許 芳，姚志清，魏 姣，彭逸思，唐鶴淑

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院，江蘇210008

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是指氣管插管或氣管切開(kāi)病人在接受機(jī)械通氣48 h 后發(fā)生的肺炎,也包括拔管后48 h 內(nèi)出現(xiàn)的肺炎[1]。有文獻(xiàn)表明，國(guó)外VAP 發(fā)生率為2.5%～40.0%，國(guó)內(nèi)VAP 發(fā)生率為9.7%～48.4%,現(xiàn)已成為醫(yī)院感染病人死亡的重要原因之一[1]。牙菌斑形成、口咽部細(xì)菌移位誤吸、口腔pH 值及唾液減少均為VAP 發(fā)生的危險(xiǎn)因素[2]，因此，口腔衛(wèi)生狀況與VAP 的發(fā)生有重要關(guān)系。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷、預(yù)防和治療指南(2013)推薦，機(jī)械通氣病人使用氯己定口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理可降低VAP 發(fā)病率，但其最佳濃度及口腔護(hù)理方法在指南中尚未明確規(guī)定[3]。網(wǎng)狀Meta 分析可以將傳統(tǒng)的兩臂Meta 分析擴(kuò)展到多臂Meta 分析，并同時(shí)比較多個(gè)干預(yù)措施以對(duì)最佳干預(yù)措施進(jìn)行排序[4]。 因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta 方法分析不同濃度氯己定口腔護(hù)理液結(jié)合擦洗法、沖洗法預(yù)防VAP 的作用，以尋找最佳濃度，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究對(duì)象：需行機(jī)械通氣病人,且通氣時(shí)間＞48 h。②干預(yù)措施：觀察組使用某種濃度氯己定口腔護(hù)理液進(jìn)行口腔護(hù)理，對(duì)照組使用生理鹽水或某種濃度氯己定口腔護(hù)理液；口腔護(hù)理方法為擦洗法、沖洗法。③結(jié)局指標(biāo)：VAP 發(fā)生率。④研究類(lèi)型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述；②研究對(duì)象＜18 歲；③低質(zhì)量研究、數(shù)據(jù)報(bào)告不全；④無(wú)法獲得全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索Cochrane Library、PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)中不同濃度氯己定預(yù)防VAP 的RCT。檢索時(shí)間設(shè)置為建庫(kù)至2020 年1 月。檢索詞采取PubMed 的MeSH 主題詞+自由詞相結(jié)合的方法進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用布爾邏輯運(yùn)算符,并根據(jù)不同的數(shù)據(jù)庫(kù)檢索要求做出相應(yīng)調(diào)整。中文檢索詞設(shè)定為“機(jī)械通氣”“氣管插管”“氯己定/洗必泰”“濃度”“口腔護(hù)理/口腔衛(wèi)生”“呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎”“重癥監(jiān)護(hù)室/重癥監(jiān)護(hù)/ICU”。英文檢索詞設(shè)定為:“mechanical ventilation”“endotracheal intubation/intracheal intubation”“chlorhexidine”“concentrations”“ventilator - associated pneumonia/VAP”“oral nursing/oral care/mouth care/oral hygiene”“intensive care units/critical care/ICU”。所有檢索策略需經(jīng)多次預(yù)檢后確定,不限制語(yǔ)種。為提高文獻(xiàn)查全率，對(duì)已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)人工進(jìn)行“滾雪球”式檢索，并追溯已發(fā)表相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta 分析的參考文獻(xiàn)，以獲取未檢索到的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取 由2 名研究者獨(dú)自閱讀文獻(xiàn)，通過(guò)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，并將檢索結(jié)果導(dǎo)入EndNote 軟件以消除重復(fù)文獻(xiàn)。