張勇 梁家立 鄭德志 王惠 侯君

解放軍第960 醫(yī)院1心血管外科，2超聲診斷科（濟(jì)南250031）；3西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院（成都610083）

急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層（acute Stand- ford type A aortic dissection）是嚴(yán)重威脅患者生命的心血管外科急癥?！皩O氏手術(shù)”即全主動(dòng)脈弓替換加人工支架象鼻手術(shù)目前是治療Standford A 型主動(dòng)脈夾層標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式［1-2］。研究表明，急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層根部內(nèi)膜撕裂以無冠竇最重［3-4］。目前在Standford A 型夾層根部成形中，術(shù)中采用牛心包或者人造血管片在無冠竇補(bǔ)片加血管壁“三明治”縫合的方法，同時(shí)行主動(dòng)脈瓣交界懸吊成形?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象2008年3月至2020年10月，152例急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層患者行“孫氏手術(shù)”手 術(shù)，其中 早期2008年3月 至2018年5月86 例Standford A 型主動(dòng)脈夾層患者（A 組），A 組手術(shù)中采用主動(dòng)脈根部行主動(dòng)脈瘤囊與右心耳做內(nèi)引流技術(shù)（圖1A），其中男51 例，女35 例。2018年6月至2020年10月手術(shù)治療的急性Standford A 型夾層患者66 例（B 組），其中男53 例，女13 例。所有患者均行“孫氏手術(shù)”。其中Bentall 手術(shù)+“孫氏手術(shù)”58 例，Wheat 手術(shù)+“孫氏手術(shù)”19 例，其余75 例患者行升主動(dòng)脈置換+“孫氏手術(shù)”。B組66例患者均采用無冠竇補(bǔ)片加血管壁“三明治”縫合的方法，其中包括行Wheat 手術(shù)+“孫氏手術(shù)”19 例患者，其中主動(dòng)脈瓣環(huán)擴(kuò)大9 例，二瓣化畸形7 例，主動(dòng)脈瓣鈣化病變嚴(yán)重的3 例，均因?yàn)槌尚涡Ч?，直接行主?dòng)脈瓣置換，另外47 例行升主動(dòng)脈置換+“孫氏手術(shù)”的患者主動(dòng)脈瓣均采用交界懸吊的方法進(jìn)行主動(dòng)脈成形。同期行冠脈搭橋3 例。

1.2 方法在2018年5月之前，術(shù)中所有患者均采用自體心包包裹人造血管，同時(shí)行右心耳內(nèi)引流技術(shù)（圖1A）。2018年6月之后，只要夾層破口不在左右冠狀動(dòng)脈開口處的患者，均采用牛心包或者人造血管片在無冠竇補(bǔ)片加血管壁“三明治”縫合的方法，同時(shí)行主動(dòng)脈瓣交界懸吊成形。術(shù)中根據(jù)測定的無冠竇寬度及高度，修剪牛心包或者人造血管片成舌頭狀深入無冠竇底部（圖1B）。術(shù)中如果有右無或者左無瓣膜交界撕脫，給予用5-0 prolen 雙頭針帶墊片懸吊固定。近端主動(dòng)脈斷端行“三明治”加固，內(nèi)襯墊人造血管條，外墊襯毛氈條上端平血管殘端，下面在瓣膜交界上方，沿著血管條下緣應(yīng)用4-0 Prolene 線間斷縫合一周（圖1C）。

圖1 手術(shù)方法Fig.1 Operation method

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)中觀察記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中輸注紅細(xì)胞量。術(shù)后觀察記錄術(shù)后24 h 總引流量，術(shù)后輸紅細(xì)胞量，并統(tǒng)計(jì)不良事件出現(xiàn)情況。并對(duì)患者進(jìn)行3 個(gè)月～3年的影像學(xué)隨訪觀察。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 10.0 統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前資料比較術(shù)前資料顯示兩組間患者基本情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組具有可比性。見表1。

2.2 術(shù)中指標(biāo)比較兩組間手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、術(shù)中輸注紅細(xì)胞量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 術(shù)前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data±s

表1 術(shù)前臨床資料Tab.1 Preoperative clinical data±s

A組（n=86）B組（n=66）P值52.12±12.2352.63±6.63＞0.05指標(biāo)年齡（歲）體質(zhì)量（kg）主動(dòng)脈關(guān)閉不全［例（%）］心包及胸腔積液［例（%）］腎功能損害［例（%）］68.26±20.66 62（72）29（35）4（5.2）82.76±16.56 49（74）23（33）3（5.1）＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

2.3 術(shù)后關(guān)鍵指標(biāo)比較兩組間在再次開胸手術(shù)止血例數(shù)、術(shù)后24 h 總引流量、術(shù)后輸紅細(xì)胞量、術(shù)后發(fā)生肺部并發(fā)癥例數(shù)、術(shù)后病死率上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表2 術(shù)中臨床資料Tab.2 Clinical data in operation ±s

