陽(yáng) 毅，姜 偉，鄢 濤，楊 勇，何頂秀

(四川省德陽(yáng)市人民醫(yī)院急診科 618000)

胸痛是患者就診于急診科的常見(jiàn)原因。國(guó)內(nèi)數(shù)據(jù)表明，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病已經(jīng)成為目前致死性胸痛的主要疾病之一，占比達(dá)49．4%[1]。對(duì)于懷疑為急性冠脈綜合征(ACS)的患者，一般情況下急診科醫(yī)生通過(guò)顯著的心電圖改變伴或不伴心肌損傷標(biāo)志物的升高來(lái)診斷，但在實(shí)際情況下，很多患者胸痛的臨床表現(xiàn)并不是很典型，而且很多疾病可以掩蓋，因此有近50%的患者被要求留院行診斷性觀察予以排除[2]。此類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)較高，目前采用30 d心血管不良事件(major adverse cardiovascular events，MACE)發(fā)生情況進(jìn)行短期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及臨床預(yù)警，對(duì)臨床治療及科研分析具有指導(dǎo)意義。指南建議對(duì)于懷疑為ACS的患者應(yīng)早期使用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分進(jìn)行分層，根據(jù)危險(xiǎn)分層采取不同的處理方案[3]。因此，及時(shí)明確胸痛風(fēng)險(xiǎn)、分層并評(píng)估患者預(yù)后，是指導(dǎo)臨床治療、降低病死率的關(guān)鍵。指南推薦使用廣為驗(yàn)證的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)急診胸痛患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高度危險(xiǎn)患者入院治療，低度危險(xiǎn)患者則可以避免進(jìn)一步檢查和入院[4]。目前已經(jīng)有數(shù)個(gè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)用于評(píng)估ACS患者，如心臟評(píng)分法(HEART)評(píng)分及心肌梗死溶栓療法(TIMI)評(píng)分，本研究旨在探討HEART評(píng)分與TIMI評(píng)分在急性胸痛患者30 d MACE的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日至2019年9 月1日因“胸痛”為主訴就診于本院急診科胸痛中心的患者326例為研究對(duì)象，失訪45例，共納入281例患者，其中男179例，女102例，年齡38～96歲，平均(65.6±17.2)歲。非MACE組260例，MACE組21例。30 d MACE信息追蹤采用院內(nèi)治療數(shù)據(jù)采集，以及出院后門(mén)診復(fù)查、電話隨訪等模式進(jìn)行。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)就診于本院急診科胸痛中心，留觀、住院及ICU治療；(3)非創(chuàng)傷性胸痛。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)胸部疼痛因創(chuàng)傷誘發(fā)；(2)診斷明確的胸痛；(3)由風(fēng)濕性心臟病、癌癥或外傷引起的疼痛累及胸痛；(4)有猝死表現(xiàn)；(5)快速性心律失常、肺水腫及需呼吸機(jī)輔助呼吸；(6)隨訪資料不完整。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.2 方法

搜集患者的臨床資料，包括年齡、性別、既往史、入院情況等。采用TIMI評(píng)分和HEART評(píng)分評(píng)估。TIMI評(píng)分：(1)年齡大于65歲；(2)3個(gè)或3個(gè)以上冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病危險(xiǎn)因素；(3)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史；(4)心電圖的ST段改變大于0.05 mV；(5)近24 h內(nèi)有嚴(yán)重的心絞痛發(fā)作；(6)近7 d內(nèi)有口服阿司匹林史；(7)心肌損傷標(biāo)志物升高。每項(xiàng)內(nèi)容均為1分，總分7分，0～2分為低危、3～4為中危、5～7分為高危。HEART評(píng)分：包括病史、年齡、危險(xiǎn)因素、心電圖、血漿肌鈣蛋白等變量，每項(xiàng)根據(jù)嚴(yán)重程度分別計(jì)0～2分，總分10分，≤3分為低危，4～6分為中危，7～10 分為高危[5-6]。對(duì)患者進(jìn)行隨訪，包括門(mén)診復(fù)查和電話隨訪，記錄患者30 d內(nèi)發(fā)生MACE情況(包括不穩(wěn)定心絞痛、非ST段抬高心肌梗死、ST段抬高心肌梗死、血運(yùn)重建、保守治療、全因死亡等)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

