彭勝，王玉玲，張斯清，孫雨晴

（1.天津中醫(yī)藥大學 研究生院，天津301617；2.天津市南開醫(yī)院 臨床學院，天津300100）

術后疼痛是指機體受到操作性創(chuàng)傷或手術相關組織損傷所引起的急性應激反應，主要表現為生理、心理及行為方面的不愉快感受[1]。 術后疼痛是圍術期最常見的癥狀之一， 其發(fā)生率與患者的性別、年齡、手術部位和心理狀態(tài)等有關[2]。 我國的術后疼痛發(fā)生率約為96.6%[3]，高于西方發(fā)達國家的86.0%[4]。術后疼痛控制不佳可導致多器官受累， 會增加術后并發(fā)癥的發(fā)生率并延長住院時間[5]。 藥物鎮(zhèn)痛作為傳統術后疼痛的主要干預方式，易引起腸動力下降、惡心嘔吐等不良反應[6]。 中醫(yī)干預術后疼痛常采用針刺法、耳穴貼壓、穴位按摩、中藥熱熨療法等，不僅能有效緩解術后疼痛， 還有利于平衡各臟腑功能加速機體康復。 其中耳穴貼壓是指用膠布將藥豆精準地粘貼于耳穴處并產生“得氣感”的一項中醫(yī)護理技術，具有成本低、起效快、操作簡便、安全性高的優(yōu)點，已被廣泛應用于各類疾病的防治[7]，且對術后疼痛的干預效果滿意[8-10]。 目前已有大量耳穴貼壓干預術后疼痛的研究，但耳穴貼壓干預術后疼痛的選穴、配穴規(guī)律各不相同。選穴、配穴不合理會導致止痛效果不理想，科學合理選穴、配穴是提高術后鎮(zhèn)痛效果的關鍵。數據挖掘技術是一種新興數據分析方法，能從海量數據中提取出可用的、 新穎的及最終能被理解的信息， 用于尋找規(guī)律或預測未來趨勢以指導臨床實踐或研究[11]。 目前，尚無采用數據挖掘技術分析耳穴貼壓干預術后疼痛選穴規(guī)律的報道。 本文基于數據挖掘技術對相關文獻進行分析， 旨在了解耳穴貼壓干預術后疼痛的常用耳穴， 及不同科室患者耳穴貼壓干預術后疼痛的選穴規(guī)律， 以期為今后耳穴貼壓干預術后疼痛的臨床應用和研究提供一定的參考和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源 2 名研究人員通過計算機檢索中國生物醫(yī)學文獻服務系統 （SinoMed）、 維普數據庫（VIP）、萬方數據庫（WanFang Data）、中國知網（CNKI）、PubMed、EMbase、Web of Science 數據庫， 檢索時限均為建庫至2020 年8 月17 日。 中文檢索式為（“耳穴貼壓”O(jiān)R“耳穴壓豆”O(jiān)R“耳穴埋豆”O(jiān)R“耳穴埋籽”O(jiān)R“耳穴壓籽”O(jiān)R“耳穴壓丸”O(jiān)R“王不留行籽”）AND（“術后疼痛”O(jiān)R“術后鎮(zhèn)痛”），英文檢索式為（“Auricular-Plaster Therapy”O(jiān)R“Auriculotherapy”O(jiān)R “Auriculopressure”O(jiān)R “Auricular Acupressure Therapy”O(jiān)R “Auricular Acupressure”O(jiān)R “Auricular Point Acupressure”O(jiān)R“Auricular Acupoint Pressing”）AND（“Postoperative Pain ”O(jiān)R“Postoperative Analgesia ”）。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 （1）公開發(fā)表的耳穴貼壓干預術后疼痛隨機對照試驗或臨床療效觀察；（2）以耳穴貼壓干預為主，單獨或結合其他治療方法；（3）有明確耳穴貼壓取穴處方；（4）術后疼痛：手術后立即發(fā)生且持續(xù)時間≤7 d[12]；（5）干預效果：耳穴貼壓與對照組或實驗組比較顯示能有效緩解術后疼痛、和（或）減少術后鎮(zhèn)痛劑或止痛藥的使用量（P＜0.05）。

