郭衛(wèi)東，張曉玲，李文洪，曹亞坤，焦雷紅，王運濤

(1.河北省石家莊市第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，河北 石家莊 050017；2.滄州醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校影像系，河北 滄州 061001)

血液透析是終末期腎臟病患者的主要治療方法，建立穩(wěn)定良好的血管通路是血液透析的必要條件。目前臨床上主要采取行橈動脈和頭靜脈端側(cè)吻合或端端吻合兩種手術(shù)方式，形成人工動-靜脈內(nèi)瘺(ateriovenous fistula,AVF)完成血管循環(huán)通路的建立。常見并發(fā)癥主要為血管腔內(nèi)血栓形成、瘺口處狹窄、靜脈瘤形成、周圍組織血腫壓迫、血管扭曲等[1]。本研究旨在應(yīng)用彩色多普勒超聲技術(shù)檢測橈動脈和頭靜脈端側(cè)和端端吻合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，以評價2種手術(shù)方式的優(yōu)劣。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年2月—2017年10月腎內(nèi)科完整研究資料的動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)終末期腎臟病患者120例，所有研究病例均為左側(cè)或右側(cè)前臂橈動脈-頭靜脈吻合，術(shù)前入選者均排除冠心病、心律失常、心肌病、嚴重心臟瓣膜疾病等。其中端端吻合組60例，男性39例，女性21例，年齡27～63歲，平均(33.0±6.9)歲，原發(fā)病：慢性腎病31例，糖尿病腎病12例，高血壓腎病15例，其他2例；端側(cè)吻合組60例，男性36例，女性24例，年齡29～66歲，平均(41.0±7.1)歲，原發(fā)?。郝阅I病30例，糖尿病腎病14例，高血壓腎病13例，其他3例。2組性別、年齡、病種比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究均經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2手術(shù)方式 實行手術(shù)為同一高年資醫(yī)師，患者取仰臥位或坐位，手術(shù)側(cè)上肢外旋外展，前臂平放于操作臺上。進行常規(guī)消毒、鋪洞巾。本研究均由麻醉師采取臂叢阻滯麻醉。取近腕關(guān)節(jié)水平橈動脈和頭靜脈之間縱行切開皮膚，切口范圍3～4 cm，盡量能充分暴露出橈動脈和頭靜脈，便于尋找分離血管，并游離頭靜脈遠端。 端側(cè)吻合術(shù)式：將橈動脈控制皮筋提起，兩端夾血管夾，動脈與靜脈端側(cè)吻合，吻合口直徑的長度在4～6 mm 之間，吻合方式為連續(xù)縫合。端端吻合術(shù)式：先將動脈近心端夾血管夾，結(jié)扎遠心端，于遠心端離斷動脈，游離并剪斷頭靜脈端，肝素生理鹽水沖洗管腔，然后將斷端吻合，吻合口大小3～6 mm 為宜。吻合完畢后，打開動脈血管夾。開放血流后，2種術(shù)式在靜脈段均能摸到較為明顯的血管震顫。

1.3儀器與方法 采用Philip IU22彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率5～10 MHz。每次超聲檢查于透析治療前2 d進行，患者取平臥位，被檢查側(cè)前臂舒展平放于檢查床上，充分暴露內(nèi)瘺處及涉及到掃查的周圍檢查部位，依序掃查橈動脈、瘺口、瘺口后頭靜脈、遠離瘺口的近端頭靜脈，分別觀察管腔大小、管壁厚度及管腔內(nèi)外回聲異常，測量瘺口、頭靜脈、橈動脈內(nèi)徑值。彩色多普勒模式下顯示內(nèi)瘺血流方向、狀態(tài)，檢測流速時以管壁為參照調(diào)節(jié)血流夾角，以測量時θ角<60 °為宜，獲得瘺口多普勒血流頻譜，測量橈動脈、頭靜脈、吻合口及病變處的血流流速，了解血流動力學(xué)狀況。測量結(jié)果取3次測量值的平均數(shù)值。