隨后按統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)閱讀全文進(jìn)行復(fù)篩。對(duì)于有爭(zhēng)議的文獻(xiàn),由第3 人進(jìn)行判斷，必要時(shí)通過(guò)郵件聯(lián)系原作者獲取原文數(shù)據(jù)。文獻(xiàn)篩選后根據(jù)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)提取表提取研究的基本情況（作者、國(guó)家/地區(qū)、出版年份）、研究類(lèi)型、樣本量、干預(yù)方式（氯己定濃度、口腔護(hù)理方法）和結(jié)果指標(biāo)（VAP發(fā)生率）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2 名研究人員獨(dú)自完成，彼此檢查文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)是否適當(dāng)。使用Cochrane 手冊(cè)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具評(píng)估RCT 的質(zhì)量，包括：①是否正確使用了隨機(jī)方法；②分配隱藏是否正確；③是否正確對(duì)受試者和執(zhí)行者盲法實(shí)施；④結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法；⑤是否存在意向性分析；⑥是否存在選擇發(fā)表；⑦是否有其他偏倚。每項(xiàng)按照“高風(fēng)險(xiǎn)”“低風(fēng)險(xiǎn)”“不清楚”評(píng)判每個(gè)選項(xiàng)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Stata 13.0 軟件和GeMTC 軟件進(jìn)行網(wǎng)狀Meta 分析。用Stata 軟件繪制網(wǎng)狀關(guān)系圖顯示不同濃度氯己定口腔護(hù)理液之間的直接比較與間接比較[5]。使用GeMTC 軟件提供的節(jié)點(diǎn)分析判斷直接比較與間接比較的一致性[6]。當(dāng)P＞0.05 時(shí)認(rèn)為一致性較好，說(shuō)明直接證據(jù)和間接證據(jù)一致，否則認(rèn)為該閉環(huán)存在不一致性。潛在的標(biāo)尺縮減參數(shù)(PSRF)反映各研究之間的收斂性，PSRF 接近1 說(shuō)明模型聚合度較好，并且通過(guò)模型分析得出的結(jié)論更加可靠[7]。根據(jù)累積排序概率曲線(xiàn)（SUCRA）值下的面積,對(duì)不同濃度氯己定結(jié)合擦洗法或沖洗法預(yù)防VAP 效果進(jìn)行排序，SUCRA 值越大表示干預(yù)效果越好。以比值比（OR）值和95%置信區(qū)間（CI）為指標(biāo)分析分類(lèi)變量結(jié)果指標(biāo)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 通過(guò)系統(tǒng)檢索共獲得3 775 篇文獻(xiàn)，其中中文1 700 篇，英文2 075 篇；經(jīng)軟件去重后得到1 573 篇；閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩，剔除不符合要求的文獻(xiàn)1 495 篇，剩余78 篇；閱讀全文后納入19 篇；閱讀已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta 分析文獻(xiàn)后獲得4 篇，最終納入23 篇文獻(xiàn)[8-30]，其中中文18篇，英文5 篇，樣本量為2 510 例。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征和質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的23 篇文獻(xiàn)中15 篇為氯己定結(jié)合擦洗法，8 篇為氯己定結(jié)合沖洗法；包括0.02%氯己定、0.06%氯己定、0.12%氯己定、0.2%氯己定、2%氯己定5 種不同濃度氯己定。具體特征見(jiàn)表1，文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)見(jiàn)圖2。2.3 不同濃度氯己定結(jié)合口腔護(hù)理預(yù)防VAP 的網(wǎng)狀關(guān)系 5 種氯己定結(jié)合擦洗法預(yù)防VAP 的網(wǎng)狀關(guān)系圖見(jiàn)圖3A，4 種濃度氯己定結(jié)合沖洗法預(yù)防VAP 的網(wǎng)狀關(guān)系圖見(jiàn)圖3B。