表2 術(shù)中臨床資料Tab.2 Clinical data in operation ±s

手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）體外循環(huán)時(shí)間（min）主動(dòng)脈阻斷時(shí)間（min）術(shù)中輸注紅細(xì)胞（mL）A組（n=86）760.6±87.7 8722±297 360.1±68.1 183.5±25.9 1 806.6±30.7 B組（n=66）520.6±66.7 5765±520 310.1±58.6 176.6±32.69 1 216.8±56.6 t值2.658 2.381 2.265 0.862 3.126 P值0.012 0.028 0.034 0.072 0.002

表3 術(shù)后臨床資料Tab.3 Clinical data after operation±s

表3 術(shù)后臨床資料Tab.3 Clinical data after operation±s

A 組（n=86）B 組（n=66） χ2∕t 值P 值［例（%）］8（9.3）4（6.0）6.8620.026二次開胸止血24 h 總引流（mL）術(shù)后輸紅細(xì)胞（mL）術(shù)后肺部并發(fā)癥［例（%）］術(shù)后死亡［例（%）］1 281.6±326.6 1 206.3±62.3 17（20）8（9.3）650.7±123.6 1 028.8±53.6 8（12.1）5（7.5）2.896 2.125 7.215 7.668 0.013 0.036 0.008 0.038

A 組死亡8 例。其中包括：（1）心功能差，術(shù)中無法停體外循環(huán)2 例；（2）腎功能衰竭死亡3 例；（3）肺部感染呼吸功能衰竭死亡3 例。

B 組死亡5 例。1 例患者術(shù)前腸道缺血，術(shù)前轉(zhuǎn)氨酶增高，乳酸增高，患者家屬堅(jiān)決要求手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)胃腸道廣泛出血，血壓無法維持，術(shù)中死亡。圍術(shù)期死亡4 例，包括：（1）術(shù)后高位截癱，雖然給予腦脊液引流，營養(yǎng)腦細(xì)胞，脫水治療，但無法自主呼吸，放棄治療1 例；（2）術(shù)前有慢阻肺病史，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸功能不全，嚴(yán)重肺部感染死亡2 例；（3）術(shù)前有下肢缺血，術(shù)中給予升主動(dòng)脈-缺血下肢股動(dòng)脈搭橋，術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的肌紅蛋白血癥，急性腎功能衰竭，給予持續(xù)床旁血濾，最終導(dǎo)致多臟器功能衰竭而死亡1 例。

B 組復(fù)跳后主動(dòng)脈根部出血3 例，均立即再次心臟停跳，重新修復(fù)主動(dòng)脈根部。探查3 例主動(dòng)脈根部出血患者，均為右冠竇靠近無冠竇處內(nèi)膜撕裂損傷，均采用4-0 Prolene 線帶墊片，從周圍正常組織進(jìn)針閉合破損處。所有患者復(fù)跳后均行術(shù)中食道超聲檢查，行主動(dòng)脈瓣成形的患者顯示主動(dòng)脈瓣返流量均在輕中度以內(nèi)，未出現(xiàn)嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣返流。

2.4 預(yù)后隨訪所有患者術(shù)后隨訪均在門診進(jìn)行動(dòng)脈血管造影（CTA，CT angiography）及心臟彩超檢查（圖2），隨訪96 例，隨訪時(shí)間間隔為3 個(gè)月～3年。期間接受隨訪的患者死亡6 例，此6 例患者均為A 組。其中5 例為Bentall 術(shù)后抗凝藥物導(dǎo)致的腦出血，腦梗死所致，1 例患者術(shù)后2年腎功能衰減死亡。B 組有3 例主動(dòng)脈瓣成形的患者，心臟彩超主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)嚴(yán)重的瓣膜返流，患者術(shù)前主動(dòng)脈瓣均有增厚，主動(dòng)脈瓣環(huán)均在30 mm 以上，同時(shí)術(shù)前超聲顯示左心室擴(kuò)大，說明這種患者主動(dòng)脈瓣返流術(shù)前是長期存在，這種患者如果強(qiáng)行成形，術(shù)后長期效果可能不佳。另外，A 組有1 例患者術(shù)后隨訪出現(xiàn)術(shù)中支架遠(yuǎn)端胸腹主動(dòng)脈殘余夾層瘤樣擴(kuò)張，建議患者行二期胸腹主動(dòng)脈替換手術(shù)，患者拒絕手術(shù)治療，目前繼續(xù)觀察之中。

圖2 升主動(dòng)脈+孫氏手術(shù)+冠脈搭橋術(shù)后復(fù)查CTAFig.2 CTA reexamination after ascending aorta+sun′s operation+coronary artery bypass grafting

