王素君，李疆，陳笑雷

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 胃腸外科，浙江 溫州 325015

胃癌是世界第五大癌癥，同時也是全球年致死人數(shù)排行第三的惡性疾病[1]。在中國，胃癌同樣是最常見的惡性疾病之一[2]。在一些研究中，胃癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率高達14.3%～34.0%[3]，這給患者以及社會造成巨大的負擔。有研究指出適當?shù)男g(shù)前干預有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[4]。術(shù)前心肺功能鍛煉已經(jīng)被證明是改善術(shù)后結(jié)局的措施之一[5-6]。也有研究指出吹氣球可以作為一個簡便易行的鍛煉措施在術(shù)前術(shù)后進行[7]。然而其在同樣肺部并發(fā)癥高發(fā)的胃癌患者中的效果仍缺乏研究證實。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院胃腸外科自2017年后開展術(shù)前心肺功能鍛煉宣教，現(xiàn)擬回顧性分析心肺功能鍛煉開展前后患者資料及短期預后情況，研究術(shù)前心肺功能鍛煉與胃癌患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月到2019年2月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院行胃癌根治術(shù)的患者928例。其中2017年12月至2019年2月期間就診且參與術(shù)前心肺功能鍛煉的患者386例納入術(shù)前干預組，2014年7月至2016年12月心肺功能鍛煉開展前患者542例納入對照組（未干預組）。排除標準：①術(shù)中見腫瘤腹腔播散或遠處轉(zhuǎn)移；②術(shù)后診斷與術(shù)前不符者；③病理學診斷資料不全者。所有的手術(shù)由單獨行胃癌根治手術(shù)200例以上的高年資主刀醫(yī)師進行，對胃癌的治療遵循日本胃癌治療指南。該研究得到了溫州醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院倫理委員會的批準，符合《赫爾辛基宣言》的原則，所有患者診療前均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前心肺功能鍛煉措施 我院于2017年起常規(guī)行術(shù)前宣教，鍛煉心肺功能，措施包括：①入院后使用吹氣球法進行心肺功能鍛煉（使氣球直徑達到10～30 cm，每次練習10～15 min，每天練習3～5次）至術(shù)前1 d；②術(shù)前進行咳嗽功能訓練；③術(shù)后24 h左右開始繼續(xù)使用吹氣球法進行心肺功能鍛煉（使氣球直徑達到10～20 cm，每次練習5～10 min，每天練習2～5次）。

1.3 臨床資料收集 收集以下數(shù)據(jù)：①臨床病理特征如：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、營養(yǎng)風險篩查評分2002（nutrition risk screening 2002，NRS-2002）、合并癥、術(shù)前血紅蛋白濃度、腫瘤位置、TNM分期等；②術(shù)中特征如：切除方式、淋巴結(jié)清掃方式等；③術(shù)后短期結(jié)局包括術(shù)后并發(fā)癥，并發(fā)癥分級采用Clavien-Dindo外科手術(shù)并發(fā)癥分級系統(tǒng)[8]，由兩個研究者獨立進行。

1.4 統(tǒng)計學處理方法 采用SPSS22.0進行統(tǒng)計學分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量以±s 表示，2組間比較使用獨立樣本t 檢驗，非正態(tài)分布的連續(xù)變量以M（P25，P75）表示，2組間比較采用Mann-Whitney H檢驗。分類變量以例數(shù)和百分比表示，2組間比較使用χ2檢驗或者Fisher’s確切概率法。術(shù)后并發(fā)癥單因素分析采用χ2檢驗或者Fisher’s確切概率法，多因素校準分析采用多因素logistic回歸分析。術(shù)后呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的影響因素分析采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2組患者間性別、TNM分期差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），其他一般資料如年齡、BMI、合并癥（高血壓、糖尿?。?、NRS-2002評分、腫瘤位置、術(shù)前貧血等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。對照組中總體并發(fā)癥及II級以上并發(fā)癥發(fā)生率均高于干預組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的單因素和多因素校準分析 將術(shù)后并發(fā)癥具體分類后進行分層分析，其中呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥主要包括胸腔積液和肺部感染，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要包括吻合口瘺、腹腔感染、術(shù)后出血、胃腸道功能不全、切口感染以及淋巴漏等，其他發(fā)生率較低并發(fā)癥如表注中列出。

干預組中呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較對照組顯著降低，其中胸腔積液和肺部感染的發(fā)生率均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，如吻合口瘺、腹腔感染、術(shù)后出血、胃腸道功能不全、切口感染以及淋巴漏等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

使用logistics回歸額外納入年齡、NRS-2002、高血壓、糖尿病、TNM分期、術(shù)前貧血、腫瘤位置以及是否腔鏡為自變量，以呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生與否為因變量進行多因素校準分析得到術(shù)前干預措施對呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的影響，結(jié)果顯示在去除其他因素的影響后，術(shù)前心肺功能鍛煉仍與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥顯著相關(guān)（呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥：P=0.001，胸腔積液：P=0.004，肺部感染：P=0.032），見表2。

