谷海飛，李 超，張 明，杜文康

(云南省昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650228)

小兒日間腹腔鏡下疝氣修補術(shù)因其創(chuàng)傷小，周轉(zhuǎn)快，住院費用低,降低院內(nèi)感染，越來越受到家長和醫(yī)護人員的歡迎[1]。但小兒腹腔鏡手術(shù)需要腹腔內(nèi)有足夠的空間便于窺視與操作，尤其當(dāng)CO2氣腹壓達到12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時，可引起機體多個系統(tǒng)的生理功能紊亂，尤其對呼吸系統(tǒng)的干擾尤為明顯[2]。將肺保護性通氣策略引入腹腔鏡手術(shù)，理論上可以減輕人工氣腹對呼吸循環(huán)的干擾。目前已有文獻對圍術(shù)期手術(shù)患者應(yīng)用肺保護性通氣策略進行研究，但研究結(jié)果尚不一致[3-11]。本研究比較肺保護性通氣策略聯(lián)合不同劑量順式阿曲庫銨對小兒日間腹腔鏡手術(shù)的影響，探討其對血流動力學(xué)的影響和不良反應(yīng)的發(fā)生，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月一2020年3月昆明市兒童醫(yī)院行全身麻醉下小兒日間腹腔鏡下疝氣修補術(shù)患兒90例。根據(jù)隨機數(shù)字表法分為A組、B組、C組各30例。A組年齡1～3歲，平均(1.84±0.38)歲；體重10～15 kg，平均(12.52±1.16) kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists，ASA)：Ⅰ級22例，Ⅱ級8例；B組年齡1～3歲，平均(1.85±0.40)歲；體重10～15 kg，平均(12.12±0.89) kg；ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級10例;C組年齡1～3歲，平均(1.90±0.32)歲；體重10～15 kg，平均(11.98±1.05) kg；ASA分級：Ⅰ級22例，Ⅱ級8例。3組年齡、體重、ASA分級差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院確診的小兒疝氣，滿足腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；②ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；③馬氏氣道分級Ⅰ～Ⅱ級；④患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近一周出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染；②相關(guān)的氣道疾病，比如哮喘、喉軟化；③肥胖患兒;④合并肝腎功能障礙、凝血功能異常者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.3麻醉方法 3組患兒均嚴格禁飲禁食，所有患兒入室后常規(guī)監(jiān)測心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：采用潮氣量法吸入麻醉誘導(dǎo)策略輔助靜脈誘導(dǎo)，待患兒意識消失后于患兒手背開放外周靜脈，靜脈推注麻醉藥物舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，3組分別注射0.05、0.10、0.15 mg/kg的順式阿曲庫銨，待患兒下頜松弛后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機，按肺保護性通氣策略(潮氣量8 mL/kg，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),肺復(fù)張采用控制性肺膨脹法，吸入氧濃度40%)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。麻醉維持采用吸入2%～3%七氟醚，保持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)值40～60。術(shù)中根據(jù)血流動力學(xué)和BIS值調(diào)節(jié)揮發(fā)罐七氟醚的濃度,手術(shù)結(jié)束時關(guān)閉揮發(fā)罐。3組患兒術(shù)畢均送入麻醉恢復(fù)室觀察，拔出氣管導(dǎo)管，待患兒Aldrelet蘇醒評分達到出室標(biāo)準(zhǔn)后送入日間病房。為盡量降低干擾因素，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

1.4觀察指標(biāo) ①血流動力學(xué)變化：記錄入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管后1 min(T2)、氣腹時(T3)及氣腹10 min(T4)的HR、MAP、SpO2；②圍術(shù)期情況：麻醉誘導(dǎo)時間為使用麻醉藥物至患兒意識及睫毛反射消失時間；拔管時間為停藥至拔出氣管導(dǎo)管時間；蘇醒時間為停藥至患兒聽到呼喚睜眼時間；住院時間為患兒由麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)回日間病房至患兒離院；③不良反應(yīng)及滿意度；記錄3組患兒術(shù)后的不良反應(yīng)，包括：咳嗽憋氣、呼吸抑制、氣道梗阻、術(shù)后躁動和惡心嘔吐；記錄外科醫(yī)生和患兒家屬滿意度。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料比較分別采用單因素方差分析檢驗、SNK-q檢驗和重復(fù)測量的方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較 3組各個時間點的HR、MAP均呈先降低再升高的趨勢，其組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，3組SpO2水平組間、時點間、組間·時點間交互作用差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組術(shù)中血流動力學(xué)指標(biāo)比較

2.23組圍術(shù)期情況比較 與B組比較，A組的麻醉誘導(dǎo)時間和住院時間均明顯延長(P<0.05)，C組的拔管時間，蘇醒時間和住院時間均延長(P<0.05)，與A組比較，C組的麻醉誘導(dǎo)時間明顯縮短(P<0.05)。3組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組圍術(shù)期情況比較

2.33組不良反應(yīng)發(fā)生率及外科醫(yī)生和患兒家屬滿意度比較 3組咳嗽憋氣、呼吸抑制、氣道梗阻發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),B組術(shù)后躁動和惡心嘔吐的發(fā)生率低于A組和C組(P<0.05)，B和C組的外科醫(yī)生滿意度高于A組(P<0.05),B組的家屬滿意度高于A組和C組(P<0.05)。見表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率及滿意度比較 (n=30，例數(shù)，%)

