郭霞 邰珍珍 田紅穎 左浩 詹劍

【摘要】肌電圖是研究神經(jīng)和肌肉細(xì)胞電活動的科學(xué)，可發(fā)現(xiàn)臨床下病灶或易被忽視的病變，是體格檢查的延續(xù)。需要醫(yī)生有扎實的神經(jīng)系統(tǒng)解剖理論基礎(chǔ)及熟練臨床操作技能，才能為診斷和鑒別診斷提供有力的客觀證據(jù)。肌電圖內(nèi)容涉及廣泛，疾病種類繁多，許多醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)生剛接觸時感覺難以理解，甚至可能誤讀檢查結(jié)果，造成結(jié)果與臨床分離。然而傳統(tǒng)“填鴨式教學(xué)”方式結(jié)構(gòu)單一，乏味枯燥，學(xué)生接受度低，教學(xué)效果欠佳，為提高教學(xué)效果，本研究通過多模式教學(xué)方式（多媒體教學(xué)、PBL、CBL）將理論和實踐相結(jié)合，彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的不足，可以更好地讓神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生在短時間內(nèi)直觀地學(xué)習(xí)肌電圖的理論知識和操作技能并高效地應(yīng)用于臨床。

【關(guān)鍵詞】多模式教學(xué)? 肌電圖? 多媒體? PBL? CBL? 神經(jīng)內(nèi)科? 規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)師

【基金項目】遵義醫(yī)學(xué)院第一臨床學(xué)院教育教學(xué)改革計劃項目（2018003）。

【中圖分類號】G64 ? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-3089（2021）23-0191-03

1.肌電圖檢查的重要性

臨床肌電圖檢查在肌肉疾病、神經(jīng)肌肉接頭疾病以及周圍神經(jīng)病、神經(jīng)根病等疾病診斷中至關(guān)重要[1]，可鑒別神經(jīng)源性與肌源性疾病，神經(jīng)肌肉接頭病變，發(fā)現(xiàn)亞臨床或易被忽略的病灶，為臨床定位診斷提供依據(jù);是一項操作嚴(yán)謹(jǐn)、具有很強(qiáng)的技術(shù)性和實踐性的客觀檢查手段，其檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性需要結(jié)合臨床病史、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及操作醫(yī)師設(shè)計方案的能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟僮鞣椒ǖ冗M(jìn)行綜合判定[2]。因此，從事肌電圖檢查的醫(yī)生就顯得格外重要，而我國目前專門的肌電圖檢查醫(yī)生數(shù)量少，且很多以實驗室的技師為主，主要由于肌電圖教學(xué)在本科學(xué)習(xí)階段常常被忽視，學(xué)生未接受過系統(tǒng)的神經(jīng)病學(xué)和肌電圖的培訓(xùn)，并不了解肌電圖檢查的作用及意義，更不能理解該項檢查的臨床價值，以至于學(xué)生去基層工作時不能深入與臨床相結(jié)合，不能對其檢查結(jié)果進(jìn)行合理的解釋，造成檢查結(jié)果與臨床診斷不能相互結(jié)合的局面[3]。歐美的肌電圖檢查者均為神經(jīng)科醫(yī)生，需經(jīng)過培訓(xùn)方能獲得臨床神經(jīng)電生理的資格認(rèn)證，且不脫離臨床工作。隨著我國醫(yī)學(xué)教育與國際醫(yī)學(xué)接軌，注重改革及發(fā)展，因此國家衛(wèi)生計生委在“住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理方法”中將肌電圖納入神經(jīng)病學(xué)規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)科室之一。因此，如何進(jìn)一步提高臨床肌電圖的教學(xué)效果，讓學(xué)生從既往覺得枯燥乏味的學(xué)科變得主動積極地去學(xué)習(xí)，在以后的工作中與臨床緊密結(jié)合，做出正確的綜合判斷，顯得格外重要。本研究首次將多模式教學(xué)（多媒體教學(xué)、PBL、CBL）引入肌電圖臨床教學(xué)中， 讓學(xué)生更加直觀地學(xué)習(xí)肌電圖的理論知識和操作技能，在神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果[4]。

