徐東平，錢正仙，全殷殷，謝邦好，陳肖敏

浙江省人民醫(yī)院(杭州醫(yī)學(xué)院附屬人民醫(yī)院)，浙江杭州 310014

營養(yǎng)治療是危重癥患者的基本救治技術(shù)之一，近年來腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性被越來越多的醫(yī)護(hù)人員所認(rèn)識(shí)。專家共識(shí)中推薦的營養(yǎng)治療開始時(shí)機(jī)大多為發(fā)病后24～48 h，具體時(shí)機(jī)視患者情況而定[1]。在臨床實(shí)踐中，胃殘余量(gastric residual volume,GRV)是評(píng)估胃腸動(dòng)力作用和腸內(nèi)營養(yǎng)耐受狀況的良好指標(biāo)[2]。傳統(tǒng)的GRV監(jiān)測(cè)是通過注射器回抽胃液的方式進(jìn)行，但此方法操作繁瑣，且容易受操作者自身因素影響而導(dǎo)致結(jié)果存在較大誤差[3]。近年來，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，利用床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV的方法日益受到青睞。為進(jìn)一步規(guī)范早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理流程，減少腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中出現(xiàn)的反流、誤吸、腹脹等潛在風(fēng)險(xiǎn)，提高重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的達(dá)標(biāo)率，本研究將床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV應(yīng)用于重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)的管理中，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，經(jīng)患者本人或授權(quán)人知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至就診時(shí)間在6 h以內(nèi)；不能經(jīng)口進(jìn)食，營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)NRS2002評(píng)分[4]≥5分，需留置鼻胃管并進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)；在入院24 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)；患者或授權(quán)人同意行床邊超聲檢查；預(yù)計(jì)ICU停留時(shí)間>7 d，住院時(shí)間>14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌證，如消化道穿孔、嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂、消化道梗阻等；既往有胃部手術(shù)史或存在急性胃擴(kuò)張者；因肥胖或嚴(yán)重腹部脹氣不能實(shí)施超聲監(jiān)測(cè)者。選取2018年3月至2019年2月浙江省人民醫(yī)院ICU收治的120例重癥患者作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，每組60例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病至就診時(shí)間、生命體征、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、主要病因、合并疾病、開通腸內(nèi)營養(yǎng)時(shí)間、急性生理學(xué)與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分和序貫器官衰竭評(píng)估(SOFA)評(píng)分[5]等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

建立腸內(nèi)營養(yǎng)管理團(tuán)隊(duì)，包括ICU護(hù)士長2人、責(zé)任醫(yī)生5人、責(zé)任護(hù)士12人(ICU工作年限>5年)以及超聲科醫(yī)生2人(主治醫(yī)師)。職責(zé)：責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)確定腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)及方案，統(tǒng)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率；責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理的具體實(shí)施，包括采用監(jiān)測(cè)GRV和觀察腸內(nèi)營養(yǎng)期間的并發(fā)癥。超聲科醫(yī)生負(fù)責(zé)床邊超聲檢查。監(jiān)測(cè)GRV時(shí)由2名責(zé)任護(hù)士共同確定，以保證GRV測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性?；颊呔谌朐?4 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)制劑選擇短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，采用25 kcal/(kg·d)的標(biāo)準(zhǔn)總營養(yǎng)量為目標(biāo)，24～48 h內(nèi)增加到1/2的目標(biāo)營養(yǎng)量，在之后的3～7 d內(nèi)到達(dá)完全腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)通過營養(yǎng)泵24 h均勻持續(xù)滴入，滴注速度和用量根據(jù)患者耐受情況和GRV調(diào)整，每4 h監(jiān)測(cè)1次GRV。GRV≤200 ml，維持原喂養(yǎng)速度；GRV>200～500 ml，降低喂養(yǎng)速度；GRV>500 ml，暫停喂養(yǎng)，4 h后再次評(píng)估GRV[6]。