表1 2組患者臨床特征比較

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥類型比較[例（%）]

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的單因素logistic回歸分析提示，除術(shù)前心肺功能鍛煉外（P=0.002），患者年齡≥65歲（P=0.002）、術(shù)前貧血（P＜0.001）、全胃切除（P=0.004）、腫瘤位于賁門或者彌漫生長（P=0.013）等因素也與呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥具有相關(guān)性。多因素logistic回歸分析提示心肺功能鍛煉干預與減少肺部并發(fā)癥獨立相關(guān)，而患者年齡≥65歲、術(shù)前貧血、全胃切除則是術(shù)后發(fā)生呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的獨立危險因素，見表3。

3 討論

胃癌根治術(shù)加充分的淋巴結(jié)清掃仍然是治療胃癌的主要方法。本研究中II級以上并發(fā)癥發(fā)生率為18.1%～25.1%[3]，并發(fā)癥發(fā)生率與其他研究基本相符。較高的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不僅可能增加醫(yī)療費用和造成嚴重的社會家庭負擔，而且還會降低患者對其后續(xù)治療的依從性，這將導致更多的不良預后[9]。在這方面，探究可能有效的術(shù)前干預措施，對改善胃癌患者的預后十分重要。盡管術(shù)前心肺功能鍛煉作為一種術(shù)前干預措施已被證實在心胸外科疾病中具有良好的前景[5-6]，但其在胃腸道腫瘤患者中的獲益情況有待進一步研究。

表3 呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的單因素、多因素logistic分析

本研究中以術(shù)前心肺功能鍛煉與否將患者分為干預組與對照組，比較兩組患者的一般特征顯示術(shù)前干預組患者TNM分期較早，女性比例更高，考慮到近幾年早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率不斷提高且本研究作為回顧性研究，無法做到實驗組和對照組的一般資料完全匹配，這和表1中得出的結(jié)論一致。為了消除一般資料不同引起的偏倚，我們將TNM、性別同樣納入了多因素logistics回歸計算校正P值。

本研究比較了干預組和對照組間的具體并發(fā)癥發(fā)生情況，結(jié)果提示在手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥方面，干預組和對照組間并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計學差異，術(shù)前心肺功能鍛煉并不能減少諸如吻合口瘺、腹腔感染、術(shù)后出血、胃腸道功能不全、切口感染以及淋巴漏等并發(fā)癥的發(fā)生。一些研究指出，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的影響因素主要包括年齡、手術(shù)方式、手術(shù)醫(yī)師、TNM分期等[10]。

針對呼吸系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥的分析結(jié)果顯示，術(shù)前干預組較對照組的胸腔積液及肺部感染發(fā)生率顯著降低。這與一些其他疾病上的研究[5]結(jié)果存在一致性。一些研究指出，腫瘤位置、術(shù)前貧血、年齡、合并癥同樣是術(shù)后肺部并發(fā)癥的可能影響因素[11]。因此我們納入差異有統(tǒng)計學意義的危險因素（年齡、術(shù)前貧血、腫瘤位置、是否全胃切除、術(shù)前心肺功能鍛煉）進行多因素logistics回歸分析，結(jié)果提示術(shù)前心肺功能鍛煉仍與術(shù)后肺部并發(fā)癥顯著相關(guān)，此外術(shù)前貧血、高齡、全胃切除是肺部并發(fā)癥的獨立危險因素，這一結(jié)論與現(xiàn)有的一些研究[12]結(jié)果相符。篩選出有效的并發(fā)癥危險因素可以幫助我們后續(xù)篩選除術(shù)后肺部并發(fā)癥高危患者，并予以重視，早期進行心肺功能鍛煉。

一些研究指出吹氣球法可使患者胸廓充分擴張，增大胸膜負壓，降低呼吸頻率，增加通氣量和潮氣量，改善通氣血流比值和全身氧供，提高肺泡攝氧能力，降低低氧血癥的發(fā)生率，有助于消除氣道分泌物[13]。而術(shù)前進行的咳嗽訓練可以有效幫助患者在術(shù)后早期將痰液咳出，預防肺部感染的發(fā)生。相比較其他研究提出的特制的呼吸訓練器等鍛煉措施[14]，吹氣球法具有臨床易操作、費用低等優(yōu)點，切尤其適合術(shù)后臥床患者的早期康復訓練。

本研究仍存在一定的局限性，作為一個回顧性研究，兩組患者的一般資料存在一定的差異，盡管本研究已進行了多因素logistics回歸校準可能存在的影響因素，但回顧性的選擇偏倚仍不可避免。在未來將設(shè)計嚴謹?shù)那罢靶噪S機對照試驗，進一步驗證術(shù)前心肺功能鍛煉的有效性，同時探究術(shù)前心肺功能鍛煉與預后生存的相關(guān)性。

綜上所述，術(shù)前進行吹氣球等心肺功能鍛煉措施能夠有效地減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。我們建議在條件允許的情況下，對所有擬行腹部大手術(shù)的患者進行必要的術(shù)前心肺功能鍛煉，減少術(shù)后肺部相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預后。