1.4評價指標(biāo) 以血栓形成，瘺口處狹窄，頭靜脈瘤樣擴張3種較高發(fā)生并發(fā)癥的發(fā)生率來評價2種手術(shù)方式的差異。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血管管腔內(nèi)出現(xiàn)實性回聲，附壁或漂浮于管腔，可引起血管不同程度狹窄，或近閉塞者頭靜脈血栓段內(nèi)僅見斷續(xù)血流穿行，完全閉塞者彩色多普勒超聲時未見血流信號通過[2-3]。超聲診斷動靜脈內(nèi)瘺通路的狹窄標(biāo)準(zhǔn)[4-5]：流入動脈或吻合口有狹窄時,狹窄處及其以上20 mm處供血動脈血流收縮期峰值流速之比≥3.0；流出靜脈有狹窄時,狹窄處及其以下20 mm處引流動脈化靜脈血流收縮期峰值流速比≥2.0；閉塞時，無血流信號通過。本研究瘺口處超聲表現(xiàn)為血管回聲瘺口處管壁增厚，管腔變窄，其中超聲觀察內(nèi)瘺吻合口<2 mm為內(nèi)瘺狹窄[6-7]。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13種并發(fā)癥超聲表現(xiàn) 血栓形成：超聲顯示為瘺口周圍及其近段頭靜脈管腔內(nèi)實性低回聲或是中等回聲，血栓部位管腔出現(xiàn)不同程度狹窄或近閉塞，甚至完全閉塞。血管內(nèi)瘺狹窄：血管內(nèi)壁毛糙或附壁血栓形成，彩色多普勒超聲顯示狹窄處可見明亮的高速血流信號。頻譜多普勒顯示狹窄處血流收縮期峰值流速增高，最高者流速>400 cm/s，高速血流與相鄰靜脈段內(nèi)流速的比值>2.5。頭靜脈瘤樣擴張：超聲表現(xiàn)為瘺口附近的頭靜脈呈瘤樣擴張，管徑膨脹性增寬，管壁變薄，擴張的靜脈內(nèi)血流信號紊亂。

2.22組并發(fā)癥比較 端端吻合組血栓形成、瘺口狹窄發(fā)生率高于端側(cè)吻合組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),而2組瘤樣擴張的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組并發(fā)癥比較Table 1 Comparison of complications between two groups (n=60，例數(shù)，%)

3 討 論

血液透析是終末期腎病患者治療的最為有效方法，動靜脈內(nèi)瘺是維持反復(fù)血液透析最常用、最有效的血管通道，維持長期穩(wěn)定的、有效的通路使用時間是血液透析治療得以成功的重要保障。因此，透析患者手術(shù)方式的選擇和術(shù)后血管通道的維護具有重要意義。近年有學(xué)者提出導(dǎo)致內(nèi)瘺失用的主要原因是內(nèi)瘺血栓形成或內(nèi)瘺血管狹窄[8]。所見狹窄復(fù)雜多樣，常見于動脈狹窄、靜脈狹窄、動靜脈瘺口狹窄，其中以發(fā)生于瘺口處的狹窄更為多見。另有研究表明透析患者越靠近吻合口部位的靜脈側(cè)血管內(nèi)膜增生越明顯，造成血管重度狹窄或伴有血栓形成[9]。血栓形成及血管壁內(nèi)膜異常持續(xù)增生，均可導(dǎo)致內(nèi)瘺狹窄。彩色多普勒超聲檢查可作為一種簡便無創(chuàng)傷且重復(fù)性強等優(yōu)點的檢查方法，已經(jīng)成為臨床常規(guī)檢查工具，超聲檢查可及時了解瘺口的血流情況和并發(fā)癥的發(fā)生，對動靜脈內(nèi)瘺的監(jiān)測及指導(dǎo)臨床維護起著至關(guān)重要的價值。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲全程監(jiān)測圍手術(shù)期間的瘺的情況及主要并發(fā)癥發(fā)生，以術(shù)后血栓形成、瘺口處狹窄、頭靜脈段瘤樣擴張三種多發(fā)并發(fā)癥為觀察指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)早期的超聲表現(xiàn)，及時進行臨床干預(yù)，以期延長動靜脈內(nèi)瘺使用時間，提高患者生活質(zhì)量有著重要意義。