3 討論

對(duì)于急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層如果不進(jìn)行手術(shù)治療，2 d 內(nèi)病死率接近50%［5-6］。近年來由于人工血管及無創(chuàng)縫線等新型材料的應(yīng)用，手術(shù)細(xì)節(jié)方法的改進(jìn)，體外循環(huán)時(shí)間的減少，腦氧監(jiān)測的應(yīng)用，急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層手術(shù)的瀕死率及并發(fā)癥已經(jīng)明顯下降。但是能否妥善處理根部病變是手術(shù)治療成功的關(guān)鍵［7-8］。

對(duì)于術(shù)前超聲提示主動(dòng)脈瓣瓣葉活動(dòng)良好，無器質(zhì)性病變，主動(dòng)脈瓣結(jié)構(gòu)正常的患者，一般可以通過主動(dòng)脈根部成形的方法，從而避免了患者因?yàn)榘昴ぶ脫Q帶來的術(shù)后抗凝對(duì)假腔血栓機(jī)化的影響，以及因?yàn)榭鼓划?dāng)導(dǎo)致的腦出血、腦梗死等風(fēng)險(xiǎn)［9］。

臨床上發(fā)現(xiàn)急性Standford A 型主動(dòng)脈夾層向根部撕裂以無冠竇最重，嚴(yán)重者甚至到瓣環(huán)處，而右冠竇僅累及靠近無冠竇一部分，左冠竇累及較少，可能與左右冠狀動(dòng)脈開口位置有關(guān)［10-12］。對(duì)于夾層向下累及竇部的患者，早期采用了主動(dòng)脈根部替換手術(shù)（Bentall 手術(shù)）+“孫氏手術(shù)”，但是術(shù)后需要服用抗凝藥物，影響術(shù)后假腔內(nèi)的血栓機(jī)化。對(duì)于左右冠狀動(dòng)脈開口周圍內(nèi)膜完整的患者，均采用牛心包或者人造血管片在無冠竇補(bǔ)片加血管壁“三明治”縫合的方法，同時(shí)行主動(dòng)脈瓣交界懸吊成形。術(shù)中根據(jù)測定的無冠竇直接及高度，修剪牛心包或者人造血管片成舌頭狀深入無冠竇底部，覆蓋無冠竇內(nèi)膜，而后從無冠瓣根部左心室面進(jìn)針，直至縫合到左無，右無瓣膜交界處，送片打結(jié)。這樣整個(gè)無冠竇內(nèi)膜均被牛心包或者人造血管片覆蓋。術(shù)中牛心包表面更光滑柔軟，縫合后貼伏更好，而人造血管不易塑性。

近端主動(dòng)脈斷端行“三明治”加固，上端對(duì)齊或者稍高于近端血管殘端，下端沿著瓣膜交界上方4-0 Prolene 線間斷縫合一周。注意在主動(dòng)脈根部成形結(jié)束后，一定要仔細(xì)檢查血管條下方的內(nèi)膜是否完整，而且修復(fù)完后要根部加壓灌注冷血，明確是否有出血處。四分支人工血管主干同主動(dòng)脈根部吻合時(shí)，將血管主干放到根部成形的血管條內(nèi)面，可以進(jìn)一步防止出血。本組患者復(fù)跳后主動(dòng)脈根部出血3 例，均立即再次心臟停跳，重新修復(fù)主動(dòng)脈根部。探查均為右冠竇處內(nèi)膜撕裂損傷，均采用4-0 Prolene 線帶墊片，從周圍正常組織進(jìn)針閉合破損處?？紤]這3 例患者可能是在主動(dòng)脈根部成形時(shí)，縫合血管片內(nèi)膜時(shí)，進(jìn)針時(shí)未能垂直進(jìn)針，造成內(nèi)膜損傷所致。

對(duì)于術(shù)中有右無瓣膜交界撕脫，給予用5-0 prolen 雙頭針帶墊片間斷縫合，縫線穿出血管外膜打結(jié)，給予懸吊固定。所有行主動(dòng)脈瓣成形的患者，有3 例患者術(shù)后復(fù)查心臟彩超主動(dòng)脈瓣出現(xiàn)嚴(yán)重的瓣膜返流，這3 例患者術(shù)前主動(dòng)脈瓣均有增厚，主動(dòng)脈瓣環(huán)均在30 mm 以上，同時(shí)術(shù)前超聲顯示左心室擴(kuò)大，說明這種患者主動(dòng)脈瓣返流術(shù)前是長期存在，此類患者成形效果不佳，應(yīng)該行主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)［13-16］。

早期A 組病例在血管吻合完畢后，行殘留的主動(dòng)脈壁與右心耳做內(nèi)引流技術(shù)。如果主動(dòng)脈近端吻合不確切，存在活動(dòng)性出血，術(shù)后內(nèi)引流會(huì)造成醫(yī)源性的左向右分流，嚴(yán)重者會(huì)導(dǎo)致右心衰。另外，術(shù)后早期主動(dòng)脈周圍有大量的血栓形成，造成圍術(shù)期凝血因子大量消耗。