陳 琳，諶艷芳，余愛華，尹 峰

桂林醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，廣西541001

喂養(yǎng)不耐受（feeding intolerance，F(xiàn)I）是指腸道喂養(yǎng)過程中，因胃腸功能紊亂所致喂養(yǎng)障礙的一組臨床癥候群，包括但不限于嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸，是腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition，EN）過程中最常見的問題之一[1]。神經(jīng)科危重癥病人因伴有自主神經(jīng)功能障礙，或受并發(fā)癥、治療藥物副作用等的影響，常出現(xiàn)胃腸功能紊亂，在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中極易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[2]。據(jù)報道，我國神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率達(dá)25.7%[3]。喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生往往與病人機(jī)體負(fù)氮平衡、肺部感染、病死等不良預(yù)后相關(guān)，亦會造成護(hù)理滿意度下降、護(hù)患矛盾加深[4-5]。充分認(rèn)識、盡早發(fā)現(xiàn)、及時干預(yù)，同時規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)操作，是確保神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效進(jìn)行、減少喂養(yǎng)不耐受的關(guān)鍵。目前，國內(nèi)的研究大多聚焦在神經(jīng)危重癥病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生后的管理，對引起腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受的各種影響因素關(guān)注度不夠，也缺乏對其發(fā)生率和高發(fā)時間點(diǎn)的了解。為改善神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人的營養(yǎng)狀況、優(yōu)化臨床護(hù)理質(zhì)量，本研究對神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人進(jìn)行前瞻性調(diào)查，探討神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)過程中喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率及相關(guān)影響因素?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法，選取2019 年3 月—2020年4 月桂林市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的危重癥病 人143 例，其 中 男87 例，女56 例；年 齡（67.79±19.82）歲。入院診斷：腦梗死72 例，腦出血53 例，顱內(nèi)腫瘤6 例，顱內(nèi)感染4 例，腦積水3 例，吉蘭巴雷綜合征等其他疾病5 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病；年齡≥18 歲；無法自主進(jìn)食，入院24～48 h 經(jīng)鼻胃管行腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)；預(yù)計腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時間≥7 d（包括7 d 內(nèi)由于發(fā)生喂養(yǎng)不耐受而導(dǎo)致腸內(nèi)營養(yǎng)終止或暫停者）；病人家屬簽署知情同意書并自愿加入研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前已接受腸內(nèi)營養(yǎng)；既往合并胃腸道疾病或有手術(shù)史者；7 d 內(nèi)即死亡或轉(zhuǎn)出且尚未出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的病人；7 d 內(nèi)由于喂養(yǎng)不耐受以外的特殊原因終止或暫停腸內(nèi)營養(yǎng)者。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 腸內(nèi)營養(yǎng)方法 采用整蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)制劑瑞素通過營養(yǎng)泵泵入，初始泵入速度為20～30 mL/h，逐漸增至100～125 mL/h。病人每日攝入量標(biāo)準(zhǔn)參照2011 版《神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識》[6]推薦25～30 kcal/(kg·d)（1 kcal=4.18 kJ）。一旦發(fā)生喂養(yǎng)不耐受癥狀（胃潴留、嘔吐、腹瀉、誤吸等）則暫停泵入，6 h 后再次評估病人的喂養(yǎng)耐受性，根據(jù)病人耐受情況決定泵注的總量與速度。腸內(nèi)營養(yǎng)期間用恒溫器將腸內(nèi)營養(yǎng)液溫度控制在37 ℃，并保持病人半臥位。

1.2.2 喂養(yǎng)耐受性評定標(biāo)準(zhǔn) 因目前國內(nèi)外關(guān)于喂養(yǎng)不耐受的定義尚無統(tǒng)一界定，本研究參照2016 年美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會（ASPEN）重癥病人營養(yǎng)支持指南[1]關(guān)于重癥病人喂養(yǎng)不耐受的定義，并借鑒葛世偉等[7]研究結(jié)果，確定本研究營養(yǎng)耐受性的評價指標(biāo)，包括嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸4 項(xiàng)，具體評定標(biāo)準(zhǔn)見表1。根據(jù)腸內(nèi)營養(yǎng)期間病人的情況將喂養(yǎng)耐受性分為3 個等級：①耐受性良好，沒有出現(xiàn)任何1 項(xiàng)喂養(yǎng)不耐受的癥狀；②耐受性差，出現(xiàn)1 項(xiàng)及以上喂養(yǎng)不耐受的癥狀，但經(jīng)過調(diào)整腸內(nèi)營養(yǎng)的速度、量、配方等仍能堅持腸內(nèi)營養(yǎng)；③完全不耐受，出現(xiàn)1 項(xiàng)及以上喂養(yǎng)不耐受的癥狀，經(jīng)過積極處理后癥狀仍嚴(yán)重，最終改變營養(yǎng)方式。自開始腸內(nèi)營養(yǎng)之日起持續(xù)觀察危重癥病人的喂養(yǎng)耐受性情況。耐受性評定6 h 進(jìn)行1 次，連續(xù)觀察7 d。

