞驅(qū)動(dòng)下的膈肌收縮效能。DE及膈肌收縮速度的優(yōu)勢(shì)在于既反映了呼吸負(fù)荷與呼吸肌力量之間的平衡關(guān)系,也暴露出撤機(jī)失敗各病理生理因素下淺快呼吸的特性。以上結(jié)果與HETLAND等[15]臨床研究結(jié)果類似。因此,SBT中DE、膈肌收縮速度評(píng)估腦卒中機(jī)械通氣患者撤機(jī)成功與否均具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。
既往對(duì)于超聲評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)的研究較單一,往往僅涉及單獨(dú)指標(biāo)的評(píng)價(jià),本次研究綜合既往文獻(xiàn)研究成果,創(chuàng)新性地選取最有效果的2個(gè)膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)(DE、膈肌收縮速度)[14-15],并與傳統(tǒng)指標(biāo)(呼吸頻率、RSBI)進(jìn)行對(duì)比分析,通過ROC曲線對(duì)預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),具有較好應(yīng)用前景。
本次研究仍存在一定局限性,包括:(1)膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)只適合作為輔助判斷,需結(jié)合臨床癥狀體征及輔助檢驗(yàn)進(jìn)行綜合判定,不可作為單一判斷依據(jù),更不適合作為金標(biāo)準(zhǔn);(2)膈肌收縮速度與患者呼吸幅度相關(guān)性較大,因此存在一定的統(tǒng)計(jì)誤差,可能影響最終結(jié)果的準(zhǔn)確性[16];(3)本次研究總體樣本量較小且時(shí)間跨度較短,可能存在研究偏移。這些都有待于后續(xù)改進(jìn)運(yùn)動(dòng)指標(biāo)的測(cè)量方法并進(jìn)一步施行長(zhǎng)時(shí)程、大樣本量的研究。
綜上所述,相較于既往預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)指標(biāo),超聲評(píng)估DE、膈肌收縮速度等膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)具有無創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好的優(yōu)勢(shì),其中以DE臨界值為1.15 mm、膈肌收縮速度臨界值為1.45 cm/s時(shí)具有最佳的特異度、靈敏度和準(zhǔn)確度。因此,超聲評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)指標(biāo)對(duì)于預(yù)測(cè)腦卒中機(jī)械通氣患者撤機(jī)時(shí)機(jī)具有較高的臨床價(jià)值,可有效預(yù)測(cè)患者撤機(jī)預(yù)后,值得行進(jìn)一步深入研究及臨床推廣。