谷海飛，李 超，張 明，杜文康

(云南省昆明市兒童醫(yī)院麻醉科，云南 昆明 650228)

小兒日間腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)因其創(chuàng)傷小，周轉(zhuǎn)快，住院費(fèi)用低,降低院內(nèi)感染，越來(lái)越受到家長(zhǎng)和醫(yī)護(hù)人員的歡迎[1]。但小兒腹腔鏡手術(shù)需要腹腔內(nèi)有足夠的空間便于窺視與操作，尤其當(dāng)CO2氣腹壓達(dá)到12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)時(shí)，可引起機(jī)體多個(gè)系統(tǒng)的生理功能紊亂，尤其對(duì)呼吸系統(tǒng)的干擾尤為明顯[2]。將肺保護(hù)性通氣策略引入腹腔鏡手術(shù)，理論上可以減輕人工氣腹對(duì)呼吸循環(huán)的干擾。目前已有文獻(xiàn)對(duì)圍術(shù)期手術(shù)患者應(yīng)用肺保護(hù)性通氣策略進(jìn)行研究，但研究結(jié)果尚不一致[3-11]。本研究比較肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合不同劑量順式阿曲庫(kù)銨對(duì)小兒日間腹腔鏡手術(shù)的影響，探討其對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響和不良反應(yīng)的發(fā)生，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年8月一2020年3月昆明市兒童醫(yī)院行全身麻醉下小兒日間腹腔鏡下疝氣修補(bǔ)術(shù)患兒90例。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組、B組、C組各30例。A組年齡1～3歲，平均(1.84±0.38)歲；體重10～15 kg，平均(12.52±1.16) kg；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists，ASA)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)8例；B組年齡1～3歲，平均(1.85±0.40)歲；體重10～15 kg，平均(12.12±0.89) kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)10例;C組年齡1～3歲，平均(1.90±0.32)歲；體重10～15 kg，平均(11.98±1.05) kg；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)22例，Ⅱ級(jí)8例。3組年齡、體重、ASA分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①我院確診的小兒疝氣，滿足腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③馬氏氣道分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；④患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近一周出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、流涕等上呼吸道感染；②相關(guān)的氣道疾病，比如哮喘、喉軟化；③肥胖患兒;④合并肝腎功能障礙、凝血功能異常者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.3麻醉方法 3組患兒均嚴(yán)格禁飲禁食，所有患兒入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心率(heart rate，HR)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。麻醉誘導(dǎo)：采用潮氣量法吸入麻醉誘導(dǎo)策略輔助靜脈誘導(dǎo)，待患兒意識(shí)消失后于患兒手背開(kāi)放外周靜脈，靜脈推注麻醉藥物舒芬太尼0.3 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，3組分別注射0.05、0.10、0.15 mg/kg的順式阿曲庫(kù)銨，待患兒下頜松弛后行氣管插管，插管成功后連接麻醉機(jī)，按肺保護(hù)性通氣策略(潮氣量8 mL/kg，呼氣末正壓(positive end expiratory pressure，PEEP)3～5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),肺復(fù)張采用控制性肺膨脹法，吸入氧濃度40%)調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，維持呼吸末二氧化碳分壓在35～45 mmHg。麻醉維持采用吸入2%～3%七氟醚，保持麻醉深度腦電雙頻指數(shù)(bispectralindex，BIS)值40～60。術(shù)中根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)和BIS值調(diào)節(jié)揮發(fā)罐七氟醚的濃度,手術(shù)結(jié)束時(shí)關(guān)閉揮發(fā)罐。3組患兒術(shù)畢均送入麻醉恢復(fù)室觀察，拔出氣管導(dǎo)管，待患兒Aldrelet蘇醒評(píng)分達(dá)到出室標(biāo)準(zhǔn)后送入日間病房。為盡量降低干擾因素，手術(shù)均由同一組外科醫(yī)生完成。

