孫志成，王 彤，馬金霖，張 娜，潘麗君，董亞軍

(1.南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院沐春園護理院分部，江蘇 南京 210024； 2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院康復醫(yī)學中心，江蘇 南京 210029；3.南京江寧沐春園護理院康復診療中心，江蘇 南京 211000；4.南京江寧沐春園護理院頤康中心，江蘇 南京 211000)

隨著老齡化的加劇，我國已成為世界上阿爾茨海默病(Alzheimer′s disease，AD)患者最多且遞增速度最快的國家[1]，而選擇將AD患者送入養(yǎng)老機構照護已逐漸成為我國的養(yǎng)老趨勢[2]。隨著AD患者認知功能和運動功能逐漸退化，進而嚴重損害和影響其日常生活活動能力(activityof daily living，ADL)和生活質量，因此對該類患者的照護已經成為一個重要的社會負擔[3-4]。目前AD的治療手段主要是通過藥物對癥治療，但療效有限。美國精神病協(xié)會(American Psychiatry Association，APA)2007年AD診療指南指出，AD患者在常規(guī)藥物治療的基礎上應輔以康復治療[5]，而其中運動訓練干預已成為目前AD康復干預的研究熱點之一[6-7]。近年來，作為“高科技養(yǎng)老”成果之一的虛擬現(xiàn)實(virtual reality，VR)情景互動技術被逐漸應用于老年康復臨床中。本研究采用VR情景互動訓練作為運動訓練模式，旨在探索其對養(yǎng)老院AD患者的康復干預效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年7月—2020年3月南京江寧沐春園護理院(南京醫(yī)科大學附屬老年醫(yī)院管理經營)收治的AD患者56例作為研究對象。按隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各28例。觀察組男性9例，女性19例；年齡69～85歲，平均(78.58±6.26)歲；受教育年限(5.94±3.97)年；病程(3.95±2.40)年；服用抗AD藥物20例，未服用抗AD藥物8例。對照組男性11例，女性17例；年齡72～84歲，平均(79.01±3.94)歲；受教育年限(6.13±3.21)年；病程(3.87±2.58)年；服用抗AD藥物22例，未服用抗AD藥物6例。2組性別、年齡、受教育年限、病程和服用抗AD藥物情況等差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

納入標準：符合NINCDS-ADRDA制定的對AD的診斷標準[8]；年齡65～85歲；簡易精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination，MMSE)評分在10～24分；能配合該研究項目，能獨立或在康復治療師與護理人員的幫助下完成全部研究任務；不低于小學文化程度；患者或者家屬簽署知情同意書；服用抗AD藥物(鹽酸多奈哌齊)的受試者入組前6個月內未進行藥物種類或劑量的調整，病情保持穩(wěn)定，入組后用藥方案不變，直到研究結束。排除標準：血管性癡呆、路易體癡呆及因腦外傷、腦炎等其他疾患引起的癡呆；伴有嚴重的心肝肺腎等臟器疾病者；重度抑郁、自殺傾向及精神分裂癥等精神障礙；嚴重失能、嚴重視/聽覺損害及失語無法交流者；無法完成或耐受VR情景互動訓練者。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。

1.2方法 對照組接受養(yǎng)老院常規(guī)養(yǎng)老護理服務和健康宣教等，完成一般日常生活活動。觀察組在對照組的基礎上應用VR情景互動訓練進行干預，具體方法如下：采用VR情景互動康復訓練系統(tǒng)(Motion v2.0，南京魔迅)，AD患者接受6種VR情景互動游戲訓練。①八段錦：患者置身于山巒竹林之中跟隨虛擬教練練習整套10節(jié)八段錦動作。②守門員：選擇自由模式，患者通過身體的任何部位攔截足球，球可以被踢向球門的任意區(qū)域，鼓勵患者身體主動運動。③飛翔：患者以左右傾斜身體的方式來模擬控制鳥兒在空中展翅翱翔，并以游戲中穿過圓環(huán)中的水果(目標物)獲取分數(shù)。④健身：患者跟隨虛擬健身教練在虛擬健身房進行弓步、下蹲、屈髖、髖外展、臺階上下等健身活動，訓練時強調動作盡量規(guī)范，動作到位后會有鈴聲提示。⑤超市購物：患者在治療師的指引下，于虛擬超市中根據購物清單的購買任務(如香蕉或礦泉水等)，在超市的各個貨架間奔走，找到購物車里的東西所在位置后，通過其軀干和上肢運動選取所需購買的商品并放入購物車。⑥沙灘排球：模擬與機器人對手的沙灘排球比賽，患者通過軀干的移動以及上肢和手腕的運動回球。每次訓練包括5 min熱身運動、35 minVR情景互動訓練(其中八段錦游戲15 min，其他每種游戲各3 min，游戲之間間隔1～2 min休息)和5 min緩和運動，共45 min左右。每周訓練3次，共訓練6個月。訓練場地位于一間獨立、溫度適宜且通風的房間，以保證訓練不受其他外界因素的干擾。AD患者在康復治療師的示范引導下進行訓練，每次訓練結束后根據VR情景互動系統(tǒng)反饋的訓練情況對下一次訓練的游戲參數(shù)進行實時調整。另外在訓練過程中要求康復治療師加強對患者的保護監(jiān)督，保證訓練安全。