表1 腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受評定表

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料 腸內(nèi)營養(yǎng)開始前1 d 記錄，內(nèi)容包括3 個方面：①基本資料，主要入院診斷、年齡、性別等；②病情監(jiān)測，包括格拉斯哥昏迷評分（GCS）、血糖水平、白蛋白水平等；③治療因素，包括抗菌藥物使用情況、促胃動力藥物使用情況、益生菌使用情況、谷氨酰胺使用情況、機(jī)械通氣情況、亞低溫治療情況等。

1.3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)支持情況 腸內(nèi)營養(yǎng)開始后連續(xù)7 d觀察并記錄，內(nèi)容包括首次營養(yǎng)液泵入量、過渡到目標(biāo)用量時間。

1.3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性情況 腸內(nèi)營養(yǎng)開始后連續(xù)7 d 觀察并記錄，內(nèi)容包括病人有無發(fā)生喂養(yǎng)不耐受（包括嘔吐、腹瀉、胃潴留、誤吸）、腸內(nèi)營養(yǎng)第幾日發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；定性資料采用頻數(shù)、百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人喂養(yǎng)不耐受影響因素的多因素分析采用非條件Logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受情況 143例危重癥病人中69 例在腸內(nèi)營養(yǎng)期間出現(xiàn)了喂養(yǎng)不耐受，發(fā)生率為48.25%，喂養(yǎng)不耐受發(fā)生時間主要集中在腸內(nèi)營養(yǎng)后1～3 d，以單純腹瀉、單純胃潴留多見，詳見表2。69 例喂養(yǎng)不耐受病人中63 例經(jīng)減少每日營養(yǎng)劑量、減慢泵入速度、更換營養(yǎng)制劑等處理后得到有效控制；6 例經(jīng)積極處理后耐受性無好轉(zhuǎn)，最終改用腸外營養(yǎng)或腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)相結(jié)合的方式。

表2 神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受情況（n=69）

2.2 神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的單因素分析（見表3）

表3 神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的單因素分析（n=143） 單位：例

2.3 神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的多因素分析 以是否發(fā)生喂養(yǎng)不耐受為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，進(jìn)行多因素Logistic 回歸分析。自變量賦值方式見表4，結(jié)果見表5。

表4 自變量賦值情況

表5 神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的特點(diǎn) 喂養(yǎng)不耐受被普遍認(rèn)為是危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)的重要并發(fā)癥，對危重癥病人的臨床結(jié)局和預(yù)后產(chǎn)生不良影響。研究報道臨床危重癥病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為2%～75%[8]。本研究中神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為48.25%，高于危重癥病人喂養(yǎng)不耐受的平均發(fā)病率，可能與各項(xiàng)研究對于喂養(yǎng)不耐受的界定不相同有關(guān)。本組神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受的時間多為腸內(nèi)營養(yǎng)后1～3 d，與許磊[9]對重癥病人喂養(yǎng)不耐受的調(diào)查結(jié)果較為一致，這可能與機(jī)體急性期的劇烈應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)。病人神經(jīng)系統(tǒng)遭到重創(chuàng)初期，機(jī)體會產(chǎn)生劇烈應(yīng)激，刺激交感神經(jīng)興奮，循環(huán)中兒茶酚胺釋放增多，導(dǎo)致胃腸動力紊亂、消化吸收功能受損[10]。提示腸內(nèi)營養(yǎng)后的1～3 d 是防控神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的關(guān)鍵時間點(diǎn)，在這一時期應(yīng)做好喂養(yǎng)不耐受的監(jiān)測和預(yù)防工作，以確保腸內(nèi)營養(yǎng)安全有效進(jìn)行。

3.2 神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的危險因素

3.2.1 使用亞低溫治療的病人易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受本研究結(jié)果顯示，行亞低溫治療的神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中更容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受。王軍等[11-12]研究也發(fā)現(xiàn)，使用亞低溫治療的神經(jīng)危重癥病人胃潴留的發(fā)生率較高。分析其原因，亞低溫治療作為神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人的重要治療方法，盡管可保證心、腦等機(jī)體重要器官的血供，使神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人獲益，但也減少了胃腸道的血供，使胃腸道長期處于低灌注狀態(tài)，造成胃腸黏膜細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性受損，胃腸道黏膜通透性增高、屏障功能受損、蠕動減慢，嚴(yán)重影響了病人胃腸道對食物的耐受性[13]。此外，亞低溫治療時應(yīng)用的鎮(zhèn)靜藥物也可能通過作用于腸系膜神經(jīng)叢或胃腸平滑肌上的受體而損害胃腸蠕動功能，導(dǎo)致胃排空延遲，最終誘發(fā)喂養(yǎng)不耐受[14]。據(jù)報道，人的腸道具有耐受短暫缺血的能力，在120 min 內(nèi)再灌注可完全逆轉(zhuǎn)短暫缺血對胃腸道黏膜上皮的不利影響[15]。而長期缺血后再灌注則無法恢復(fù)大多數(shù)胃腸道黏膜上皮細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)和功能，將會導(dǎo)致胃腸道功能進(jìn)一步惡化[16]。因此，如何在行亞低溫治療時采取有效干預(yù)措施以改善機(jī)體低溫狀態(tài)下胃腸道的血液供應(yīng)、減輕鎮(zhèn)靜藥物對胃腸蠕動功能的損害，是一個值得研究的課題。

