拉姆卓嘎 蔡桂梅

（西藏自治區(qū)人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000）

過敏性紫癜是兒童常見的系統(tǒng)性疾病之一，其臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、腎臟受損、關節(jié)腫痛等癥狀，這種癥狀如果不及時處理，會對兒童造成不可挽回的損傷。但由于發(fā)病機制還不清楚，所以需要對目前為止的過敏性紫癜診治研究進展進行總結［1］。

1 兒童過敏性紫癜的診斷

1.1 兒童過敏性紫癜的診斷標準

最新的兒童過敏性紫癜診斷是出自2005 年歐洲兒童腎臟病防治委員會，其中診斷的標準為：（1）兒童皮膚出現(xiàn)紫癜；（2）出現(xiàn)擴散性腹痛；（3）檢查免疫球蛋白lgA在腎臟中的沉積量；（4）突發(fā)關節(jié)炎或者關節(jié)腫痛；（5）腎臟受損傷［2］。上述診斷標準中，有（1）皮膚紫癜出現(xiàn)的癥狀再加上（2）（3）（4）（5）中任意一條癥狀即可確診為兒童過敏性紫癜。

1.2 腹型過敏性紫癜的診斷

通過皮膚出現(xiàn)紫癜的癥狀診斷過敏性紫癜較為簡便，但對于首先出現(xiàn)腹痛癥狀的過敏性紫癜的診斷經(jīng)常會出現(xiàn)誤診。只有腹痛但沒有出現(xiàn)皮膚紫癜的癥狀通常不會被認為是過敏性紫癜。有人提出對腹痛患者進行上消化道的內(nèi)鏡檢查，以達到診斷或者排除過敏性紫癜的目的。對原因不明的腹痛、消化道出血，特別是還伴隨著關節(jié)腫痛的患者，醫(yī)務工作者必須高度考慮患者出現(xiàn)過敏性紫癜的可能性［3-4］。

在早期對腹痛為首癥狀的過敏性紫癜的診斷，凝血因子Ⅷ是一種重要的診斷指標。凝血因子Ⅷ是作用于纖維蛋白的穩(wěn)定因子，凝血因子Ⅷ活性的高低對于血液凝固有著重要意義?；加懈雇礊槭装Y狀的過敏性紫癜患者在發(fā)病的初期，凝血因子Ⅷ會出現(xiàn)明顯下降的趨勢。雖然凝血因子Ⅷ不能直接作為過敏性紫癜的診斷標準，但通過凝血因子Ⅷ的檢測結果可以作為診斷的參考指標，可以在患者未出現(xiàn)皮膚紫癜癥狀之前做出預測。

1.3 過敏性紫癜損害腎臟的指標

在過敏性紫癜患者腎臟內(nèi)，胰島素樣生長因子-I和胰島素樣生長因子結合蛋白-3 含量會比正常人明顯增高，所以對患者血清中胰島素樣生長因子-I和胰島素樣生長因子結合蛋白-3 含量的檢測也是一種過敏性紫癜的診斷標準。陳華等人對過敏性紫癜患者進行尿四項（尿IgG，轉鐵蛋白，β2 微球蛋白以及視黃醇結合蛋白）檢驗時發(fā)現(xiàn)，大部分患者的尿常規(guī)檢驗沒有異常，但是所有過敏性紫癜患者的尿四項檢測均異常［5］。提示尿四項的檢測準確度優(yōu)于尿常規(guī)檢測，并且尿四項檢測相對較單項檢測發(fā)生錯誤的概率低，因此可以用尿四項檢測作為早期過敏性紫癜患者腎臟損傷的靈敏指標。

1.4 兒童過敏性紫癜的臨床有關因素

國外醫(yī)學研究者曾經(jīng)對206名兒童過敏性紫癜患者進行臨床研究時發(fā)現(xiàn)：第一，兒童患者年齡大于10歲的患者組中，患有過敏性紫癜腎炎的患者有30 例，這30 名患者中沒有出現(xiàn)腎臟受累的患者有10 名。第二，出現(xiàn)劇烈腸胃疼痛的患者組中，同時患有過敏性紫癜腎炎的患者有26 例，這26 名患者中沒有出現(xiàn)腎臟受累的患者有5 名。第三，患有持續(xù)性紫癜的患者組中，同時患有過敏性紫癜腎炎的患者有39 例，這39 名患者中沒有出現(xiàn)腎臟受累的患者有8 名。第四，出現(xiàn)紫癜重復發(fā)病的患者組中，同時患有過敏性紫癜腎炎的患者有47 例，這47 名患者中沒有出現(xiàn)腎臟受累的患者有11 名。通過多因素回歸曲線進行分析可得到兒童過敏性紫癜腎臟受累的臨床危險因素為：（1）患者的年齡大于十周歲。（2）患者出現(xiàn)持續(xù)性過敏性紫癜。（3）患者出現(xiàn)復發(fā)性紫癜。對這206 名兒童過敏性紫癜患者進行初期臨床癥狀的記錄，發(fā)現(xiàn)其中107 名患者并未出現(xiàn)過敏性紫癜腎炎的癥狀，通過對患者的初期臨床癥狀進行單因素分析發(fā)現(xiàn)：兒童過敏性紫癜腎炎的臨床危險因素為：（1）患者出現(xiàn)嚴重腹痛。（2）患者出現(xiàn)消化道出血的情況，其中嚴重腹痛的患者出現(xiàn)過敏性紫癜腎炎的幾率大大增加。