1.2.2 排除標準 （1）動物實驗、學位論文、會議論文；（2） 綜述類文獻；（3）Meta 分析或系統評價；（4）個案報道、經驗性報告；（5）重復發(fā)表、數據不全或無法獲取全文的文獻。

1.3 數據規(guī)范及錄入 耳穴名稱規(guī)范標準參考《中華人民共和國國家標準 耳穴名稱與定位：GB/T 13734-2008》[13]。 雙人“背對背”閱讀文獻，用Excel 2010 記錄文獻相關信息，包括科室、疾病、手術方式、治療方法、耳穴處方、術后疼痛緩解情況、術后鎮(zhèn)痛劑或止痛藥使用量。 建立耳穴貼壓干預術后疼痛數據庫，并對數據進行預處理，包括剔除重復項、數據一致性處理、將數據轉變?yōu)椴紶枖祿?/p>

1.4 統計學方法 利用SPSS 26.0 進行頻次頻數分析， 總結耳穴貼壓干預術后疼痛取穴次數和選穴規(guī)律。 利用SPSS Modeler 18.0 分析耳穴配伍關聯規(guī)則， 建立基于Apriori 算法的關聯規(guī)則挖掘模型， 繪制關聯規(guī)則網狀圖， 設置耳穴項集的置信度（≥80.0%）和支持度（＞20.0%），并按支持度排序[14]，注意提升度對結果判讀的影響， 剔除提升度＜1 的關聯規(guī)則。

2 結果

2.1 文獻檢索結果及納入情況 檢索到中、英文文獻共1 320 篇，剔除重復文獻748 篇，閱讀摘要及全文后排除不符合標準的文獻233 篇（包括與主題無關22 篇、非術后疼痛92 篇、非耳穴貼壓83 篇、未說明具體耳穴處方7 篇、綜述11 篇、系統評價/Meta 分析14 篇、 無法獲取全文4 篇）， 最終納入文獻339篇。

2.2 耳穴頻次頻數分析 納入文獻共包括15 個科室，耳穴使用的總頻次為1 553 次，采用單純耳穴貼壓干預術后疼痛的文獻共244 篇（72.0%），采用耳穴貼壓聯合其他方法干預術后疼痛的文獻共95 篇（28.0%）。 涉及耳穴共78 個，使用頻次最多（＞200 次）的耳穴依次為神門穴（20.8%）、皮質下穴（14.2%）、交感穴（14.1%），見表1。 耳穴貼壓干預術后疼痛的科室分布見表2，以肛腸科、骨科、普外科和婦產科最多見。 除神門穴、皮質下穴、交感穴外，肛腸科術后疼痛患者常用的耳穴還有肛門穴、直腸穴；骨科術后疼痛患者常用的耳穴還有肝穴、腎穴；普外科術后疼痛患者常用的耳穴還有肝穴、 大腸穴； 婦產科術后疼痛患者常用的耳穴還有內分泌穴、子宮穴。

表1 耳穴貼壓干預術后疼痛高頻穴位（頻次≥40）

表2 不同科室耳穴貼壓干預術后疼痛頻次分布（n=339）

2.3 耳穴配伍關聯分析 78 個耳穴中神門穴與交感穴，神門穴與皮質下穴，神門穴與皮質下穴、交感穴具有強關聯規(guī)則（置信度≥80.0%，支持度＞20.0%，提升度＞1[14]），見圖1。 其中對于肛腸科患者，神門穴與肛門穴具有較強關聯規(guī)則， 配伍最有意義， 見表3。 對于骨科患者，皮質下穴與神門穴具有較強關聯規(guī)則，配伍最有意義，見表4。 對于普外科患者，交感穴與神門穴具有較強關聯規(guī)則，配伍最有意義，見表5。 對于婦產科患者，神門穴與皮質下穴具有較強關聯規(guī)則，配伍最有意義，見表6。

