楊華文，易鳳瓊，曾彥超，鐘昌艷，熊中雨，朱遵燕

（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 麻醉科，重慶400016）

留置尿管在全麻術(shù)后患者中已成為常規(guī)， 研究表明，留置尿管的侵入性操作可致全麻術(shù)后患者訴尿道疼痛或尿路不適，可能引起意識混亂，四肢發(fā)抖等麻醉蘇醒期躁動行為，甚至導(dǎo)致手術(shù)切口開裂，循環(huán)系統(tǒng)不穩(wěn)定等并發(fā)癥[1-3]。 尿管留置每增加一天，尿路感染發(fā)生率增加3%～7%[4]。 美國醫(yī)院感染控制實踐顧問委員會（Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee ，HICPAC）建議在任何類型的手術(shù)后，盡早拔除不必要的尿管[5-6]。 但尿管拔除時機及安全性，仍存在較大爭議。美國外科手術(shù)專業(yè)協(xié)會（the Association of Surgical Technologists） 建議早期拔除尿管，將早期拔管定義為術(shù)后24 h 內(nèi)[7]，認為術(shù)后早期拔除尿管不會增加術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生率[8]。超早期拔除尿管指術(shù)后立即至術(shù)后2 h 內(nèi)拔除尿管，Sanberg 等[9]、衛(wèi)轉(zhuǎn)等[10]有全麻術(shù)后超早期拔除尿管的文獻報道，但這些研究中病種較為單一，且未能系統(tǒng)地進行追蹤隨訪。 因此，本研究旨在評價全麻術(shù)后患者在麻醉復(fù)蘇室超早期拔除尿管的可行性及安全性，為完善全麻術(shù)后患者尿管管理規(guī)范提供參考。

1 研究對象

本研究采用前瞻性隨機對照實驗性研究設(shè)計，經(jīng)重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：20193801 號），納入2019 年3—6 月甲乳外科、肝膽外科、耳鼻咽喉科全麻手術(shù)患者共240 例。納入標準：（1）患者為全麻擇期手術(shù)且麻醉后留置尿管，年齡≥18 歲；（2）術(shù)中出血量≤500 mL，術(shù)中輸液量≤1 500 mL 且未使用利尿劑， 術(shù)中累計新增尿量≤500 mL[7，11-12]；（3）手術(shù)時間≤3 h；（4）ASA I 或II 級，術(shù)后生命體征平穩(wěn)。排除標準：（1）患者存在泌尿系統(tǒng)疾病或脊髓損傷、盆腔損傷；（2）留置尿管存在導(dǎo)尿困難或既往有導(dǎo)尿困難史；（3）患有嚴重全身疾病或病情危重患者；（4）患者拒絕在麻醉復(fù)蘇室拔除尿管；（5） 術(shù)前有精神心理疾病或認知功能障礙患者。 采用隨機數(shù)字表法將患者分為干預(yù)組和對照組各120 例。其中干預(yù)組5 例轉(zhuǎn)入ICU 治療，2 例因心理緊張拒絕拔除尿管； 對照組3 例轉(zhuǎn)入ICU 治療，3 例因資料記錄不全而脫落。 最終干預(yù)組113例，對照組114 例。 2 組患者均在麻醉后導(dǎo)尿，術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室時帶氣管插管且意識尚未恢復(fù)。 2組患者年齡、性別、手術(shù)類別、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），2 組資料具有可比性，見表1。