圖2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

圖3 不同濃度氯己定結(jié)合口腔護(hù)理預(yù)防VAP 網(wǎng)狀關(guān)系圖

2.4 不同濃度氯己定結(jié)合擦洗法預(yù)防VAP 的網(wǎng)狀Meta 分析效果

2.4.1 收斂性和一致性檢驗(yàn) 收斂性評(píng)價(jià)顯示PSFR均為1，提示模型聚合度較好并且能有效地預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)。節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果顯示，本研究納入RCT 形成的閉合環(huán)中均P＞0.05，表明直接比較與間接比較結(jié)果一致，詳見(jiàn)表2。

表2 直接比較與間接比較一致性的節(jié)點(diǎn)分析[OR(95%CI)]

2.4.2 預(yù)防VAP 的效果 網(wǎng)狀Meta 分析顯示，在不同濃度氯己定結(jié)合擦洗法預(yù)防VAP 發(fā)生率方面，0.12%氯己定、0.2%氯己定、2%氯己定較生理鹽水有優(yōu)勢(shì)，0.2%氯己定、2%氯己定較0.06%氯己定有優(yōu)勢(shì)，95%CI未包含1 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 不同濃度氯己定結(jié)合擦洗法預(yù)防VAP 的效果[OR(95%CI)]

2.4.3 網(wǎng)狀結(jié)果排序 采取累積排序概率圖計(jì)算SUCRA 值獲得最佳濃度氯己定。結(jié)果顯示0.2%氯己定配合擦洗法預(yù)防VAP 效果最好，預(yù)防VAP 效果排序：0.2% 氯己定＞2% 氯己定＞0.02% 氯己定＞0.12% 氯己定＞0.06% 氯己定＞生理鹽水，見(jiàn)表4、圖4。

表4 不同濃度氯己定結(jié)合擦洗法預(yù)防VAP 效果排序

圖4 6 種口腔護(hù)理液擦洗預(yù)防VAP 有效性的SUCRA 曲線(xiàn)圖

2.5 不同濃度氯己定結(jié)合沖洗法預(yù)防VAP 的網(wǎng)狀Meta 分析效果

2.5.1 收斂性和一致性檢驗(yàn) 收斂性評(píng)估顯示PSFR均為1，聚合度較好。節(jié)點(diǎn)分析結(jié)果顯示，本研究納入RCT 形成的閉合環(huán)中P＞0.05，提示直接比較與間接比較的結(jié)果一致，見(jiàn)表5。

表5 直接比較與間接比較一致性的節(jié)點(diǎn)分析[OR(95%CI)]

2.5.2 預(yù)防VAP 的效果 網(wǎng)狀Meta 分析顯示，在不同濃度氯己定結(jié)合沖洗預(yù)防VAP 發(fā)生率方面，2%氯己定較生理鹽水有優(yōu)勢(shì)。見(jiàn)表6。

表6 不同濃度氯己定結(jié)合沖洗預(yù)防VAP 的效果[OR(95%CI)]

2.5.3 網(wǎng)狀結(jié)果排序 2%氯己定配合沖洗預(yù)防VAP效果最好，預(yù)防VAP 效果排序：2%氯己定＞0.2%氯己定＞0.12%氯己定＞0.06%氯己定＞生理鹽水，見(jiàn)表7、圖5。