1.4觀察指標(biāo) ①血流動(dòng)力學(xué)變化：記錄入室(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、插管后1 min(T2)、氣腹時(shí)(T3)及氣腹10 min(T4)的HR、MAP、SpO2；②圍術(shù)期情況：麻醉誘導(dǎo)時(shí)間為使用麻醉藥物至患兒意識(shí)及睫毛反射消失時(shí)間；拔管時(shí)間為停藥至拔出氣管導(dǎo)管時(shí)間；蘇醒時(shí)間為停藥至患兒聽(tīng)到呼喚睜眼時(shí)間；住院時(shí)間為患兒由麻醉恢復(fù)室轉(zhuǎn)回日間病房至患兒離院；③不良反應(yīng)及滿意度；記錄3組患兒術(shù)后的不良反應(yīng)，包括：咳嗽憋氣、呼吸抑制、氣道梗阻、術(shù)后躁動(dòng)和惡心嘔吐；記錄外科醫(yī)生和患兒家屬滿意度。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較分別采用單因素方差分析檢驗(yàn)、SNK-q檢驗(yàn)和重復(fù)測(cè)量的方差分析；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.13組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 3組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP均呈先降低再升高的趨勢(shì)，其組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，3組SpO2水平組間、時(shí)點(diǎn)間、組間·時(shí)點(diǎn)間交互作用差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 3組術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

2.23組圍術(shù)期情況比較 與B組比較，A組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，C組的拔管時(shí)間，蘇醒時(shí)間和住院時(shí)間均延長(zhǎng)(P<0.05)，與A組比較，C組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。3組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3組圍術(shù)期情況比較

2.33組不良反應(yīng)發(fā)生率及外科醫(yī)生和患兒家屬滿意度比較 3組咳嗽憋氣、呼吸抑制、氣道梗阻發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),B組術(shù)后躁動(dòng)和惡心嘔吐的發(fā)生率低于A組和C組(P<0.05)，B和C組的外科醫(yī)生滿意度高于A組(P<0.05),B組的家屬滿意度高于A組和C組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 3組不良反應(yīng)發(fā)生率及滿意度比較 (n=30，例數(shù)，%)

3 討 論

目前，國(guó)內(nèi)開(kāi)展兒童日間手術(shù)的醫(yī)院日益增多，日間手術(shù)的病種也日益增寬，其中以腹腔鏡技術(shù)為代表的微創(chuàng)技術(shù)已經(jīng)在小兒日間疝氣修補(bǔ)術(shù)中廣泛應(yīng)用。但由于小兒自身解剖、生理的特點(diǎn)，全身麻醉后更容易發(fā)生呼吸、循環(huán)的相關(guān)并發(fā)癥[12]。其中對(duì)于小兒日間手術(shù)的麻醉，圍術(shù)期呼吸道不良事件的管理又是麻醉醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)[13]。因此，如何保障日間腹腔鏡手術(shù)患兒的安全和提高患兒的舒適化管理，對(duì)小兒麻醉醫(yī)師提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