表1 2 組患者一般情況比較

2 方法

2.1 干預(yù)組 干預(yù)組在麻醉復(fù)蘇室實行超早期拔管方案， 麻醉蘇醒期患者清醒前經(jīng)麻醉醫(yī)師充分評估健康狀況、確認膀胱空虛后，在取得外科醫(yī)師或麻醉醫(yī)師拔除尿管的醫(yī)囑基礎(chǔ)上， 麻醉復(fù)蘇室護士參照Steward 評分[11]≥1 分（即對痛刺激有反應(yīng)）拔出尿管。 拔除尿管后持續(xù)觀察補液量，每10 min 通過膀胱叩診評估蘇醒期患者膀胱充盈情況， 必要時使用便攜式超聲診斷儀進行膀胱掃描，若發(fā)生尿潴留，通過聽流水聲、 熱敷等誘導(dǎo)方式引導(dǎo)患者自行床上排尿，仍無法自行排尿者，予以重新留置尿管，并在復(fù)蘇記錄里如實書寫導(dǎo)尿記錄， 準確記錄尿管使用指征、插入時間、拔除時間、拔管過程等。

2.2 對照組 對照組術(shù)畢轉(zhuǎn)入麻醉復(fù)蘇室實施麻醉恢復(fù)常規(guī)護理，復(fù)蘇后轉(zhuǎn)入病房，行圍術(shù)期常規(guī)術(shù)后護理。對照組由病房護士遵醫(yī)囑術(shù)后第1 天（24 h內(nèi)）拔除尿管，在電子護理記錄單如實記錄拔除時間及排尿情況。

2.3 質(zhì)量控制 2 組患者均在全麻后插入一次性無菌醫(yī)用雙腔球囊導(dǎo)尿管14-16Fr（5～10 mL），尿管的置入方法參照《基礎(chǔ)護理學（第六版）》[13]，操作過程中嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。 對全體麻醉復(fù)蘇室醫(yī)護人員進行培訓，按steward 評分標準≥1 分（對痛刺激有反應(yīng)） 進行拔管評估， 明確拔管操作流程和拔管時機。 拔除尿管時，壓迫膀胱排除殘余尿液，并在麻醉復(fù)蘇記錄單上記錄拔管時間和拔管過程， 填寫后的復(fù)蘇記錄單存入電子病歷系統(tǒng)存檔。 在手術(shù)室與麻醉復(fù)蘇室交接、 麻醉復(fù)蘇室與病房護士交接時確保尿管留置信息傳遞的正確性。 術(shù)后第1 天由研究小組成員對術(shù)后患者進行隨訪， 數(shù)據(jù)的錄入由1 名錄入員完成，同時由另1 名研究者核對。

2.4 研究小組及資料收集方法 研究小組由1 名麻醉醫(yī)生，1 名護士長，6 名麻醉復(fù)蘇室護士組成。其中在讀碩士生2 名負責術(shù)前訪視、 術(shù)后隨訪及基線資料的收集。麻醉醫(yī)生負責病情評估及安全性評價。護士長對拔除尿管進行統(tǒng)一培訓及質(zhì)量控制， 麻醉復(fù)蘇室護士評估拔除尿管后躁動發(fā)生情況、 排尿情況、尿道疼痛等。

2.5 觀察指標 在麻醉復(fù)蘇室時、隨訪時，由課題組統(tǒng)一培訓的麻醉復(fù)蘇室護士按照評分標準記錄以下觀察指標。

2.5.1 導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征 （catheter-related bladder discomfort, CRBD）指患者出現(xiàn)恥骨上區(qū)不適、灼燒感、尿急或尿痛等，嚴重時可導(dǎo)致躁動。麻醉復(fù)蘇室護士評估并記錄導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生情況，評分標準[14]：1 分，無不適主訴；2 分，輕微不適可忍受；3 分，中度不適不伴有行為反應(yīng)；4 分，嚴重不適并伴有行為反應(yīng)，如四肢亂動、抓扯尿管等。

2.5.2 全身麻醉蘇醒期躁動Riker 躁動評分：1 分，不能喚醒；2 分，非常鎮(zhèn)靜；3 分，鎮(zhèn)靜；4 分，安靜合作；5 分，躁動，經(jīng)言語提示后可安靜；6 分，非常躁動，咬氣管插管等；7 分，危險躁動。 評分≤4 分視為無躁動，5～7 分為麻醉蘇醒期躁動[15]。