血栓形成為內(nèi)瘺最常見的并發(fā)癥之一，彩色多普勒超聲表現(xiàn)二維狀態(tài)下血管管腔內(nèi)可見低回聲團塊或中等回聲團塊，管腔內(nèi)未見明顯血流信號或僅見少量細線樣血流信號通過?？娠@示血栓的位置，血栓形態(tài)，內(nèi)部回聲情況，彩色多普勒超聲可以檢測血管內(nèi)血流動力學(xué)變化。血栓形成主要與下列因素有關(guān)：動靜脈瘺手術(shù)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細胞損傷，動靜脈吻合時局部對位不良引起血管扭曲、痙攣，術(shù)后包扎過緊[10]。以及心輸出量低、血流速度減低、血液黏稠度升高、血小板功能亢進等全身因素。同時內(nèi)瘺血栓的形成與患者生活質(zhì)量下降、血管容量不足、超濾過多有關(guān)。高超濾率導(dǎo)致低血壓及血管充盈度下降，從而使血流量不足流經(jīng)吻合口的血流緩慢，增加了血液黏滯度，導(dǎo)致血栓形成[11-12]。本研究手術(shù)操作均由一位有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師操作，設(shè)計瘺口內(nèi)徑3～6 mm，盡可能減低人為因素的影響。發(fā)生率較多考慮可能與內(nèi)瘺的吻合方式不同：端端吻合的橈動脈高速血流全部經(jīng)瘺口處流入頭靜脈，血流速度相對較快，同時吻合口夾角較小對頭靜脈管壁內(nèi)膜的血流剪切力變大，增加了內(nèi)膜的損傷速度和程度，容易引起附壁血栓的形成；端側(cè)吻合時，部分橈動脈血流可以分流至遠心端，減低血流對血管壁的剪切力，減少血管內(nèi)膜的損傷機會。研究發(fā)現(xiàn)端側(cè)吻合術(shù)式即使形成瘺口處狹窄或堵塞，也常常不會在動脈側(cè)血管發(fā)生血栓。