圖1 耳穴關聯規(guī)則圖

表3 肛腸科術后疼痛耳穴貼壓穴位配伍強關聯規(guī)則

表4 骨科術后疼痛耳穴貼壓穴位配伍強關聯規(guī)則

表5 普外科術后疼痛耳穴貼壓穴位配伍強關聯規(guī)則

表6 婦產科術后疼痛耳穴貼壓穴位配伍強關聯規(guī)則

3 討論

3.1 神門穴、皮質下穴、交感穴是干預術后疼痛的最常用耳穴 本研究結果顯示， 耳穴貼壓干預術后疼痛使用頻次最多（＞200 次）的耳穴依次為三角窩的神門穴（20.8%）、對耳屏的皮質下穴（14.2%）、對耳輪的交感穴（14.1%）。 究其原因，可能是耳部有豐富的神經叢分布[15]，術后疼痛的發(fā)生和傳導與神經調節(jié)密切相關。 神門穴所處的三角窩有耳大神經、耳顳神經等分布，交感穴所處的對耳輪有枕小神經、三叉神經等分布， 皮質下穴所處的對耳屏有迷走神經、舌神經等分布。 通過耳穴貼壓可間接調節(jié)中樞神經及大腦皮質的功能，從而緩解術后疼痛。 從耳穴的功能角度分析，神門穴、皮質下穴、交感穴均為神經系統穴位[16]，神門穴為中樞神經調節(jié)點，乃鎮(zhèn)靜止痛之要穴； 皮質下穴為高級神經活動中樞，有抗炎鎮(zhèn)痛之功效；交感穴可調節(jié)自主神經功能，有活血解痙的作用。 此外，《靈樞·口問》言：“耳者，宗脈之所聚也。 ”表明耳與十二經脈、四肢百骸息息相關， 耳穴既是疾病的診察部位也是疾病的治療部位， 通過刺激上行于耳部臟腑脈絡的目標穴位就能發(fā)揮調理氣血、平衡陰陽、通經止痛的作用[17]。 選取神門穴、皮質下穴、交感穴干預術后疼痛，體現出中醫(yī)“循經取穴”、“按經絡病候取穴”的選穴原則，緊扣病機關鍵。

3.2 肛腸科、骨科、普外科和婦產科是耳穴貼壓干預術后疼痛的常見科室 本研究結果顯示， 耳穴貼壓干預術后疼痛最常見的科室為肛腸科（34.1%）、骨科（25.6%）、普外科（12.1%）和婦產科（11.5%）。 說明肛腸手術、骨科手術、普外科腹腔鏡或開腹手術、婦產科宮腔鏡及剖宮產手術可能是引發(fā)術后疼痛的高危因素。 可能與以上科室的患者術后外周神經興奮性增強、組織損傷所致炎性反應、大量炎性介質（例如組織胺、緩激肽）的釋放、痛覺過敏因素有關[18-19]。提示對于上述科室的術后患者，護理人員可采用數字評分法（Numeric Rating Scale，NRS）評估患者的術后疼痛，1 次/4～6 h[20]。 當患者的術后疼痛評分≥5 分時， 應通知醫(yī)生并遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛（阿片類藥物、非甾體類抗炎藥）和（或）非藥物止痛（穴位按摩、音樂療法）干預，1 h 后再次評估，直至術后疼痛評分＜5 分[21]。