3.2.2 使用機(jī)械通氣治療會增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，機(jī)械通氣的使用會增加神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的風(fēng)險。2003 年加拿大危重癥機(jī)械通氣病人營養(yǎng)支持臨床實(shí)踐指南[17]指出，50%以上的危重癥機(jī)械通氣病人在腸內(nèi)營養(yǎng)過程中至少發(fā)生1 種胃腸道并發(fā)癥，對腸內(nèi)營養(yǎng)的有效實(shí)施造成嚴(yán)重阻礙。陳瑩等[18]研究指出，42.7%的機(jī)械通氣病人伴有急性胃腸損傷。究其原因，可能與機(jī)械通氣時氣囊壓力不足、未完全封閉氣道，導(dǎo)致部分氣體漏入胃部，產(chǎn)生胃脹氣、胃張力下降、胃排空延遲有關(guān)[19]，而氣囊壓力過高，也可能影響氣道黏膜的血液循環(huán)。因此，維持合理的氣囊壓力對于減少喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生、改善氣道黏膜血液循環(huán)具有重要的作用。中國神經(jīng)外科重癥患者氣道管理專家共識[20]一致強(qiáng)調(diào)，機(jī)械通氣病人氣囊壓力應(yīng)維持在20～30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），且在鼻飼后1～2 h 內(nèi)盡量不要放松氣囊。此外，喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生也可能與通氣模式的選擇相關(guān)。有研究指出，呼吸末正壓通氣（PEEP）對喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生有影響[21]，推測呼吸末正壓通氣可增加胸腔壓力，導(dǎo)致靜脈回流阻力增加、回心血量及心排出量減少，出現(xiàn)胃腸灌注不足，進(jìn)而影響胃腸動力。Dagar 等[22]指出，以較低的氣道峰壓保證通氣量，正向誘導(dǎo)內(nèi)臟血流灌注，或許能降低與機(jī)械通氣相關(guān)的喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率。但目前尚缺乏相關(guān)臨床實(shí)證研究佐證。因此，對于行機(jī)械通氣的神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人，應(yīng)高度警惕喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，維持正確的氣囊壓力，同時可考慮機(jī)械通氣模式的選擇對病人營養(yǎng)耐受性的影響。

3.2.3 使用2 種以上抗菌藥物會增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生的風(fēng)險 本研究結(jié)果顯示，使用2 種以上抗菌藥物的神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險增加了3.491 倍，與周田田等[23]的研究結(jié)果一致。研究認(rèn)為，廣譜抗菌藥物的不合理使用是引發(fā)人體腸道菌群失調(diào)的最主要誘因，其原因是廣譜抗菌藥物的大量使用殺滅了腸道有益菌，破壞了宿主微生態(tài)的平衡[24]；與此同時，也引起腸道耐藥菌株增殖，進(jìn)一步打破了腸道的生物屏障，損害胃腸功能，從而增加了腹瀉等喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生風(fēng)險[25]。而神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人病情危重，應(yīng)用抗菌藥物概率較高。在臨床工作中應(yīng)規(guī)范抗菌藥物的使用，嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的適應(yīng)證，有針對性地合理應(yīng)用抗菌藥物，避免盲目地聯(lián)合使用抗菌藥物。研究報道，使用益生菌可改善人體消化道菌群狀態(tài)、增加宿主健康效益、促進(jìn)腸道屏障功能，對提高腸內(nèi)營養(yǎng)喂養(yǎng)耐受性有一定幫助，或許也可糾正抗菌藥物帶來的腸道菌群失調(diào)[26-28]。本研究也發(fā)現(xiàn)使用益生菌的病人喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率與沒有使用者發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例數(shù)較少有關(guān)，需增加樣本量繼續(xù)觀察。因此，對于確需聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物的病人，臨床護(hù)理人員需警惕其發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，或可考慮嘗試使用益生菌來維護(hù)腸道菌群平衡。

4 小結(jié)

神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率較高，已成為臨床神經(jīng)重癥護(hù)理管理的一大挑戰(zhàn)。本研究在已有研究的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步明確了病人的機(jī)械通氣治療、亞低溫治療、抗菌藥物治療等對神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的影響，為預(yù)防和控制喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生發(fā)展提供了有價值的依據(jù)。但也存在一定的局限性：考慮到目前平均住院日以及既往研究報道的喂養(yǎng)不耐受高發(fā)時間，故將觀察期定為7 d，可能會遺漏部分7 d 后發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的病例，導(dǎo)致低估喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率；由于時間限制，樣本量較小，且病例限制在1 所三級甲等綜合醫(yī)院，樣本代表性有限，不足以代表神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人喂養(yǎng)不耐受的整體狀況。期待更多的研究繼續(xù)深入探討，為臨床減少神經(jīng)內(nèi)科危重癥病人腸內(nèi)營養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生提供有力證據(jù)。