3 討 論

目前，國內(nèi)開展兒童日間手術(shù)的醫(yī)院日益增多，日間手術(shù)的病種也日益增寬，其中以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在小兒日間疝氣修補術(shù)中廣泛應(yīng)用。但由于小兒自身解剖、生理的特點，全身麻醉后更容易發(fā)生呼吸、循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥[12]。其中對于小兒日間手術(shù)的麻醉，圍術(shù)期呼吸道不良事件的管理又是麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點[13]。因此，如何保障日間腹腔鏡手術(shù)患兒的安全和提高患兒的舒適化管理，對小兒麻醉醫(yī)師提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

小兒日間腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理有其自身特點：①對于全身麻醉的患兒，機械通氣本身可以加重或引發(fā)肺損傷[14]；②由于小兒各器官系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟，代償能力差，CO2氣腹尤其對小兒呼吸、循環(huán)功能影響明顯；③同時腹腔鏡手術(shù)中在氣腹充氣及放氣過程可誘發(fā)腹部內(nèi)臟器官缺血再灌注損傷,此過程中氧自由基大量產(chǎn)生及中性粒細胞激活引發(fā)的炎癥反應(yīng)還可造成遠隔器官損傷,其中肺是易受損的器官[15]。小兒腹腔鏡手術(shù)既需要接受機械通氣，又需要一定的氣腹壓，為最大程度減輕機械通氣和氣腹對肺部的影響，本研究采取肺保護性通氣聯(lián)合肌肉松弛劑的策略。研究顯示腹腔鏡手術(shù)配合使用肌肉松弛藥不僅有利于術(shù)野的顯露和操作，還可以緩解術(shù)后疼痛[16]。本研究參照相關(guān)文獻[17-19]與預(yù)實驗結(jié)果，設(shè)順式阿曲庫銨3個劑量級別 0.05、0.10 和 0.15 mg/kg，觀察其在兒童肺保護性通氣策略中的安全性以及抑制腹腔鏡疝氣修補術(shù)中應(yīng)激與減少術(shù)后不良反應(yīng)的適宜劑量?，F(xiàn)在麻醉醫(yī)師已經(jīng)認識到圍術(shù)期肺保護的重要性，也越來越多地在手術(shù)患者麻醉過程中運用肺保護通氣策略[20]。保護性肺通氣策略是急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一，主要包括小潮氣量、最佳PEEP，定時肺復(fù)張和吸入氧濃度的設(shè)定達到預(yù)期的肺保護效果。近期指南推薦未合并肺損傷的患者手術(shù)麻醉期間潮氣量<10 mL/kg[21],因此本研究采用8 mL/kg的潮氣量，PEEP根據(jù)壓力-容積環(huán)設(shè)定一般在3～5 cmH2O，肺復(fù)張采用控制性肺膨脹法，吸入氧氣濃度40%。

本研究結(jié)果顯示，在A、B、C 3組中，都可以順利完成麻醉誘導(dǎo)插管和手術(shù)操作，但是A組患者術(shù)中血流動力學(xué)相對不穩(wěn)定，同時A組的麻醉誘導(dǎo)時間長于B組和C組，表明七氟醚誘導(dǎo)復(fù)合較大劑量的順式阿曲庫銨比小劑量的起效更快，插管條件更好,減少氣腹對機體的干擾。C組的拔管時間和蘇醒時間明顯長于A組和B組，顯然增大順式阿曲庫銨的麻醉劑量，會延長其作用時效，同時C組達到相對深度肌松，外科醫(yī)生的滿意度最高。小兒腹腔鏡下疝修補術(shù)時間短，熟練的手術(shù)醫(yī)生一般20～30 min，B組0.10 mg/kg劑量順式阿曲庫銨完全能滿足小兒腹腔鏡短小手術(shù)要求，又能維持術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定。

3組術(shù)后氣道不良反應(yīng)(咳嗽憋氣、呼吸抑制、氣道梗阻)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于3組術(shù)中均采用肺保護性通氣策略，減少肺部的損傷炎癥介質(zhì)的釋放，降低肺內(nèi)分流和肺不張，改善肺的順應(yīng)性和呼吸力學(xué)，從而降低術(shù)后患者肺部并發(fā)癥。吸入麻醉是小兒術(shù)后躁動常見原因，惡心嘔吐是腹腔鏡手術(shù)常見的不良反應(yīng)。A組和C組的術(shù)后躁動、惡心嘔吐的發(fā)生率均高于B組，A組可能與術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和加大七氟醚的濃度有關(guān)，C組可能是由于肌肉松弛劑術(shù)后殘余影響造成的。A組和C組不良反應(yīng)的增加，從而導(dǎo)致A組和C組的住院時間的延長，相應(yīng)的A組和C組患兒的家屬滿意度降低。

綜上所述，小兒日間腹腔鏡疝氣修補術(shù)采用肺保護性通氣策略聯(lián)合0.10 mg/kg順式阿曲庫銨不僅能滿足術(shù)中血流動力學(xué)穩(wěn)定，而且患兒蘇醒及拔管時間早，不良反應(yīng)少，住院時間短，外科醫(yī)生和患兒家屬滿意度高，能更好地滿足小兒日間腹腔鏡疝氣修補術(shù)的需求。