2.多媒體教學(xué)法

多媒體教學(xué)目前已成為教育技術(shù)中的重要組成部分，擁有獨(dú)特的優(yōu)勢和風(fēng)格，是現(xiàn)代信息化教學(xué)的典型應(yīng)用。它不僅是課堂教學(xué)的延伸，也給現(xiàn)代教育注入了新的生機(jī)和活力[5]。肌電圖是一門操作性及理論性極強(qiáng)的學(xué)科，主要采用針極和神經(jīng)傳導(dǎo)等方法對疾病做出定位的判斷，并且能將肌電圖技術(shù)和臨床應(yīng)用密切結(jié)合[6]。傳統(tǒng)教學(xué)方式很難讓學(xué)生直觀感受和理解，多媒體教學(xué)使理論和課堂板書轉(zhuǎn)變?yōu)橐詧D片、聲音、視頻及仿真技術(shù)，教師將繁瑣的知識梳理并以幻燈片方式呈現(xiàn)，并結(jié)合肌電圖操作教程及真實案例特征性聲響，使得教學(xué)更加形象生動，從而提高教學(xué)效果，例如周圍神經(jīng)的解剖，通過生動的視頻教材和幻燈片動畫使學(xué)生在視覺上對周圍神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)形成感官認(rèn)識，初步掌握周圍神經(jīng)來自哪里，如何分支，支配哪些肌肉以及肌肉或神經(jīng)產(chǎn)生的自發(fā)性電活動，纖顫電位、正銳波的聲響，重復(fù)復(fù)雜放電類似于突然熄火的摩托車及肌強(qiáng)直放電類似于轟炸機(jī)俯沖的聲響。既往傳統(tǒng)模式教學(xué)學(xué)生只能靠日常生活經(jīng)驗想象，并不能直觀感受。因此將多媒體引入教學(xué)中，能夠化繁為簡，化難為易，將抽象的知識具體化，使學(xué)生形成臨床、電生理、病理相結(jié)合的思維模式[7]。因此，合理使用多媒體教學(xué)手段將傳統(tǒng)和現(xiàn)代有機(jī)結(jié)合，才能有效提高肌電圖的教學(xué)質(zhì)量。

3.PBL教學(xué)法——以問題為導(dǎo)向

PBL（Problem based leaning）是以學(xué)生為中心，問題式學(xué)習(xí)及項目式學(xué)習(xí)的方法，以此激發(fā)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的目的，教師提出問題，學(xué)生自主討論，學(xué)會發(fā)現(xiàn)、分析、歸納總結(jié)，與傳統(tǒng)知識的單向傳導(dǎo)不同[8]。將以教師為中心模式轉(zhuǎn)換為以學(xué)生為中心，教師起輔助作用，幫助學(xué)生解決難題，掌握解決問題的技能，其目的在于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊合作能力、創(chuàng)新思維能力，同時還鍛煉文獻(xiàn)檢索能力、歸納總結(jié)能力、邏輯思維能力、人際交流溝通能力[9-10]，而解決了傳統(tǒng)“填鴨式教學(xué)”，學(xué)生反饋時間長，等到上交的作業(yè)批改下來才能得到反饋，而PBL教學(xué)法要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)法。PBL教學(xué)過程有以下優(yōu)點(diǎn)：①教師制定教學(xué)計劃，提出核心問題。例如運(yùn)動神經(jīng)元病有哪些臨床表現(xiàn)，肌電圖檢查該如何設(shè)計。②學(xué)生自行分任務(wù)查閱資料及文獻(xiàn)，制定方案，小組分組及交叉學(xué)習(xí)，對問題嘗試性解決。③集中匯報所查閱相關(guān)資料，取其精華，交流分享，共同探討學(xué)習(xí)。④學(xué)生反饋結(jié)果，教師進(jìn)行評價指導(dǎo)，運(yùn)動神經(jīng)元病最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌電圖檢查制定計劃的標(biāo)準(zhǔn)等問題進(jìn)行講解和補(bǔ)充。學(xué)生撰寫肌電圖報告、結(jié)合肌電圖結(jié)果給予臨床診斷及治療方案。⑤回歸教學(xué)目標(biāo)，教師總結(jié)后再提出新的問題，神經(jīng)源性損害和肌源性損害鑒別，學(xué)生繼續(xù)討論新問題進(jìn)行總結(jié)和反思，不斷在學(xué)習(xí)—實踐—學(xué)習(xí)中成長，發(fā)揮主觀能動性。PBL教學(xué)模式明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和主動性，也活躍了課堂氣氛，受到了學(xué)生的普遍歡迎[11]。

