曹 笑 易艷蘭 林木生 張永全

廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530000

腦梗死也稱缺血性中風，是指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化，而出現(xiàn)相應的神經(jīng)系統(tǒng)功能缺損。缺血性中風是危害人類健康的重大疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率等特征[1]。便秘是缺血性中風的常見并發(fā)癥之一，發(fā)病率為30%～60%[2]。中風后患者因神經(jīng)中樞損傷、飲食排便習慣改變、長期臥床、抑郁或焦慮等因素引起胃腸蠕動減弱，大便排出不暢，從而導致便秘[3]。穴位貼敷通過藥物刺激患者的穴位，促使穴位皮膚有效吸收藥物，通過經(jīng)絡氣血傳導，從而達到調(diào)和臟腑、調(diào)和營養(yǎng)平衡，去除宿疾的功效[4]。采用穴位貼敷治療方式對于中風后便秘的療效確切且安全性高。但目前少有穴位貼敷治療中風后便秘的Meta分析相關(guān)文獻發(fā)表，因此本研究旨在通過對穴位貼敷治療中風后便秘的隨機對照試驗進行Meta分析，以評估穴位貼敷治療中風后便秘的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 研究類型 中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)庫等數(shù)據(jù)庫中涉及穴位貼敷治療中風后便秘的國內(nèi)臨床隨機對照研究。

1.2 研究對象 所納入研究中的研究對象應符合中華醫(yī)學會腦血管疾病的診斷標準，或者所納入的研究對象符合世界衛(wèi)生組織定義的經(jīng)影像學檢查確診為中風，同時伴有便秘癥狀的患者。

1.3 文獻納入標準 ①研究對象為確診的中風患者，同時伴有便秘的癥狀；②治療組采用穴位貼敷的治療方法，對照組采用非穴位貼敷的治療方法；③同一研究中的各組基礎(chǔ)治療應該統(tǒng)一；④對于重復發(fā)表的隨機對照實驗論文，本研究將納入內(nèi)容最全面的隨機對照實驗論文。

1.4 文獻排除標準 ①原文文獻無診斷標準；②原始文獻未設(shè)有對照組的臨床研究、個案報道、動物實驗等；③原始文獻對照組設(shè)有穴位貼敷療法；④重復發(fā)表的文獻；⑤綜述性文獻；⑥原始文獻內(nèi)容表述不全：如對照組療效不確定。

1.5 檢索策略 中文文獻檢索庫為萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)和維普數(shù)據(jù)庫，主題檢索詞為“中風”或“卒中”并且“穴位貼敷”并且“便秘”或“排便障礙”并且。檢索時間為從2016年1月至2020年3月。

1.6 文獻篩選、資料提取與質(zhì)量評價 由2位獨立的評價員分別對符合檢索要求檢索出來的文獻進行仔細閱讀并提取信息，整理數(shù)據(jù)并對所提取的數(shù)據(jù)進行相互校對。

采用Cochrane偏倚風險工具的評價要求對納入文獻質(zhì)量進行評價，評價的具體內(nèi)容是：①隨機方法；②分配隱藏；③研究者與受試者雙盲操作；④臨床實驗后結(jié)局評估采用盲法；⑤其他偏倚風險。Cochran偏倚風險工具將對本研究所納入文獻中的隨機對照實驗針對以上方面的具體實施過程做出風險判斷。

1.7 統(tǒng)計分析 采用由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計軟件Revman5.3數(shù)據(jù)處理，并進行Meta分析及描述性分析。對結(jié)果測量的度量衡單位相同的數(shù)值變量采用均數(shù)差 (WMD) 、分類變量采用相對危險度 (OR) 表示效應量，區(qū)間估計采用95%可信區(qū)間 (95%CI)，用Cochrane Q檢驗方法檢驗納入研究的異質(zhì)性，如果無明顯異質(zhì)性(P≥0.1，I2≤50%)，應使用固定效應模型進行分析；如提示存在明顯異質(zhì)性(P<0.1，I2>50%)，則選用隨機效應模型合并分析。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 根據(jù)檢索條件共得到文獻 771篇。通過仔細閱讀摘要與原文，根據(jù)題目和摘要，初步篩選出22篇隨機對照試驗研究文獻，經(jīng)過全文閱讀分析，根據(jù)實驗的納入標準及排除標準，最終納入9篇文獻。共涉及病例1138例，其中對照組569例，治療組569例。檢索具體流程參見圖1。各納入研究的具體情況及Jadad質(zhì)量得分情況詳見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

2.2 納入文獻方法學質(zhì)量評價 納入的9篇文獻Jadad評分，2篇[5-6]4分，4篇[7-10]3分，3篇[11-13]1分，其中2篇為文獻質(zhì)量較高，其余均為低質(zhì)量文獻。①所有文獻均按照隨機分組，其中4篇采用隨機數(shù)字表，2篇按患者就診順序進行隨機，其余3篇采用隨機方法進行分組，但未對隨機方法進行具體描述。②分配隱藏：均未提及。③盲法：均未提及。④撤出與退出：均未提及。

