王鐵男 王建川 秦松 劉吉斌 王宗璞

肱骨近端骨折是常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，約占成人所有骨折的6%，在老年人群中的發(fā)生率僅次于髖部和橈骨遠(yuǎn)端骨折[1]。隨著人口老齡化的到來，肱骨近端骨折發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。根據(jù)肩關(guān)節(jié)囊的完整性，大多數(shù)肱骨近端骨折通常不移位或移位較小，因此大多數(shù)肱骨近端骨折可以采用非手術(shù)治療。關(guān)于移位骨折的最佳治療選擇仍有爭(zhēng)議。由于肩關(guān)節(jié)的復(fù)雜性，肱骨近端骨折的治療受骨折的類型、移位情況、病人年齡、骨質(zhì)、功能需求、受傷前肩關(guān)節(jié)功能以及病人合并癥等多因素的影響。本研究對(duì)2016年1月至2018年1月在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位植同側(cè)髂骨內(nèi)固定術(shù)的48例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折病人的治療效果進(jìn)行回顧性分析，旨在探討切開復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位植同側(cè)髂骨內(nèi)固定手術(shù)的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 資料與分組 選取2016年1月至2018年1月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨七科收治的48例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折病人，年齡60～88歲，平均(71.2±6.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合肱骨近端骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡>60歲，且骨密度檢測(cè)確診為骨質(zhì)疏松(診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨密度檢測(cè)骨礦含量值平均值降低2.5個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上)；(3)影像學(xué)檢查證實(shí)骨折明顯移位；(4)新鮮閉合性骨折；(5)既往肩關(guān)節(jié)無疼痛、活動(dòng)受限或核磁共振成像證實(shí)無肩袖損傷等慢性病變；(6)無神經(jīng)、血管損傷癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：病理性骨折；孤立大結(jié)節(jié)骨折或開放性骨折。按手術(shù)方法將病人分組，其中22例采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(對(duì)照組)，26例行切開復(fù)位植同側(cè)髂骨內(nèi)固定術(shù)(研究組)，2組病人年齡、性別、Neer分型等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較(n)

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌，采用全麻或臂叢麻醉，仰臥位，2組分別采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位植同側(cè)髂骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

對(duì)照組病人仰臥，肩部墊高，手術(shù)采用三角肌胸大肌間隙入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形約10～12 cm，將胸大肌、頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)并保護(hù)，部分切開三角肌和胸大肌的止點(diǎn)，將三角肌拉向外側(cè)，內(nèi)外旋上臂，明確二頭肌長(zhǎng)頭腱、大小結(jié)節(jié)位置。暴露并觸及骨折端和肱骨頭，清除折斷血腫，直視下復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后克氏針臨時(shí)固定，C型臂下透視確定骨折復(fù)位，前外側(cè)放置鎖定鋼板，放置導(dǎo)向器、鉆孔，在肱骨頭內(nèi)擰入至少3枚螺釘，肱骨距方向擰入2枚螺釘，遠(yuǎn)端干部擰入2枚螺釘，再次通過C臂透視確認(rèn)螺釘無穿出關(guān)節(jié)面后，沖洗、止血、放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

研究組病人手術(shù)體位及手術(shù)入路與對(duì)照組相同，首先顯露肱骨近端折斷，直視下復(fù)位，判斷骨折斷骨量缺損，無菌紗布加壓填塞術(shù)區(qū)，根據(jù)折斷缺損取同側(cè)髂骨，完整取長(zhǎng)條髂骨備用，刮取足量松質(zhì)骨備用，縫合取髂切口，棉墊加壓包扎。應(yīng)用復(fù)位鉗控制近端頭部旋轉(zhuǎn)，直視下牽引復(fù)位，確認(rèn)內(nèi)側(cè)肱骨距皮質(zhì)解剖復(fù)位，將長(zhǎng)條髂骨緊貼內(nèi)側(cè)皮質(zhì)頂頭部放置，保證髂骨條骨皮質(zhì)與肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)平行，周圍填滿松質(zhì)骨，放置鎖定鋼板，克氏針臨時(shí)固定，放置導(dǎo)向器、鉆孔，在肱骨頭內(nèi)擰入至少3枚螺釘，肱骨距方向擰入2枚螺釘，遠(yuǎn)端干部擰入2枚螺釘，通過C臂透視確認(rèn)螺釘無穿出關(guān)節(jié)面后，沖洗、止血、放置負(fù)壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后2～3 d進(jìn)行腕肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。對(duì)照組術(shù)后2～4周進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，研究組術(shù)后疼痛減輕后開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸加大鍛煉幅度及力量。

1.4 臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后對(duì)病人進(jìn)行門診隨訪，拍攝X線片觀察內(nèi)固定位置及骨折愈合情況。術(shù)后1年采用肩關(guān)節(jié)Neer標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[5]，包括疼痛、功能、活動(dòng)范圍、解剖位置4個(gè)方面，總分100分，評(píng)分越高則肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

病人均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為12～16個(gè)月，平均隨訪時(shí)間為12.6個(gè)月。對(duì)照組2例術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動(dòng)，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，術(shù)后二次手術(shù)；研究組全部愈合。

術(shù)后1年隨訪按Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)價(jià)療效：對(duì)照組總分為(87.45±5.07)分，研究組總分為(94.58±6.43)分，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。2組功能、活動(dòng)范圍、解剖位置3個(gè)方面比較，差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組病人治療后Neer肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