1.2.1對(duì)照組

采用回抽胃液法監(jiān)測(cè)GRV。方法：患者采取半臥位(30～45°)，使用50 ml注射器抽吸胃內(nèi)容物對(duì)患者GRV進(jìn)行判斷，回抽過程中遇到阻力時(shí)可適當(dāng)調(diào)整鼻胃管位置，如適當(dāng)調(diào)節(jié)鼻胃管深度后再次回抽，若仍有阻力可使用注射器抽取50 ml溫開水進(jìn)行胃管沖洗直到回抽通暢，若仍不通暢則更換鼻胃管，每4 h監(jiān)測(cè)一次。

1.2.2觀察組

采用床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV。方法：將患者床頭抬高30°，采用超聲儀(腹部探頭，頻率3.5 MHz)，選擇胃竇單切面，探頭放置于患者劍突下方垂直于腹部，顯示出胃竇大小后測(cè)量胃竇橫截面積，根據(jù)Perlas公式計(jì)算GRV(ml)=27.0+14.6×胃竇橫截面積(cm2)-1.28×年齡，計(jì)算出相應(yīng)的GRV[7]。床邊超聲由取得重癥超聲培訓(xùn)資質(zhì)的2名超聲科醫(yī)生共同進(jìn)行，要求高度一致性>90%，取平均值作為最后的測(cè)量值。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況

以25 kcal/(kg·d)為目標(biāo)營養(yǎng)量，達(dá)到該數(shù)值即認(rèn)為營養(yǎng)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率(%)=達(dá)標(biāo)例數(shù)/總例數(shù)×100%。由同一名ICU責(zé)任醫(yī)生分別在腸內(nèi)營養(yǎng)第5天和第7天各評(píng)價(jià)1次。

1.3.2營養(yǎng)狀況

選取前白蛋白(PA)、血清白蛋白(Alb)、肱三頭肌皮皺厚度(TSF)和上臂肌圍(AMC)評(píng)價(jià)患者營養(yǎng)狀況[8]。其中PA和Alb由護(hù)士在患者入院后次日及入院14 d 清晨抽取外周靜脈血5 ml送檢，TSF 和 AMC由責(zé)任護(hù)士分別在入院即刻和入院14 d時(shí)測(cè)量。

1.3.3喂養(yǎng)不耐受情況

統(tǒng)計(jì)腸內(nèi)營養(yǎng)期間患者出現(xiàn)的喂養(yǎng)不耐受情況，包括嘔吐、腹脹、腹瀉、腹腔高壓(IAH)和腹腔間隔室綜合征(ACS)等。腹腔壓力>12 mmHg被認(rèn)為存在IAH；腹腔壓力>20 mmHg，同時(shí)出現(xiàn)器官功能障礙被認(rèn)為是 ACS[9]。上述情況均由團(tuán)隊(duì)內(nèi)責(zé)任醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士進(jìn)行判斷和統(tǒng)計(jì)，同1例患者多次出現(xiàn)同一情況僅記錄1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率比較

觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)第5天和腸內(nèi)營養(yǎng)第7天時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率比較 例(%)

2.2 兩組營養(yǎng)狀況比較

入院14 d觀察組的PA、Alb、TSF、AMC均優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組營養(yǎng)狀況比較

2.3 兩組喂養(yǎng)不耐受情況比較

觀察組嘔吐、腹脹、腹瀉、IAH發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組發(fā)生4例ACS，觀察組未發(fā)生ACS，見表4。

表4 兩組喂養(yǎng)不耐受情況比較 例(%)

3 討論

3.1 監(jiān)測(cè)GRV在重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理中的重要性

重癥患者在病程早期大多存在一定的胃腸道功能減弱，表現(xiàn)為胃潴留增多，甚至出現(xiàn)嘔吐、反流等情況，增加了患者吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，這也是限制重癥患者添加腸內(nèi)營養(yǎng)劑的主要制約因素[8]。近年來隨著觀念的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)生越來越重視腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，并由營養(yǎng)支持的觀念轉(zhuǎn)變?yōu)闋I養(yǎng)治療，更加重視開始腸內(nèi)營養(yǎng)的時(shí)機(jī)，建議對(duì)于NRS2002評(píng)分>5分的患者在病情允許的情況下,盡量在發(fā)病后24～48 h內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，并且盡量在1周內(nèi)達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量的80%[10-11]。腸內(nèi)營養(yǎng)治療過程中患者出現(xiàn)胃潴留主要是由于胃腸道蠕動(dòng)速度減慢，長時(shí)間胃潴留對(duì)患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療十分不利，極易引發(fā)反流、吸入性肺炎等并發(fā)癥[12]。因此，建議在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施過程中定期(一般為4～6 h)監(jiān)測(cè)GRV，并據(jù)此調(diào)整喂養(yǎng)速度，進(jìn)而提高腸內(nèi)營養(yǎng)的療效。