表1 各納入研究具體情況及方法學質(zhì)量評分

圖2 總有效率森林圖

2.3 療效評價 納入的9項研究的異質(zhì)性檢驗結(jié)果Chi2=3.15，df=8，P=0.92(>0.1)，表明納入研究具有同質(zhì)性，選用固定效應模型進行Meta分析。納入的文獻研究經(jīng)Revman5.3分析結(jié)果見圖2。WMD為4.29，95%CI[2.80，6.55]，合并效應檢驗Z=6.71，P<0.00001，表明穴位貼敷組與非穴位貼敷組療效差異有統(tǒng)計學意義。進一步對單一穴位貼敷療法，與穴位貼敷聯(lián)合其他療法進行亞組分析，合并效應量Z值分別為3.45，5.79(P>0.05)，見圖3。兩亞組合并效應量之間無顯著差異，即單一使用穴位貼敷治療，與穴位貼敷聯(lián)合其他療法療效差異無統(tǒng)計學意義。

圖3 亞組分析森林圖

2.4 發(fā)表性偏移 采用漏斗圖法對臨床有效率進行發(fā)表偏倚分析見圖4，漏斗圖呈不對稱分布，大多數(shù)分布于漏斗底部，納入分析的研究樣本量欠佳；分布于垂直線左側(cè)的點較右側(cè)多，考慮一方面與納入分析的研究中小樣本量研究較少有關(guān)，另一方面與大部分文獻未涉及后期隨訪有關(guān)，綜上說明發(fā)表上存在偏倚。

圖4 檢驗發(fā)表性偏移

3 討論

根據(jù)中醫(yī)理論，便秘雖病位在腸，但中風后患者便秘的病因較復雜[14]，其發(fā)生多與火、痰、瘀、虛等病理因素相關(guān)[15]，最終致九竅不通，氣機升降失常，故出現(xiàn)便秘[16]。穴位貼敷是傳統(tǒng)醫(yī)學中較常用的外治方法，中醫(yī)學強調(diào)整體觀念[17]，注重對患者中風本身病機的治療，不僅單純治療便秘，對于其他并發(fā)癥甚至整個機體同樣有益[18]。穴位貼敷通過藥物來刺激患者的穴位，促使穴位皮膚有效吸收藥物，通過經(jīng)絡氣血傳導，從而達到調(diào)和臟腑、調(diào)和營衛(wèi)，去除宿疾的作用[19]。同時穴位貼敷具有避免肝臟損害、安全性高、效果顯著、操作便捷等特點，可有效的改善中風后便秘患者的生活質(zhì)量[20]。

本研究共納入9篇文獻，通過對納入文獻進行 Meta 分析，發(fā)現(xiàn)穴位貼敷療法的應用主要為表現(xiàn)在以下方面：一是單純運用穴位貼敷治療，如文獻[10-12]；二是選取特定穴位，再進行貼敷治療，如文獻[5，13]，三是應用穴位貼敷又聯(lián)合其他療法，以針灸、腹部按摩多見，如文獻[5-9]。故進一步對納入文獻進行亞組分析，其中穴位貼敷聯(lián)合其他療法(針刺、腹部按摩等)研究共5篇，單純穴位貼敷療法共4篇，結(jié)果顯示穴位貼敷聯(lián)合其他療法(針刺、腹部按摩等)與單純穴位貼敷療法比較，療效無顯著差異。研究表明，單純穴位貼敷或聯(lián)合其他療法(針刺、腹部按摩等)均可提高中風后便秘的治療有效率，可有效改善患者便秘情況，提高患者的生活質(zhì)量，相比常規(guī)藥物組具有更好的效果。同時，所有對不良反應有描述的研究均未報道穴位貼敷治療有不良反應發(fā)生，說明穴位貼敷治療不良反應少，安全性良好。

局限性：① 穴位貼敷治療多以局部取穴為主，而大部分的臨床研究多從中風后便秘的整體論治，小部分雖有明確的具體中醫(yī)證型，但當前中風后便秘的辨證分型尚不統(tǒng)一，辨證取穴尚未規(guī)范，具體藥方不明確，無法得到穴位貼敷治療中風后便秘更具針對性、明確性的結(jié)果。②納入的結(jié)局指標均為治療結(jié)束后，對于隨訪結(jié)果報告少，未來應更多關(guān)注預后情況；③本文納入文獻數(shù)量較少，病例樣本量偏少，各研究療程長短不一等，均可能導致某些分析結(jié)果異質(zhì)性偏高。④納入的文獻質(zhì)量偏低，僅納入2篇較高質(zhì)量文獻，多數(shù)文獻未采用單、雙盲法和分配隱藏，部分文獻未敘述隨機分組方法。

綜上所述，在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位貼敷治療中風后便秘比單純使用常規(guī)西醫(yī)治療的療效更加顯著，再者單純穴位貼敷療法與穴位貼敷聯(lián)合其他療法(針刺、腹部按摩等)總有效率對比，結(jié)果無顯著差異。但由于納入文獻數(shù)量較少，質(zhì)量普遍較低，以后研究中需要設(shè)計更合理、隨機方法恰當、樣本量大、方法科學的高質(zhì)量文獻來支持穴位貼敷治療方式的療效，以尋求一種經(jīng)濟有效、操作方便、易于接受的治療方式，更好的推廣穴位貼敷技術(shù)。