4.CBL教學(xué)法—病例導(dǎo)入式

CBL（Case Based Learning）病例導(dǎo)入式教學(xué)，主要注重“病例”的應(yīng)用，以典型病例為核心，讓學(xué)生進(jìn)入病例討論環(huán)節(jié)，引導(dǎo)學(xué)生針對病例進(jìn)行思考、分析、探索，圍繞問題展開討論和思考，培養(yǎng)學(xué)生智力的一種教學(xué)方式[12]。CBL能夠提高住培醫(yī)師的臨床思維和實踐能力，亦能滿足住培醫(yī)師對規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)的需求[13]。例如，當(dāng)肌肉萎縮為主要表現(xiàn)考慮肌病的患者，老師帶領(lǐng)學(xué)生詢問患者的病史及臨床表現(xiàn)，包括詢問患者的發(fā)現(xiàn)肌肉萎縮開始的時間、部位（遠(yuǎn)端起病還是近端起病），是否出現(xiàn)肢體無力等，然后讓學(xué)生根據(jù)患者的病史和臨床表現(xiàn)，提出可能的初步診斷，設(shè)計需要做哪些檢查，推測它可能出現(xiàn)的神經(jīng)電生理學(xué)表現(xiàn)，在老師的指導(dǎo)下完成檢查并分析結(jié)果，是否和最初設(shè)想的檢查結(jié)果一致。在這項研究中，學(xué)生不僅掌握了肌病的臨床表現(xiàn)，并且掌握了其神經(jīng)電生理特征。通過這種教學(xué)方式，鍛煉了臨床思維，模擬了臨床工作中的診療過程，從問診、查體到設(shè)計檢查計劃、分析預(yù)后中培養(yǎng)了學(xué)生解決問題的能力[14]，將“真實病例作為教學(xué)對象，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)，引導(dǎo)、分析、發(fā)現(xiàn)及解決問題”的CBL教學(xué)模式更易激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情及興趣，亦有利于培養(yǎng)學(xué)生自主分析和判斷的能力，激發(fā)其將理論知識與實踐相結(jié)合的主動性及能力[15]。

綜上所述，通過多模式教學(xué)方法，讓枯燥乏味的神經(jīng)解剖知識形象化、具體化，并能夠?qū)⑺鶎W(xué)理論知識靈活運(yùn)用到實踐，并臨床實踐中提出問題，在實踐中解決問題，逐步掌握肌電圖的定位診斷方法。多模式教學(xué)方法較傳統(tǒng)模式教學(xué)在促進(jìn)知識整合，運(yùn)用理論知識解決實際問題及培養(yǎng)肌電圖操作思維有著非常突出的優(yōu)勢，充分調(diào)動學(xué)生積極性及主動性，不僅能改善臨床肌電圖教學(xué)質(zhì)量，提高教學(xué)效果，還能更好地開展臨床工作，減少誤診和漏診[16]。近年來，我們培養(yǎng)的神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)學(xué)生分布在各個醫(yī)院，他們均能獨(dú)自開展工作，一致認(rèn)為多模式教學(xué)相互結(jié)合、互為補(bǔ)充，能更加直觀地學(xué)習(xí)肌電圖的理論知識和操作技能。在神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)醫(yī)生的教學(xué)中取得了良好的教學(xué)效果，對推動神經(jīng)電生理學(xué)的發(fā)展具有重要意義，多模式教學(xué)法在肌電圖的教學(xué)中也會隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和時代的發(fā)展將不斷創(chuàng)新和發(fā)展[17]。

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作者簡介：

郭霞（1987年12月-），女，漢族，重慶市銅梁區(qū)人，主治醫(yī)師，碩士研究生，研究方向：神經(jīng)電生理及疾病、周圍神經(jīng)病及神經(jīng)肌肉接頭疾病。

詹劍（1976年2月-），男，漢族，主任醫(yī)師，博士，研究方向：腦血管病。