1.3評定標準 于干預前及干預6個月后(干預后)，對2組行認知功能、運動功能、日常生活活動能力以及生活質量的評估。(1)認知功能評估。①MMSE[9]：包括定向、記憶、語言、計算及視空間能力共五個分量表，總分30分。分數(shù)越低，患者認知功能越差。②AD認知功能評估量表(Alzheimer′s disease assessment scale-cognition，ADAS-cog)[10]：包括定向、結構、觀念運用、語言、形象性詞語即刻回憶與再認共11題，總分70分，分數(shù)越高，認知障礙程度越重。(2)運動功能評估。①“起立-行走”記時測試(timed up and go test，TUGT)[11]：評估動態(tài)平衡功能，患者坐于有扶手的靠背椅上，聽到“開始”指令后從靠背椅上起立，待站穩(wěn)后，按平時步態(tài)向前行走至3 m標志物后轉身，然后走回到椅子前再轉身坐下。記錄所用耗時，以s為單位。②30 s坐椅站立試驗(30-second chair stand test，30 sCST)[12]：評估下肢肌力，測試時，患者坐于一把無扶手椅子中央，雙足踩地，雙手抱肩交叉于胸前，連續(xù)快速進行“起-坐”動作，記錄30 s內完成的“起-坐”動作次數(shù)。③30 s手臂彎曲試驗(30-second arm curl test，30 sACT)[12]：評估上肢肌力，測試時，患者坐于一把直背式椅子中央，雙足踩地，測試受試者30 s內優(yōu)勢手負重情況下(男性抓握8磅啞鈴，女性抓握5磅啞鈴)完成前臂屈曲的次數(shù)，前臂屈曲時須保持肘部位置固定。 ④坐椅前伸試驗(chair sit-and-reach test，CSRT)[13]：評估雙下肢和下背部的柔韌性?；颊咦谧紊希瑑?yōu)勢側腿完全伸直時，前臂盡力往前伸，測量足尖與中指指尖的距離，中指指尖超過足尖記為正數(shù)，反之則記為負數(shù)。(3)ADL評估。ADL評估量表[14]：由軀體生活自理和工具性日常活動能力兩部分組成，共14項，總分14～56分，總分越低提示ADL越高。(4)生活質量評估。阿爾茨海默病生活質量量表(quality of life-Alzheimer′s disease，QOL-AD)[15]：評估AD患者的生活質量，包含13個評估條目，每個條目5個等級，賦分1～5分，總分13～65分，分數(shù)越高提示生活質量越高。

1.4統(tǒng)計學方法 應用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組認知功能比較 干預前，2組MMSE評分和ADAS-cog評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預6個月后，觀察組MMSE評分和ADAS-cog評分較干預前均顯著改善，觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組MMSE評分和ADAS-cog評分均無顯著改善(P>0.05)。見表1。

2.22組運動功能比較 干預前，2組TUGT、30 sCST、30 sACT和CSRT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預6個月后，觀察組TUGT、30 sCST、30 sACT和CSRT測試結果較干預前均顯著改善，觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組TUGT、30 sCST、30 sACT和CSRT測試結果均無顯著改善(P>0.05)。見表2。

2.32組ADL和生活質量比較 干預前，2組ADL評分和QOL-AD評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預6個月后，觀察組ADL評分和QOL-AD評分較干預前均顯著改善，且觀察組均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而對照組患者的ADL評分和QOL-AD評分均無顯著改善(P>0.05)。見表3。

表1 2組干預前后認知功能評估結果比較Table 1 Comparison of cognitive function before and after intervention in two groups 分)

表2 2組干預前后運動功能評估結果比較Table 2 Comparison of motor function before and after intervention in two groups

表3 2組干預前后ADL和生活質量評估結果比較Table 3 Comparison of ADL and quality of life before and after intervention in two groups 分)

3 討 論

隨著近年來抗AD藥物臨床試驗的相繼失敗[16]，國內外學者一直在探索AD的非藥物治療。而作為非藥物療法之一的運動訓練干預，尤其是認知參與程度高的運動康復訓練干預近年來備受關注[17]。但目前在養(yǎng)老院中開展的運動訓練形式(如步行、功率踏車、有氧體操等)多較為枯燥、無趣、運動強度較大，養(yǎng)老院AD患者極易產生煩躁抵觸情緒，從而影響其訓練的依從性和耐受性，難以達到預期的干預效果[18]。因此，尋找更適于養(yǎng)老院AD患者的運動訓練方式已成為近年來“醫(yī)康養(yǎng)融合”研究的重點。