MACE組患者年齡、HEART評(píng)分及TIMI評(píng)分均高于非MACE組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；男性、體重指數(shù)、高血壓病史等指標(biāo)兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素分析

多因素logistic分析顯示，年齡、HEART評(píng)分為急性胸痛患者30 d MACE的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

表2 急性胸痛患者30 d MACE危險(xiǎn)因素logistic回歸分析

2.3 ROC曲線分析

HEART評(píng)分預(yù)測(cè)患者發(fā)生MACE的AUC為0.820(95%CI:0.626～0.931)，TIMI評(píng)分預(yù)測(cè)患者發(fā)生MACE的AUC為0.678(95%CI:0.539～0.887)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)圖1。

圖1 HEART評(píng)分與TIMI評(píng)分ROC曲線分析

2.4 HEART評(píng)分不同危險(xiǎn)度患者的MACE發(fā)生情況

低危組36例，MACE發(fā)生0例；中危組133例，MACE發(fā)生4例；高危組112例，MACE發(fā)生17例。各組MACE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.011)。

3 討 論

胸痛是常見(jiàn)的癥狀，我國(guó)急性胸痛占急診內(nèi)科患者的5%～20%。本研究的目的是提高急診科醫(yī)生對(duì)急性胸痛患者病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層的能力，特別是心源性胸痛，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的胸痛危重評(píng)分系統(tǒng)篩選，對(duì)分類(lèi)為高中?；颊呓o予積極檢查及治療，早期干預(yù)及預(yù)警，決定入院及臨觀的分診治療，從而提高患者近遠(yuǎn)期的生存率[7]。因此選用簡(jiǎn)單實(shí)用、快捷準(zhǔn)確的胸痛危重評(píng)分系統(tǒng)對(duì)急性胸痛的診斷治療有著巨大的臨床價(jià)值。

TIMI評(píng)分系統(tǒng)能夠預(yù)測(cè)急性心源性胸痛患者已被國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)。有研究顯示，TIMI評(píng)分可以幫助評(píng)估胸痛程度并給予不同的治療策略，同時(shí)與患者住院病死率顯著相關(guān)。在性別比較中，總體來(lái)說(shuō)男性占比較大，但發(fā)生MACE男女無(wú)明顯差異，這說(shuō)明性別本身并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，女性急性心肌梗死(AMI)發(fā)生率反而明顯高于男性[9]。馬春朋[10]等提出TIMI評(píng)分包含患者高危因素、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病病史，比常規(guī)的心電圖ST段偏移和肌鈣蛋白水平更準(zhǔn)確，同時(shí)可以幫助評(píng)估患者病情和預(yù)后，并盡快識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行分流治療，從而提高患者預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，TIMI評(píng)分越高30 d MACE風(fēng)險(xiǎn)越大，ROC曲線分析結(jié)果顯示該評(píng)分在預(yù)測(cè)患者30 d MACE具有中等準(zhǔn)確性，提示TIMI評(píng)分系統(tǒng)在判斷預(yù)后方面具有前瞻性，可以幫助急診科醫(yī)生進(jìn)行早期治療和干預(yù)，提高患者存活率。但是其用于胸痛的危險(xiǎn)分層存在一定爭(zhēng)議。