2.5.3 尿管相關(guān)性疼痛 （urinary catheter related pain，UCRP）指尿管刺激膀胱壁或膀胱三角、尿道引起的疼痛。以疼痛數(shù)字評分法NRS（numerical rating scale，NRS）評估尿管相關(guān)性疼痛[16]。

2.5.4 尿管拔除后排尿情況 （1）排尿順利；（2）誘導(dǎo)排尿：患者排尿困難，經(jīng)誘導(dǎo)后可排出尿液；（3）尿管重置：有尿潴留發(fā)生，查體示下腹膨隆、膀胱充盈，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效，需重新留置導(dǎo)尿。 其中，排尿順利及誘導(dǎo)排尿，均定義為無尿潴留。

2.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0 進行統(tǒng)計分析，計量資料采用頻數(shù)描述， 符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示， 非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)和四分位間距表示；組間比較采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用構(gòu)成比或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher’s 確切概率法，等級資料采用秩和檢驗。 檢驗水準α=0.05。

3 結(jié)果

3.1 2 組患者導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生情況干預(yù)組導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生率和嚴重程度均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征發(fā)生情況的比較(例，%)

3.2 2 組患者尿管相關(guān)性疼痛及蘇醒期躁動發(fā)生情況 干預(yù)組與對照組蘇醒期躁動組間差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.397，P＜0.05）； 尿管相關(guān)性疼痛組間比較差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.245，P＜0.05），見表3。

表3 2 組患者尿管相關(guān)性疼痛和麻醉蘇醒期躁動情況

3.3 2 組患者拔管后排尿情況 干預(yù)組拔管后排尿情況與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=4.699，P＞0.05），見表4。

表4 2 組患者拔管后排尿情況（例，%）

4 討論

4.1 全麻術(shù)后患者超早期拔除尿管的安全性 術(shù)后麻醉恢復(fù)期縮短、 膀胱括約肌功能恢復(fù)加快為在麻醉復(fù)蘇室超早期拔除尿管提供了可能性[17]。 Bray等[18]研究發(fā)現(xiàn)陰道術(shù)后患者在手術(shù)結(jié)束時立即拔出尿管，未增加尿潴留發(fā)生率，還可降低尿路感染。 本研究結(jié)果表明：在麻醉復(fù)蘇室拔除尿管具有安全性，原因如下：（1）對于耳鼻喉、甲狀腺、乳腺、肝膽手術(shù)患者，因手術(shù)時間較短、手術(shù)方式相對簡單，術(shù)中出血量較少，未涉及盆腔及泌尿系統(tǒng)，腹部和盆底肌張力恢復(fù)較快，增加腹壓有助于排尿，因此早期拔除尿管很少會導(dǎo)致術(shù)后排尿困難。（2）患者在麻醉復(fù)蘇室已經(jīng)過較為完善的麻醉相關(guān)評估， 確保麻醉蘇醒期患者生命體征平穩(wěn)， 且納入患者手術(shù)時長＜3 h， 補液量＜1 500 mL，手術(shù)時間較短、液體補充較少在一定程度上保障了在麻醉復(fù)蘇室拔除尿管的安全性。 （3）中國加速康復(fù)外科圍術(shù)期管理專家共識建議術(shù)后盡早拔除尿管（證據(jù)等級：高；推薦強度：強）[19]。

