國(guó)平英，丁亞娟，劉 健，尹躍偉，路保賽，齊進(jìn)春*

(1.河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050000；2.河北省新樂(lè)市醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 新樂(lè) 050700；3.邯鄲鋼鐵集團(tuán)有限責(zé)任公司職工醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 056001)

隨著交通事故的高發(fā)以及醫(yī)源性損傷的增加，尿道狹窄的發(fā)生率逐年增高，其中狹窄最常發(fā)生于尿道球膜部[1-4]。目前對(duì)于尿道狹窄多采用開(kāi)放性尿道端端吻合術(shù)來(lái)重建尿道，該術(shù)式成功率高，不足在于需要離斷尿道海綿體，創(chuàng)傷較大，有可能會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后勃起功能障礙[1-4]。近年來(lái)，應(yīng)用非離斷尿道海綿體式尿道端端吻合術(shù)修復(fù)重建球膜部尿道狹窄的報(bào)道逐漸增多，該技術(shù)僅剖開(kāi)狹窄段尿道，不需離斷尿道海綿體，能夠保留相應(yīng)位置血管神經(jīng)的連續(xù)性，主要相關(guān)并發(fā)癥勃起功能障礙的發(fā)生率明顯降低[5-8]。對(duì)于狹窄段較長(zhǎng)的尿道球膜部狹窄，可以聯(lián)合應(yīng)用唇黏膜、頰黏膜等修復(fù)材料擴(kuò)大尿道管腔?？谇火つと〔牟课浑[蔽、創(chuàng)傷小，幾乎適合所有患者，尤其適合無(wú)陰莖皮膚可利用的患者，但往往下唇外翻等并發(fā)癥較多，并且取材有限，舌黏膜具有取材方便，切取材料長(zhǎng)度和寬度都很大等優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于復(fù)雜尿路狹窄的修復(fù)重建[9-16]。本研究將非離斷尿道海綿體技術(shù)以及應(yīng)用舌黏膜擴(kuò)大管腔技術(shù)同時(shí)應(yīng)用于男性球部尿道狹窄修復(fù)重建中，療效肯定，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院2016年7月—2020年5月收治的男性球部尿道狹窄的患者21例，平均年齡(34.32±7.13)歲，平均體重(71.43±9.62) kg。其中尿道騎跨傷導(dǎo)致球部尿道損傷16例，醫(yī)源性損傷5例，包括導(dǎo)尿及膀胱鏡檢查等原因。所有患者術(shù)前均不能排尿，行恥骨上膀胱穿刺造瘺，定期更換膀胱造瘺管，術(shù)前經(jīng)尿常規(guī)、尿培養(yǎng)證實(shí)無(wú)泌尿系感染，術(shù)前經(jīng)RigiScan檢測(cè)21例住院患者的夜間陰莖勃起硬度和膨脹度證實(shí)所有患者均存在正常勃起，術(shù)后1個(gè)月再次通過(guò)夜間陰莖勃起硬度和膨脹度證實(shí)患者是否存在正常勃起。其中尿道狹窄段在2 cm以內(nèi)12例，直接行勺狀尿道端端吻合。尿道狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)2 cm 9例，考慮直接尿道吻合張力大，應(yīng)用舌黏膜作為修復(fù)材料，行尿道加蓋擴(kuò)大管腔，觀察所有病例療效及尿道瘺、尿道狹窄和勃起功能障礙等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.2手術(shù)方法