HEART評(píng)分是通過(guò)對(duì)不同獨(dú)立危險(xiǎn)內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，其使用簡(jiǎn)單、快速準(zhǔn)確，可在接診胸痛患者短時(shí)間內(nèi)做出評(píng)估，特別適用于急診科急性胸痛患者的快速鑒別診斷，并對(duì)胸痛患者M(jìn)ACE具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。有研究[11]表明，采用高敏肌鈣蛋白Ⅰ(hs-cTnⅠ)和觀察2～3 h后再次檢測(cè)hs-cTnⅠ結(jié)果作為評(píng)分指標(biāo)能夠提高HEART評(píng)分對(duì)中高危急性胸痛患者30 d發(fā)生ACS預(yù)測(cè)靈敏度和特異度。HEART評(píng)分不同于現(xiàn)有的評(píng)分系統(tǒng)，對(duì)肺栓塞同樣可以進(jìn)行評(píng)估[12]。本研究結(jié)果顯示MACE組HEART評(píng)分遠(yuǎn)高于非MACE組，提示越高的HEART評(píng)分，其30 d MACE風(fēng)險(xiǎn)越大，也證明了HEART評(píng)分可作為急性胸痛患者的病情量化指標(biāo)，其可快速準(zhǔn)確進(jìn)行危險(xiǎn)分層，在胸痛中心診治急性胸痛患者中有重要的預(yù)后價(jià)值。

本研究中，兩組患者年齡及兩種評(píng)分系統(tǒng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這說(shuō)明胸痛評(píng)分越高，年齡越大的患者，其30 d MACE風(fēng)險(xiǎn)越大[13]；將HEART評(píng)分進(jìn)行危重程度分層，結(jié)果顯示在低危組中30 d MACE為0，這充分說(shuō)明HEART評(píng)分具有全面性和有效性，可以對(duì)胸痛患者進(jìn)行快速病情評(píng)估。有研究[14]顯示，HEART評(píng)分可排除98%以上短期內(nèi)發(fā)生MACE的可能，在這些患者中，傾向于采取更為保守的治療策略。

本研究顯示，HEART 評(píng)分與TIMI評(píng)分預(yù)測(cè)發(fā)生30 MACE的AUC分別為0.820、0.678，證實(shí)在預(yù)測(cè)急性胸痛患者30 d MACE的能力上，HEART評(píng)分優(yōu)于TIMI評(píng)分，這與王旭等[15]研究結(jié)果一致。GRAHAM等[16]報(bào)道10%的胸痛患者入院時(shí)TIMI評(píng)分為0，但是這些患者30 d MACE發(fā)生率接近1%，說(shuō)明TIMI評(píng)分有漏診的風(fēng)險(xiǎn)。本研究的結(jié)果支持HEART評(píng)分較TIMI評(píng)分在急性胸痛患者的預(yù)后評(píng)估中有更好的應(yīng)用價(jià)值。使用危險(xiǎn)分層的方法，急診科可快速了解患者風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別，并根據(jù)患者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)進(jìn)行干預(yù)，指導(dǎo)醫(yī)生對(duì)胸痛患者的診斷與治療。

但是本研究也存在不足：(1)患者病史受各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)因素多樣性影響，具有不確定性，這取決于接診的醫(yī)生和患者自訴的表達(dá)能力；(2)本次為單中心研究，可能存在研究對(duì)象的偏倚；(3)研究樣本量小，指標(biāo)數(shù)量檢測(cè)有限，并且高齡患者存在眾多基礎(chǔ)疾病，影響因素較多[17]。

本研究顯示HEART評(píng)分及TIMI評(píng)分對(duì)急性胸痛患者30 d MACE具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，HEART評(píng)分模型更適用于急性胸痛患者，其使用簡(jiǎn)單，對(duì)于病情評(píng)估和危險(xiǎn)分層方面有重要的臨床價(jià)值，能夠指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員快速分診和早期干預(yù)，避免高?；颊叩穆┰\，能準(zhǔn)確排除低危胸痛患者，對(duì)ACS的預(yù)測(cè)具有較高的應(yīng)用價(jià)值。