VR情景互動訓練是以運動學、奧瑞姆(Orem)自護以及游戲治療三種理論為基礎，通過微軟3D攝像頭捕捉并創(chuàng)造出一個患者的3D圖像，經過計算機圖形與圖像技術，在虛擬場景中映射出患者的圖像，患者于虛擬場景中要做一連串設定好的動作完成指定的游戲任務以進行人機交互[19]，且VR具有沉浸、交互和想象3個典型特征[20]。本研究選取的互動式的VR情景游戲訓練任務如超市購物、守門員、飛翔等都極具趣味性，與VR場景的交互可以將枯燥乏味的康復訓練變得生動有趣，能吸引AD患者的注意力，使AD患者的記憶力、注意力、執(zhí)行功能等多項高級認知功能得以有效訓練。另外，“逼真且富有現(xiàn)場感”的VR場景(如山巒竹林、健身房、超市等)使AD患者沉浸其中并對此訓練產生興趣和好感，Vecchiato等[21]研究顯示，VR沉浸感可以使大腦的感覺運動整合得以激活，并使注意力的相關腦網絡得到調節(jié)。Zygouris等[22]研究表明，在VR訓練過程中，隨著AD患者積極情緒體驗的增強，可相應提高其認知功能，本研究結果與其一致。VR情景互動訓練克服了康復治療師的個體化訓練差異性，根據AD患者的訓練完成情況和成績設定不同等級的難度，并實時、科學地調整及重點強化，使AD患者的訓練更加重復精準化、客觀化和完整化，進而激發(fā)更多的與認知功能某些領域密切相關的多巴胺釋放，從而達到改善認知功能的作用[23]，并能有效避免常規(guī)康復訓練較為枯燥和單調模式帶來的疲乏感。本研究觀察組在接受了6個月的VR情景互動訓練后，其MMSE和ADAS-cog評分較干預前和對照組干預后均顯著改善，該結果提示，VR情景互動訓練可顯著改善養(yǎng)老院AD患者的認知功能。

隨著養(yǎng)老院AD患者認知功能的下降，其平衡及步行能力、肌肉力量、柔韌度等運動功能也隨之降低，進而導致ADL下降，嚴重影響患者的生活質量，并且增加養(yǎng)老院的照護負擔。因此，提高AD患者認知功能的同時必須提升其運動功能。觀察組AD患者在接受VR情景互動訓練6個月后，其TUGT、30 sCST、30 sACT和CSRT測試結果較組內干預前和對照組干預后均顯著改善，該結果提示，VR情景互動訓練可改善養(yǎng)老院AD患者的運動功能。本課題前期研究顯示，VR情景互動訓練能有效改善養(yǎng)老院老年人的動、靜態(tài)平衡功能、下肢肌力及步態(tài)功能等跌倒相關危險因素，降低跌倒發(fā)生次數(shù)[24]。而本研究選取的八段錦、飛翔、守門員等VR情景互動游戲訓練，訓練過程中給予AD患者視、聽覺等多方面反饋，融合了雙重任務和感覺干擾兩種訓練元素，在激發(fā)AD患者積極性和主動性的同時，可明顯提升前庭覺信息的整合能力和中樞的控制能力，提高AD患者的姿勢穩(wěn)定性[25]。健身游戲里，AD患者模仿健身教練在虛擬健身房進行的各種下肢運動，增強了下肢各肌群的肌力、伸展性和彈性，促進下肢肌力和柔韌性的增加。而沙灘排球、超市購物等游戲，通過上肢反復的屈伸、外展等運動，促進了上肢肌力的增長。上述綜合因素可能在顯著改善AD患者相關運動功能(平衡能力、上下肢肌力及柔韌性等)方面起到了積極的作用。

AD患者認知功能和運動功能的提升，改善了其ADL和生活質量，進而減緩AD的惡化進展，同時可提高患者家屬對養(yǎng)老院的滿意度。觀察組在接受了6個月的VR情景互動訓練后，其ADL和QOL-AD評分較組內干預前和對照組干預后均顯著改善，該結果表明，VR情景互動訓練可有效改善養(yǎng)老院AD患者的ADL和生活質量。這與Gamito等[26]的研究結果一致，該研究對AD患者進行基于VR的模擬ADL場景訓練后，患者的認知功能和ADL均得到明顯改善和提升。

綜上所述，VR情景互動訓練可有效改善養(yǎng)老院AD患者的認知功能、運動功能和日常生活活動能力，提高生活質量。在養(yǎng)老院AD患者的康復治療中更具趣味性，訓練效率更高，患者依從性和接受程度更好，是一個可行的AD非藥物治療方案，適用于養(yǎng)老院內推廣應用。但本研究只選取了一家養(yǎng)老院AD患者進行研究干預，未來應擴大研究范圍，增大樣本量，對VR情景互動訓練干預后的遠期療效進行觀察隨訪。