3.3 不同科室術后疼痛患者耳穴貼壓選穴都遵循“藏象取穴”、“按病變部位取穴”原則 本研究結果顯示，除神門穴、皮質下穴、交感穴是干預術后疼痛最常用的耳穴外， 肛腸科術后疼痛患者常用的耳穴還有肛門穴、直腸穴。 肛腸科以痔切除術、肛周膿腫手術多見，病變部位主要涉及腸道、肛門[22]。 肛門穴、直腸穴均具有行氣止痛、活血升陽、清熱利濕的效果，是診治肛腸科患者術后疼痛的最佳耳穴。骨科術后疼痛患者常用的耳穴還有腎穴、肝穴，骨科以椎間孔鏡髓核摘除術、膝關節(jié)置換術多見，病位主要涉及腰背部、四肢。 《素問·痿論》曰：“腎主身之骨髓”，《素問·六節(jié)臟象論》言：“肝者…其充在筋”。表明肝、腎與全身筋骨密不可分，腎穴、肝穴是治療骨科患者術后疼痛的關鍵耳穴。 普外科術后疼痛患者常用的耳穴還有肝穴、 大腸穴， 普外科以腹腔鏡膽囊切除術、闌尾切除術多見，病位在肝、膽、胃、腸[23]。 肝穴可調和營血，大腸穴有通腑下氣，解毒利濕之效，肝穴、大腸穴是治療普外科患者術后疼痛的重要耳穴。 婦產科術后疼痛患者常用的耳穴還有內分泌穴、 子宮穴，婦產科以腹腔鏡子宮切除術、剖宮產術多見，病位多在子宮、卵巢。內分泌穴為人體內分泌系統的總代表區(qū)，有補腎益精、消炎止痛的效果，子宮穴可調經理氣，內分泌穴、子宮穴是婦產科患者術后疼痛的主治耳穴。由此可見，不同科室術后疼痛患者雖選擇不同的耳穴貼壓，但都遵循中醫(yī)“藏象取穴”、“按病變部位取穴”的選穴原則，體現出中醫(yī)“治病求本”的治療理念。

3.4 不同科室耳穴貼壓干預術后疼痛遵循“按臟腑病機辨證配穴”的選穴原則 穴位配伍不是簡單的將耳穴進行隨機結合， 而是指將2 個或2 個以上對某一疾病或癥狀具有良好調治作用的穴位搭配在一起應用[24]。 關聯規(guī)則分析結果顯示，對于肛腸科患者，神門穴與肛門穴具有較強關聯，適宜搭配使用。肛腸科患者以中老年多見，按壓神門能寧心鎮(zhèn)痛，肛門穴與腸道功能密切相關， 二者合用能提高鎮(zhèn)痛效果改善臟腑功能。對于骨科患者，皮質下穴與神門穴具有較強關聯，配伍最有意義。 骨科以骨折、腰椎間盤突出癥術后患者多見， 手術使機體經絡氣血運行失常，致周圍軟組織和神經發(fā)生炎性水腫引發(fā)疼痛，刺激皮質下穴和神門穴能通經理氣， 調節(jié)大腦皮質的興奮與抑制過程，進而減輕術后疼痛程度[25]。 對于普外科患者，交感穴與神門穴具有較強關聯規(guī)則，適合配伍使用。普外科患者以胰膽、胃腸相關疾病術后為主，患者多脾胃虛弱，而交感穴主治膽絞痛、胃腸痙攣[26]，與神門穴合用既可抑制神經痛覺傳導緩解疼痛，又可調脾養(yǎng)胃。對于婦產科患者神門穴與皮質下穴具有較強關聯規(guī)則，適合配伍使用。婦產科術后疼痛主要以宮縮痛和手術部位切口痛為主， 神門穴與皮質下穴合用能提高患者痛閾，增強止痛、鎮(zhèn)靜、安神的效果， 對于術后子宮收縮引起的內臟痛和手術創(chuàng)傷所致的切口痛具有特異性[27]。 由此可見，不同科室耳穴貼壓干預術后疼痛遵循中醫(yī)“按臟腑病機辨證配穴”的選穴原則，并注重整體觀念和辨證論治的治療理念。

4 本研究的不足

本研究的不足之處在于，只檢索了中英文文獻，納入文獻的質量不高，且多以中文文獻為主；沒有納入學位論文， 學位論文中耳穴貼壓干預術后疼痛分組復雜，耳穴取穴、配穴多，不利于后期數據分析；部分科室耳穴貼壓干預術后疼痛的研究尚少， 利用數據挖掘技術不能有效識別其選穴規(guī)律。 有待今后開展高質量、大樣本或多中心的臨床隨機對照試驗，基于不同研究方法探尋耳穴貼壓干預其他科室或其他手術部位術后疼痛的選穴規(guī)律， 進一步提高耳穴貼壓的選穴規(guī)范。