1.2.1非離斷尿道海綿體勺狀尿道端端吻合采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者麻醉完成后截石位于手術(shù)臺(tái)上，取頭低腳高位，應(yīng)用碘伏常規(guī)消毒會(huì)陰部，鋪無(wú)菌巾。2-0慕絲線縫合陰莖頭，牽引陰莖。定位雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，應(yīng)用尿道探子探查尿道定位狹窄閉塞位置，以閉塞位置為中點(diǎn)，雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)為兩側(cè)切開(kāi)終點(diǎn)，以倒“Y”字切開(kāi)會(huì)陰部皮膚，電刀銳性切開(kāi)皮下組織及尿道海綿體周圍球海綿體肌，自狹窄段遠(yuǎn)端分離出正常的尿道，向下分離狹窄段尿道，向下繼續(xù)游離尿道，必要時(shí)打開(kāi)尿生殖膈和陰莖海綿體中隔。應(yīng)用尿道探子作引導(dǎo)，自尿道背側(cè)縱行切開(kāi)狹窄段尿道，注意不要離斷尿道海綿體，繼續(xù)向近端延長(zhǎng)尿道切口直至顯露約0.5 cm正常尿道黏膜，充分切除引起尿道狹窄的陳舊瘢痕組織，在確保無(wú)張力的情況下，應(yīng)用4-0可吸收線勺狀間斷縫合對(duì)位兩端尿道正常黏膜，共縫合6～8針，于尿道內(nèi)成功留置F16～18硅膠導(dǎo)尿管后，將上述縫合線逐一打結(jié)，于縫合尿道黏膜外層再次縫合加強(qiáng)，并對(duì)尿道吻合口起到減張作用。沖洗切口，清點(diǎn)器械無(wú)誤并充分止血后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，并于切口放置硅膠負(fù)壓引流，加壓包扎，術(shù)后安返病房。

1.2.2舌黏膜加蓋擴(kuò)大尿道管腔 采用全身麻醉或者硬膜外麻醉，患者麻醉完成后截石位于手術(shù)臺(tái)上，取頭低腳高位，應(yīng)用碘伏常規(guī)消毒會(huì)陰部，鋪無(wú)菌巾。2-0慕絲線縫合陰莖頭，鉗夾并牽引陰莖。定位雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，應(yīng)用尿道探子探查尿道定位狹窄閉塞位置，以閉塞位置為中點(diǎn)，雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)為兩側(cè)切開(kāi)終點(diǎn)，倒“Y”字切開(kāi)會(huì)陰部皮膚，電刀銳性切開(kāi)皮下組織及尿道海綿體周圍球海綿體肌，自狹窄段遠(yuǎn)端分離出正常的尿道，向近端分離狹窄段尿道，并繼續(xù)游離直至顯露正常尿道，必要時(shí)打開(kāi)尿生殖膈和陰莖海綿體中隔。應(yīng)用尿道探子做引導(dǎo)，自尿道背側(cè)縱行切開(kāi)狹窄段尿道，注意不要離斷尿道海綿體，繼續(xù)向近端延長(zhǎng)尿道切口直至顯露約0.5 cm正常尿道黏膜，充分切除引起尿道狹窄的陳舊瘢痕組織，評(píng)估直接勺狀間斷對(duì)位縫合兩端尿道正常黏膜存在張力，于是根據(jù)缺損段長(zhǎng)短切取舌黏膜補(bǔ)片，切取方法為，開(kāi)口器掀開(kāi)口腔，舌尖縫合牽引線，標(biāo)記舌背側(cè)擬切取部分，利多卡因局部浸潤(rùn)，切取寬約1.5 cm，長(zhǎng)度合適的舌黏膜條，邊切邊連續(xù)縫合舌緣切口，修剪舌黏膜條，以尿道內(nèi)F16～18硅膠導(dǎo)尿管為支撐加蓋縫合于尿道背側(cè)充分?jǐn)U大管腔，將舌黏膜補(bǔ)片多點(diǎn)釘合在尿道床上以利于血運(yùn)重建，并應(yīng)用局部肌肉及脂肪組織覆蓋新成形尿道，避免尿道瘺的發(fā)生。清點(diǎn)器械無(wú)誤并充分止血后，逐層關(guān)閉手術(shù)切口，并于切口放置硅膠負(fù)壓引流，加壓包扎，術(shù)后安返病房。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液及對(duì)癥支持治療，術(shù)后第3天換藥并觀察切口情況，根據(jù)切口引流情況拔除負(fù)壓引流管，再次加壓包扎，術(shù)后第5天根據(jù)情況予以局部紅外照射治療，術(shù)后7 d出院。保留尿管4周門診拔除，觀察患者排尿情況，觀察有無(wú)尿道瘺及排尿困難，如果排尿良好，無(wú)任何并發(fā)癥，則半個(gè)月后拔除膀胱造瘺管，如果出現(xiàn)尿道瘺，予以再次留置尿管1個(gè)月，并且局部涂抹表皮生長(zhǎng)因子，觀察瘺口能否愈合。如果出現(xiàn)尿道狹窄，則定期尿道擴(kuò)張治療。術(shù)后隨訪6個(gè)月，觀察排尿情況及尿道狹窄發(fā)生情況。