2 兒童過敏性紫癜的診治

2.1 糖皮質(zhì)激素的應用

過敏性紫癜的防病機制與人體的免疫系統(tǒng)密不可分，糖皮質(zhì)激素可以有效減少人體的免疫作用，減少免疫復合物的生成。但很多人認為糖皮質(zhì)激素會引起人體血管痙攣以及造成一些有害物質(zhì)的生成增多，加重過敏性紫癜患者的腎臟損傷。在大量臨床實驗中發(fā)現(xiàn)，糖皮質(zhì)激素可以對患者腹痛和關節(jié)腫痛的癥狀進行有效緩解，但不能降低腎炎的發(fā)生幾率?；颊叱跗谑褂锰瞧べ|(zhì)激素，不能很明顯的減少腹痛癥狀發(fā)生的時間，但可以緩慢的減少癥狀。在患病初期使用糖皮質(zhì)激素進行治療，可以對過敏性紫癜的臨床預后有幫助［6］。

2.2 免疫抑制劑的應用

免疫抑制劑主要應用于對難治療的過敏性紫癜和過敏性紫癜腎炎患者的治療。其中環(huán)磷酰胺免疫抑制劑是過敏性紫癜腎炎的特效藥，這種藥物的使用有可能會造成患者更久遠的腎臟損傷，這也使得環(huán)磷酰胺的臨床使用受到限制［7］。麥考酚酯是一種新出現(xiàn)的免疫抑制劑，它治療過敏性紫癜的機理是：患者服用麥考酚酯藥物后，麥考酚酯可以在患者的體內(nèi)水解成麥考酚酸，麥考酚酸可以與特異性受體結合，已達到阻斷淋巴細胞的增值效果，可以抑制抗體的生成，從而抑制人體的免疫作用［8］。在大量的臨床試驗中，麥考酚酯免疫抑制劑與環(huán)磷酰胺免疫抑制劑對過敏性紫癜患者的治療效果相近，但由于麥考酚酯對患者蛋白尿和血尿的緩解效果優(yōu)于環(huán)磷酰胺，且對患者造成的不良反應少、副作用小，使得麥考酚酯免疫抑制劑更適用于對過敏性紫癜患者的治療。

2.3 扁桃腺切除和血漿置換的應用

從人體的免疫機制上來看，過敏性紫癜患者的體液免疫功能較正常人強，患者的B 淋巴細胞成活化狀態(tài)，患者扁桃腺分泌的免疫球蛋白lgA明顯增加，血清中的免疫復合物檢測高達90%以上，過敏性紫癜腎炎患者腎臟中的免疫球蛋白lgA 呈熒光陽性［9］。臨床治療顯示，過敏性紫癜腎炎患者在接受扁桃腺切除手術之后，沒有腎炎復發(fā)的現(xiàn)象。扁桃腺切除術可以減少過敏性紫癜患者腎炎的復發(fā)率，但其治療效果還有待考證。而血漿置換可以減緩過敏性紫癜腎炎患者的癥狀，降低腎炎的復發(fā)率，是治療重型過敏性紫癜的不二之法。

3 兒童過敏性紫癜的預后

患有過敏性紫癜的兒童經(jīng)治療后，短期內(nèi)的預后情況良好，長期的預后情況主要取決于兒童患者的腎臟受損程度。過敏性紫癜腎炎的預后情況主要與患者的臨床表現(xiàn)和病理變化有關，過敏性紫癜的初期癥狀與預后有關，患有腎臟相關疾病或者患有輕微血尿、蛋白尿的過敏性紫癜腎炎患者的預后情況不佳。過敏性紫癜預后情況不佳的危險因素主要有：發(fā)病患者的年齡大于10周歲，患者首次腎臟活性檢驗后蛋白尿、血尿情況持續(xù)六個月及以上，患者病理檢查時新月體大于50%［10］。

4 結語

現(xiàn)如今人們對過敏性紫癜的發(fā)病機制和治療方法有了一定的了解，但對于患者的臨床用藥始終沒有一個確定的結果。在對于兒童過敏性紫癜治療的過程中，應當對患者臨床治療的情況進行大數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，并在治療上推崇對患者進行個體化治療，建立一種明確合理的治療方法。