3.2 床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV的優(yōu)勢(shì)

傳統(tǒng)監(jiān)測(cè)GRV的主要方法是胃液回抽法。流行病學(xué)調(diào)查顯示，高達(dá)72%的臨床護(hù)士采用該方法監(jiān)測(cè)GRV[3]。該方法簡便易行，在基層醫(yī)院即可實(shí)現(xiàn)；但也存在著一些不可避免的缺陷，如缺乏統(tǒng)一的操作規(guī)范，并且容易受到患者體位、胃腔大小、胃管前端位置、胃管直徑和操作人員自身等因素的影響，導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果有偏差[13]。研究顯示，這些原因?qū)е碌恼`差可高達(dá)19%[14]。隨著超聲技術(shù)飛速發(fā)展，超聲監(jiān)測(cè)GRV也越來越多地在臨床上得到應(yīng)用，具有簡便、無創(chuàng)、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)，床邊即可實(shí)現(xiàn)。2011年，國內(nèi)首次有醫(yī)生采用超聲技術(shù)測(cè)量胃竇面積來評(píng)估重癥患者的胃動(dòng)力，并用于指導(dǎo)腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施，且取得了良好的效果[15]。曹嵐等[16]研究顯示，對(duì)于神經(jīng)外科重癥患者采用超聲監(jiān)測(cè)GRV來指導(dǎo)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，能夠明顯減少腸內(nèi)營養(yǎng)的中斷，并且更快地達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量，提高患者的營養(yǎng)效果。本研究采用國際上使用較多的Perlas公式來計(jì)算GRV，該方法具有更高的精確性和簡便性，受到廣泛認(rèn)可。本研究中所有超聲醫(yī)生均接受該技術(shù)操作培訓(xùn)并通過考核后上崗操作，操作具有高度一致性。

3.3 床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV在重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)管理中的作用

研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)第5天、第7天腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率均高于對(duì)照組(P<0.05)。入院14 d時(shí)，兩組患者的PA、Alb、TSF和AMC均較入院時(shí)升高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這主要得益于床邊超聲能夠及時(shí)、準(zhǔn)確地監(jiān)測(cè)GRV，以實(shí)時(shí)指導(dǎo)護(hù)士調(diào)整喂養(yǎng)速度，一旦發(fā)現(xiàn)患者具有較好的胃動(dòng)力，并且GRV<200 ml即可適當(dāng)上調(diào)喂養(yǎng)速度，提高了整體的喂養(yǎng)效率，可以及早達(dá)到目標(biāo)營養(yǎng)量。本研究還顯示，觀察組嘔吐、腹脹、腹瀉、IAH發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；對(duì)照組發(fā)生4例ACS，觀察組未發(fā)生ACS。并發(fā)癥的減少有利于提高喂養(yǎng)速度，預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生。利用床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV對(duì)患者生理狀態(tài)無明顯影響，可確?；颊呶概趴涨闆r的真實(shí)性，醫(yī)生可根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果及時(shí)對(duì)治療方案進(jìn)行調(diào)整，使得治療方案更加合理化，并更具針對(duì)性，有助于幫助患者快速恢復(fù)，不但能提高喂養(yǎng)效果，還減少了喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生。這與陳衛(wèi)挺等[17]的研究結(jié)果一致。綜上所述，利用床邊超聲監(jiān)測(cè)GRV有助于改善重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)率，減少喂養(yǎng)并發(fā)癥，提高營養(yǎng)治療療效。

3.4 局限性與研究展望

本研究僅對(duì)于重癥患者近期的喂養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，尚缺乏近期及遠(yuǎn)期病死率的研究結(jié)果，還需要更大規(guī)模的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來加以驗(yàn)證。隨著超聲監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展和推廣，可使更多的重癥患者受益。