小兒日間腹腔鏡手術(shù)的麻醉管理有其自身特點(diǎn)：①對(duì)于全身麻醉的患兒，機(jī)械通氣本身可以加重或引發(fā)肺損傷[14]；②由于小兒各器官系統(tǒng)功能尚未發(fā)育成熟，代償能力差，CO2氣腹尤其對(duì)小兒呼吸、循環(huán)功能影響明顯；③同時(shí)腹腔鏡手術(shù)中在氣腹充氣及放氣過(guò)程可誘發(fā)腹部?jī)?nèi)臟器官缺血再灌注損傷,此過(guò)程中氧自由基大量產(chǎn)生及中性粒細(xì)胞激活引發(fā)的炎癥反應(yīng)還可造成遠(yuǎn)隔器官損傷,其中肺是易受損的器官[15]。小兒腹腔鏡手術(shù)既需要接受機(jī)械通氣，又需要一定的氣腹壓，為最大程度減輕機(jī)械通氣和氣腹對(duì)肺部的影響，本研究采取肺保護(hù)性通氣聯(lián)合肌肉松弛劑的策略。研究顯示腹腔鏡手術(shù)配合使用肌肉松弛藥不僅有利于術(shù)野的顯露和操作，還可以緩解術(shù)后疼痛[16]。本研究參照相關(guān)文獻(xiàn)[17-19]與預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，設(shè)順式阿曲庫(kù)銨3個(gè)劑量級(jí)別 0.05、0.10 和 0.15 mg/kg，觀察其在兒童肺保護(hù)性通氣策略中的安全性以及抑制腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)激與減少術(shù)后不良反應(yīng)的適宜劑量?，F(xiàn)在麻醉醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到圍術(shù)期肺保護(hù)的重要性，也越來(lái)越多地在手術(shù)患者麻醉過(guò)程中運(yùn)用肺保護(hù)通氣策略[20]。保護(hù)性肺通氣策略是急性呼吸窘迫綜合征的標(biāo)準(zhǔn)治療措施之一，主要包括小潮氣量、最佳PEEP，定時(shí)肺復(fù)張和吸入氧濃度的設(shè)定達(dá)到預(yù)期的肺保護(hù)效果。近期指南推薦未合并肺損傷的患者手術(shù)麻醉期間潮氣量<10 mL/kg[21],因此本研究采用8 mL/kg的潮氣量，PEEP根據(jù)壓力-容積環(huán)設(shè)定一般在3～5 cmH2O，肺復(fù)張采用控制性肺膨脹法，吸入氧氣濃度40%。

本研究結(jié)果顯示，在A、B、C 3組中，都可以順利完成麻醉誘導(dǎo)插管和手術(shù)操作，但是A組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)不穩(wěn)定，同時(shí)A組的麻醉誘導(dǎo)時(shí)間長(zhǎng)于B組和C組，表明七氟醚誘導(dǎo)復(fù)合較大劑量的順式阿曲庫(kù)銨比小劑量的起效更快，插管條件更好,減少氣腹對(duì)機(jī)體的干擾。C組的拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間明顯長(zhǎng)于A組和B組，顯然增大順式阿曲庫(kù)銨的麻醉劑量，會(huì)延長(zhǎng)其作用時(shí)效，同時(shí)C組達(dá)到相對(duì)深度肌松，外科醫(yī)生的滿意度最高。小兒腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)間短，熟練的手術(shù)醫(yī)生一般20～30 min，B組0.10 mg/kg劑量順式阿曲庫(kù)銨完全能滿足小兒腹腔鏡短小手術(shù)要求，又能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。

3組術(shù)后氣道不良反應(yīng)(咳嗽憋氣、呼吸抑制、氣道梗阻)的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可能是由于3組術(shù)中均采用肺保護(hù)性通氣策略，減少肺部的損傷炎癥介質(zhì)的釋放，降低肺內(nèi)分流和肺不張，改善肺的順應(yīng)性和呼吸力學(xué)，從而降低術(shù)后患者肺部并發(fā)癥。吸入麻醉是小兒術(shù)后躁動(dòng)常見(jiàn)原因，惡心嘔吐是腹腔鏡手術(shù)常見(jiàn)的不良反應(yīng)。A組和C組的術(shù)后躁動(dòng)、惡心嘔吐的發(fā)生率均高于B組，A組可能與術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)和加大七氟醚的濃度有關(guān)，C組可能是由于肌肉松弛劑術(shù)后殘余影響造成的。A組和C組不良反應(yīng)的增加，從而導(dǎo)致A組和C組的住院時(shí)間的延長(zhǎng)，相應(yīng)的A組和C組患兒的家屬滿意度降低。

綜上所述，小兒日間腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)采用肺保護(hù)性通氣策略聯(lián)合0.10 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨不僅能滿足術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，而且患兒蘇醒及拔管時(shí)間早，不良反應(yīng)少，住院時(shí)間短，外科醫(yī)生和患兒家屬滿意度高，能更好地滿足小兒日間腹腔鏡疝氣修補(bǔ)術(shù)的需求。