1.4手術(shù)治愈標(biāo)準(zhǔn) 患者排尿滿意；切口愈合良好；無(wú)尿道瘺及尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié) 果

所有患者均手術(shù)順利，其中一次手術(shù)成功18例(85.71%)，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，舌黏膜尿道成形術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重感染而經(jīng)多次換藥1例，沖洗后仍出現(xiàn)尿道瘺，6個(gè)月后再次行尿道瘺修補(bǔ)術(shù)成功修復(fù)，愈合良好，排尿通暢。出現(xiàn)陰囊局部血腫1例，經(jīng)清創(chuàng)，加壓包扎以及換藥等處理，最終恢復(fù)良好。出現(xiàn)會(huì)陰部切口裂開(kāi)1例，經(jīng)換藥、抗炎及紅外治療等處理，最終切口恢復(fù)良好，拔尿管后出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道擴(kuò)張后，可通暢排尿。21例患者無(wú)1例術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生。對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，要求患者能夠通暢排尿，并且尿道擴(kuò)張能夠堅(jiān)持3個(gè)月以上。

3 討 論

近年來(lái)，隨著車禍、高空墜落、騎跨傷等意外的增多，尿道球膜部外傷所引起的尿道狹窄也逐年增多。尿道狹窄手術(shù)的成功率受到年齡、致傷類型、緊急治療措施、合并傷、狹窄長(zhǎng)度、先前失敗的治療次數(shù)等多種因素的影響，并且在行尿道吻合術(shù)前，需通過(guò)尿道造影了解尿道的狹窄部位和狹窄長(zhǎng)度[1-4,17]。對(duì)于球膜部尿道狹窄，臨床上多采用離斷式尿道端端吻合術(shù)，該術(shù)式效果肯定，并發(fā)癥少，但是缺點(diǎn)在于需要離斷尿道海綿體，對(duì)該部位的血管和神經(jīng)造成不可逆的損傷，從而導(dǎo)致患者勃起功能障礙[5-8]。近年來(lái)，有很多關(guān)于非離斷尿道海綿體治療尿道球膜部狹窄的研究報(bào)道，因其保留了尿道海綿體的連續(xù)性，最大限度地避免了血管和神經(jīng)的損傷，切口愈合良好的同時(shí)又能有效降低勃起功能障礙的發(fā)生[5-8]。