4.2 超早期拔除尿管降低導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征和疼痛發(fā)生率 泌尿系統(tǒng)含有豐富的交感和副交感神經(jīng)，尿道黏膜對尿管等異物刺激特別敏感，異物等不良刺激會引起導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征[20]。 超早期拔除尿管相較于常規(guī)拔除尿管，留置時間更短，可減少尿管對尿道黏膜的刺激， 從而降低膀胱刺激征發(fā)生率[21]。 Zhang 等[22]的1 項薈萃分析顯示，術(shù)后立即拔除尿管， 膀胱刺激征發(fā)生率顯著低于術(shù)后次日拔除尿管（4% vs 14%），這與本研究結(jié)果相符合。 本研究中對照組有4 名男性患者（3.5%）在蘇醒后要求立即拔除尿管,患者主訴尿管相關(guān)性不適、尿路疼痛，對留置尿管難以忍受，甚至用手抓扯尿管，這可能與男性尿道獨特的解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。研究顯示，男性以及高齡患者是麻醉復(fù)蘇室發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征的獨立危險因素[13]。 因此，在臨床工作中尤其關(guān)注男性高齡患者留置尿管的負性體驗， 評估超早期拔除尿管的可行性。

4.3 超早期拔除尿管減少麻醉蘇醒期躁動 研究證實， 尿管留置是引起麻醉蘇醒期躁動的主要原因之一[15]。 麻醉蘇醒期患者感覺恢復(fù)但意識還未完全清醒， 由于尿管異物刺激的不舒適感可能引起患者反射性對抗，導(dǎo)致麻醉蘇醒期躁動。因此干預(yù)組在麻醉蘇醒前Steward 評分≥1 分拔除尿管，可減少麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率。 此外，隨著全麻藥物代謝，中樞神經(jīng)系統(tǒng)逐步恢復(fù)對外周效應(yīng)器的控制， 患者的排尿反射、膀胱逼尿肌功能逐步恢復(fù)[23]，在麻醉蘇醒期可以實現(xiàn)逼尿肌收縮并自主排尿， 不影響正常排尿功能。 王瑩等[23]對全麻患者尿動力學的研究提示麻醉后留置的尿管，可在手術(shù)結(jié)束后及時拔除，為麻醉復(fù)蘇室超早期拔除尿管奠定了理論和實踐基礎(chǔ)。

4.4 超早期拔除尿管可減輕病房護士工作量 本研究對3 例重置尿管患者隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)： 干預(yù)組中1 例患者由于排尿姿勢改變難以適應(yīng)床上排尿、1 例患者由于傷口疼痛盆底肌不敢用力而重置尿管；對照組中1 例患者因膀胱舒縮功能下降無法排尿而重置尿管。 由此可見，排尿困難主要由于患者排尿姿勢不正確或者心理壓力過大所致。 因此，臨床護士應(yīng)加強術(shù)前健康宣教消除患者心理顧慮、對患者進行排尿姿勢訓練和盆底肌功能訓練。 此外，干預(yù)組在麻醉復(fù)蘇室拔除尿管，不僅減輕了患者痛苦和照護者負擔，也降低了臨床護士工作量，減少了尿管護理常規(guī)等工作。 國外研究報道，護士驅(qū)動的留置尿管拔除方案，使臨床護士在拔除尿管時具有自主權(quán)[24]，減少拔除尿管的盲目性和低效性。 在今后的臨床實踐中，可以通過循證和臨床實踐的方法建立圍手術(shù)期尿管拔除機制和拔除護理方案，使超早期尿管拔除方案規(guī)范化、個體化。

5 結(jié)論

在評估機制及預(yù)防措施完善的條件下， 麻醉恢復(fù)室超早期拔除尿管能夠使全麻術(shù)后患者降低導(dǎo)尿管相關(guān)膀胱刺激征、 疼痛發(fā)生率和麻醉蘇醒期躁動發(fā)生率，同時不增加尿管重置率,在全麻術(shù)后患者中實施超早期尿管拔除方案是安全可行的。 本研究的不足之處在于僅納入甲乳外科、肝膽外科、耳鼻咽喉科等手術(shù)患者， 未涉及留置尿管對膀胱及盆腔有直接影響的手術(shù)，仍需增加病種、擴大樣本量進一步開展多中心臨床研究。

[致謝]感謝彭斌老師對本文統(tǒng)計學的指導(dǎo)與支持。