動靜脈內(nèi)瘺患者血透通路狹窄也是最常見的并發(fā)癥之一，可發(fā)生在任何部位，其中50%～70%發(fā)生在吻合口附近的靜脈中[13-14]。內(nèi)瘺狹窄也是動靜脈內(nèi)瘺功能喪失的主要原因，考慮引起的常見原因有患者本身血管條件差、血管內(nèi)膜異常增生、血管炎癥因子等。其超聲表現(xiàn)為局部內(nèi)膜增厚，管腔變窄，狹窄段呈湍流，狹窄處血流增快，遠端流速慢，血流量可出現(xiàn)減少。近年來多研究表明，血管損傷和血流產(chǎn)生的管壁的剪切力是影響血管狹窄的主要因素[15]。手術(shù)本身可引起血管內(nèi)壁的損傷，術(shù)后血流狀況改變使得血管內(nèi)壁應(yīng)力的不均勻分布會加速血管內(nèi)壁損傷。端端吻合和端側(cè)吻合手術(shù)均可以引起血管內(nèi)壁損傷，端端吻合可引起損傷范圍相對較大，術(shù)后血流改變也較為明顯。術(shù)后橈動脈側(cè)血流量幾乎全部注入連接的頭靜脈內(nèi)，血流速度和近垂直的角度均可對靜脈內(nèi)壁形成較強的剪切力，較明顯引起血管內(nèi)壁損傷，使頭靜脈內(nèi)膜增生肥厚繼發(fā)血栓形成以及直接血栓形成。在動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后內(nèi)瘺成熟時發(fā)生狹窄，通常引起動靜脈內(nèi)瘺血流量減少以致失去功能。有研究顯示，超聲在診斷吻合口狹窄的敏感度為91%，特異度為98%，陽性預(yù)測值約為98%，陰性預(yù)測值約為90%[16]。所以超聲在檢查動靜脈內(nèi)瘺狀況時?？勺鳛槭走x檢查，超聲能夠直觀了解吻合口的情況，明確血管狹窄的位置和程度。本研究結(jié)果顯示，在瘺口處狹窄的并發(fā)癥病例中，端端吻合術(shù)后狹窄的發(fā)生率明顯要高于端側(cè)吻合術(shù)式的患者。不管是端端吻合組還是端側(cè)吻合組，瘺口處血流沖擊力形成的剪切力為主要原因。從術(shù)式上講，端端吻合組是將橈動脈和頭靜脈離斷，直接吻合到一起，在吻合過程中不可避免的形成一“U”形的血管袢，形成一較小夾角，血管內(nèi)部存在較大的剪切力，作用于血管內(nèi)皮，刺激內(nèi)皮增殖、增生，更容易現(xiàn)在血栓與狹窄。而端側(cè)吻合術(shù)式吻合出動-靜脈形成一>90 °的夾角，這樣對血管壁的剪切力明顯減小，遠遠低于端端吻合術(shù)式。另外，端側(cè)吻合由于頭靜脈血流不僅由橈動脈供應(yīng)外，還可以從尺動脈經(jīng)掌動脈弓側(cè)支血流供應(yīng)，這樣可以大大增加瘺口的血流量，減少血栓的形成。端側(cè)吻合橈動脈游離范圍較小，不易發(fā)生端端吻合時出現(xiàn)的血管扭曲，以保證血流的通暢供應(yīng)，減低血栓形成及瘺口處狹窄的發(fā)生率。

頭靜脈瘤樣擴張形成也是終末期腎病患者動靜脈內(nèi)瘺使用過程中常見的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為術(shù)后動脈化的靜脈局部膨脹或開張，其實質(zhì)為血管的病理性擴張，而非血管壁結(jié)構(gòu)的破裂。靜脈瘤樣擴張由于靜脈管壁薄弱，靜脈血流動脈化，流速增快有關(guān)。但是內(nèi)瘺使用過早、吻合口過大亦可引起靜脈血管擴張，由于頭靜脈動脈化，壓力增加，或不合理反復(fù)穿刺、壓迫不當(dāng)及持續(xù)抗凝藥物的使用等因素均可導(dǎo)致假性動脈瘤發(fā)生[17]。由于反復(fù)穿刺引起靜脈壁處于反復(fù)損傷與修復(fù)的過程，靜脈壁損傷易引起附壁血栓、纖維組織增生造成動脈化靜脈的瘤樣擴張，甚者引起動脈瘤形成。本研究參照Twardowski美國腎病基金會血管徑路臨床指南明確推薦的扣眼穿刺法[18]，操作均由兩位技術(shù)嫻熟高年資護士操作，以期減少人為因素影響。研究發(fā)現(xiàn)兩種術(shù)式的假性動脈瘤及靜脈瘤樣擴張的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與上述分析因素有關(guān)系，或與發(fā)生率低，所觀察的2組例數(shù)較少有關(guān)，需加大樣本量后再觀察統(tǒng)計。

彩色多普勒超聲能夠準(zhǔn)確監(jiān)測終末期腎臟病患者動靜脈瘺應(yīng)用情況，以其無創(chuàng)、準(zhǔn)確、便捷等優(yōu)點具有重要臨床診斷價值。本研究證實，超聲可以定期監(jiān)測動靜脈內(nèi)瘺狀況，能夠早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并加以干預(yù)，延長其使用壽命。在手術(shù)方式的選擇上，端側(cè)吻合的動靜脈瘺的并發(fā)癥發(fā)生相對較低，內(nèi)瘺的健康程度和使用壽命要優(yōu)于端端吻合方式。