尿道端端吻合術(shù)的效果往往與尿道狹窄的長(zhǎng)度和位置密切相關(guān)，因此術(shù)前一定要通過(guò)尿道造影評(píng)估狹窄段的長(zhǎng)度以及部位，制定不同的手術(shù)方案，尿道損傷會(huì)導(dǎo)致其周圍組織的纖維化、血供減少等改變，骨盆骨折會(huì)導(dǎo)致尿道移位，甚至有骨茬嵌在尿道中，從而增加尿道重建手術(shù)的難度[1-4,13,17]。長(zhǎng)段尿道狹窄手術(shù)難度會(huì)增大，并且對(duì)尿道以及周圍組織的解剖范圍也明顯增大，不可避免造成相應(yīng)血管神經(jīng)的損傷，導(dǎo)致新成形的尿道血供差，甚至不能夠無(wú)張力吻合或者黏膜對(duì)位吻合，造成尿道再次狹窄[13,17]。術(shù)中根據(jù)狹窄段長(zhǎng)短以及尿道遠(yuǎn)近端的張力情況可以采用劈開(kāi)陰莖海綿體中膈、去除恥骨、從陰莖腳下直接穿過(guò)等方法來(lái)降低尿道吻合的張力，必要時(shí)可以采用腹會(huì)陰聯(lián)合切口或者陰莖陰囊轉(zhuǎn)位，前尿道與后尿道直接吻合的術(shù)式[1-4]。術(shù)中必須遵循徹底切除尿道及其周圍瘢痕組織和無(wú)張力吻合尿道的基本原則，尿道修復(fù)重建手術(shù)成功的關(guān)鍵是一定要做到以下幾點(diǎn)：①充分游離狹窄段尿道遠(yuǎn)近端至能夠顯露遠(yuǎn)近端正常的尿道組織；②徹底切除尿道及尿道周圍瘢痕組織；③能夠無(wú)張力吻合尿道。

口腔黏膜具有取材方便、取材部位隱蔽、創(chuàng)傷小以及可以拼接等優(yōu)勢(shì)，并且口腔黏膜的上皮層較厚、具有良好的韌性以及優(yōu)越的抗感染能力[9,14-16]。目前應(yīng)用于尿道修復(fù)重建的口腔黏膜有頰黏膜、唇黏膜和舌黏膜。因切取唇黏膜愈合后可能會(huì)導(dǎo)致下唇外翻，不僅影響外表，甚至?xí)?dǎo)致發(fā)音障礙，臨床上已經(jīng)較少采用。頰黏膜是優(yōu)越的黏膜移植物，但是切取的長(zhǎng)度和寬度都非常有限，因而限制了其應(yīng)用于復(fù)雜長(zhǎng)段尿道狹窄修復(fù)重建的可能性，并且切取頰黏膜有可能會(huì)引起切口疼痛、損傷唾液腺、張口困難等并發(fā)癥的出現(xiàn)[9,14-16]。舌黏膜取材方便，切取材料長(zhǎng)度和寬度具有很大優(yōu)勢(shì)，目前已經(jīng)廣泛應(yīng)用于復(fù)雜尿路狹窄的修復(fù)。舌黏膜與頰黏膜及唇黏膜一樣具有較厚的上皮層、良好的韌性以及優(yōu)越的抗感染能力，與尿道組織具有類似性，能夠很好的生長(zhǎng)融合到一起，并且可通過(guò)拖拽把舌拽出口腔外，切取方便，如果需要可以繞舌一周U行切取黏膜條，有報(bào)道稱最長(zhǎng)可取15～19 cm舌黏膜，用于修復(fù)復(fù)雜的長(zhǎng)段尿道狹窄[9,14-16]。

本研究采用非離斷尿道海綿體技術(shù)修復(fù)男性球部尿道狹窄，狹窄段在2 cm以內(nèi)，直接行勺狀尿道端端吻合，狹窄段長(zhǎng)度超過(guò)2 cm則應(yīng)用舌黏膜作為修復(fù)材料行尿道加蓋擴(kuò)大管腔的手術(shù)方式，所有患者術(shù)前經(jīng)RigiScan檢測(cè)夜間陰莖勃起硬度和膨脹度，術(shù)后1個(gè)月再次通過(guò)NPTR證實(shí)患者是否存在正常勃起。所有患者均手術(shù)順利，其中18例(85.71%)一次手術(shù)成功，無(wú)任何并發(fā)癥發(fā)生，21例患者無(wú)1例術(shù)后勃起功能障礙發(fā)生。

非離斷尿道海綿體技術(shù)結(jié)合舌黏膜擴(kuò)大管腔在球部尿道狹窄修復(fù)重建中的臨床應(yīng)用，手術(shù)療效好，并且不會(huì)增加術(shù)后勃起功能障礙的發(fā)生率，有臨床推廣價(jià)值。