3 討論

肱骨近端骨折80%發(fā)生在女性，通常年齡為80～89歲，手術(shù)病人的年齡為74～84歲[3]。當(dāng)合并骨質(zhì)疏松時(shí)，肱骨近端骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。研究表明，骨質(zhì)疏松性骨骼(每1000名女性12.1人)與非骨質(zhì)疏松性骨骼相比(每1000名女性4.6人)，骨折風(fēng)險(xiǎn)增加了2.6倍[4]。一旦肱骨近端發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，骨折端部位將出現(xiàn)骨量的丟失[5]。

肱骨近端骨折大多數(shù)是穩(wěn)定、無移位的骨折，對(duì)于這種類型的骨折，保守治療是一種重要的方法。但對(duì)于移位骨折，則需要手術(shù)干預(yù)。保守治療往往需要長(zhǎng)時(shí)間固定，才能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，且最終導(dǎo)致肩、肘關(guān)節(jié)僵硬。對(duì)于肥胖、皮膚條件差的病人，保守治療容易失敗。切開復(fù)位內(nèi)固定作為治療肱骨近端骨折的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，在過去幾十年中得到了廣泛應(yīng)用。在過去的十年中，肱骨近端骨折采用鎖定鋼板固定技術(shù)有了顯著增加[6]。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定器械，專用于肱骨近端骨折，具有很好的穩(wěn)定性，即使在肱骨近端粉碎性骨折伴有碎骨片移位的情況下進(jìn)行固定也能取得較好的療效[7]。有研究表明，鎖定鋼板抗剪切力的穩(wěn)定性高，術(shù)后病人可以早期進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉[8]。盡管鎖定鋼板已顯示出比常規(guī)鋼板更強(qiáng)的強(qiáng)度，但依然可能出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘穿透關(guān)節(jié)面、螺釘切出或植入物周圍骨折的風(fēng)險(xiǎn)。Gerber等[9]研究認(rèn)為，肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損有關(guān)。Hertel[10]研究認(rèn)為，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性可以減少術(shù)后內(nèi)翻畸形、鋼板松動(dòng)、螺釘穿出等一系列并發(fā)癥。Agudelo等[11]發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折術(shù)后的病人出現(xiàn)并發(fā)癥均與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損有關(guān)。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性相當(dāng)重要，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，緊靠鋼板螺釘支撐是不夠的，因此應(yīng)盡可能通過植骨重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性[12]。植骨不僅可恢復(fù)肱骨內(nèi)側(cè)的高度，還可以增加螺釘?shù)陌殉至?，減少內(nèi)固定的失敗。目前，臨床上重建內(nèi)側(cè)骨質(zhì)完整性的常用方法有異體骨移植、自體大段腓骨移植等。Neviaser等[13]通過自體腓骨髓內(nèi)移植，38例隨訪病人中2.6%分別出現(xiàn)復(fù)位丟失和肱骨頭壞死。生物力學(xué)證實(shí)，用腓骨髓內(nèi)移植行內(nèi)側(cè)支撐可以增加穩(wěn)定性和減少肱骨頭骨塊的移位[14]。對(duì)于伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折病人，采用鎖定鋼板配合自體腓骨髓內(nèi)移植來支撐肱骨頭和維持復(fù)位是一種可靠的、有前途的技術(shù)。

肱骨近端鎖定鋼板近年來在國(guó)內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，具有固定牢靠、穩(wěn)定性好等優(yōu)點(diǎn)。為了達(dá)到更好的穩(wěn)定性，我們?nèi)∽泽w長(zhǎng)髂骨條髓內(nèi)植骨來恢復(fù)肱骨距內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性。肱骨距螺釘通過植入長(zhǎng)髂骨條增加螺釘把持力，減少內(nèi)固定松動(dòng)、螺釘切出的風(fēng)險(xiǎn)，髂骨條周圍填滿自體松質(zhì)骨，增加骨折端愈合。選取髂骨植骨具有相對(duì)其他部位取骨方便、供區(qū)影響小、取骨部位表淺、無重要血管神經(jīng)通過、無排斥反應(yīng)、骨誘導(dǎo)作用強(qiáng)、可以用咬骨鉗修整髂骨外形等優(yōu)點(diǎn)。取髂骨植骨較腓骨植骨更具有優(yōu)越性，腓骨作為下肢外側(cè)的支撐，承擔(dān)約1/6的負(fù)荷，腓骨近端與脛骨外側(cè)相關(guān)節(jié)，形成上脛腓聯(lián)合，遠(yuǎn)端作為外踝參與構(gòu)成踝關(guān)節(jié)，腓骨的完整性對(duì)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要的影響。其次，腓骨的完整性破壞勢(shì)必對(duì)髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能造成影響。目前尚無關(guān)于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折手術(shù)治療指南的共識(shí)，不同的外科醫(yī)生面對(duì)不一樣的病人，選擇鋼板的類型、手術(shù)切口，軟組織的修復(fù)、復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)以及螺釘?shù)姆胖梦恢枚己苤匾?，關(guān)系到病人的預(yù)后和功能。對(duì)于所有骨科醫(yī)生而言，手術(shù)的主要目的是提供穩(wěn)定的固定，應(yīng)該對(duì)骨折端血液供應(yīng)干擾最小、盡量減少對(duì)軟組織損傷，并在最短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。