表7 不同濃度氯己定結(jié)合沖洗法預(yù)防VAP 效果排序

圖5 5 種口腔護(hù)理液沖洗預(yù)防VAP 有效性的SUCRA 曲線(xiàn)圖

3 討論

3.1 氯己定口腔護(hù)理液最佳濃度 VAP 導(dǎo)致病人死亡率高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加,引起了醫(yī)院感染管理者的廣泛關(guān)注。氣管插管不僅破壞了口咽和氣管之間的天然屏障，而且使口咽部潛在的病原菌吸入肺部引起VAP。實(shí)施有效的口腔護(hù)理在降低VAP 發(fā)生率方面起著重要作用,同時(shí)清潔、無(wú)異味的口腔環(huán)境也會(huì)增加病人的舒適度。本研究結(jié)果顯示，氯己定結(jié)合口腔護(hù)理擦洗的最佳濃度為0.2%氯己定。這可能是因?yàn)椴料捶稍黾友例X表面的摩擦力,有效去除牙菌斑[31],同時(shí)使0.2%氯己定較均勻地覆蓋在牙齒表面；0.2%氯己定對(duì)牙齒表面有高附著力，與牙齒表面物質(zhì)相結(jié)合抑制葡聚糖合成，對(duì)清除口腔中的牙菌斑有顯著效果，同時(shí)可在口腔中逐漸擴(kuò)散[32],通過(guò)減少唾液和口咽部定植菌起到殺菌的作用，且0.2%氯己定不易引起口腔黏膜刺激、牙齒著色及產(chǎn)生耐藥性等不良反應(yīng)[26,33]，與高杰等[10,15]研究結(jié)果一致。有研究指出，較低濃度如0.12% 氯己定可減少心臟手術(shù)病人院內(nèi)呼吸道感染[34-35]；但也有研究發(fā)現(xiàn)0.12%氯己定并不能降低VAP 的發(fā)生率[36-37]。本研究結(jié)果還顯示，不同濃度氯己定結(jié)合口腔護(hù)理沖洗的最佳濃度為2%氯己定。沖洗法使2%氯己定在口腔內(nèi)充分流動(dòng)、震蕩，有效清除口腔黏膜及口咽部分泌物及定植菌，但操作時(shí)應(yīng)避免誤吸造成吸入性肺炎[38]。2%氯己定對(duì)銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等具有多重耐藥性的細(xì)菌具有活性[30]，短時(shí)間使用2%氯己定較其他濃度而言，預(yù)防VAP 效果較佳[14],但長(zhǎng)期使用2%氯己定會(huì)相應(yīng)增加黏膜不良反應(yīng)。有研究使用2%氯己定不良事件發(fā)生率為10%，包括口腔潰瘍糜爛、黏膜出血、味道不佳、牙齒著色等[30,39]。

3.2 口腔護(hù)理存在的問(wèn)題 ①缺乏統(tǒng)一的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。我國(guó)的護(hù)理人員進(jìn)行口腔護(hù)理多根據(jù)自己的臨床經(jīng)驗(yàn)或參照其他國(guó)家的指南進(jìn)行操作。②口腔護(hù)理評(píng)估維度不夠完善，缺乏針對(duì)性。我國(guó)的口腔護(hù)理操作方式多樣化，不能依據(jù)病人自身的口腔衛(wèi)生情況及配合程度選擇合適護(hù)理工具、方法和頻率。③缺乏系統(tǒng)的口腔護(hù)理知識(shí)，操作目的僅為提高病人舒適度，對(duì)于牙菌斑、口腔細(xì)菌等問(wèn)題并未進(jìn)行深度思考。因此，選擇最佳濃度的口腔護(hù)理液及口腔護(hù)理方法是口腔護(hù)理的第一步，需要在此基礎(chǔ)上結(jié)合口腔衛(wèi)生狀況的評(píng)估、合適的護(hù)理頻率及護(hù)理工具。建議加強(qiáng)與口腔專(zhuān)科團(tuán)隊(duì)的合作，成立多學(xué)科小組,建立標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、本土化的口腔護(hù)理管理模式，遵循“以病人為中心”護(hù)理理念，更好地為病人提供優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。

3.3 本研究的局限性 ①納入的RCT 方法學(xué)質(zhì)量文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，11 篇文獻(xiàn)描述了正確的隨機(jī)分配方法；大多數(shù)研究的分配隱藏方案不完善，僅有6 篇文獻(xiàn)提及分配隱藏；3 篇文獻(xiàn)采取了正確的盲法，其他文獻(xiàn)未正確描述盲法的使用；2 篇文獻(xiàn)對(duì)是否描述失訪(fǎng)不清楚；②納入的研究樣本手術(shù)類(lèi)別不同，時(shí)間及頻率不同，可能會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響；③納入文獻(xiàn)僅有中英文文獻(xiàn)，可能存在語(yǔ)言偏倚。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果表明，0.2%氯己定結(jié)合擦洗法預(yù)防VAP 效果較佳，2%氯己定結(jié)合沖洗法預(yù)防VAP 效果較佳，可為臨床護(hù)理人員選擇氯己定的最佳濃度提供參考，從而改善口腔衛(wèi)生狀況，減少VAP 的發(fā)生。但在臨床使用過(guò)程中還需結(jié)合病人的病情，選擇合適的濃度及口腔護(hù)理方法。