王鐵男 王建川 秦松 劉吉斌 王宗璞

肱骨近端骨折是常見的肩關(guān)節(jié)周圍骨折，約占成人所有骨折的6%，在老年人群中的發(fā)生率僅次于髖部和橈骨遠端骨折[1]。隨著人口老齡化的到來，肱骨近端骨折發(fā)生率呈上升趨勢。根據(jù)肩關(guān)節(jié)囊的完整性，大多數(shù)肱骨近端骨折通常不移位或移位較小，因此大多數(shù)肱骨近端骨折可以采用非手術(shù)治療。關(guān)于移位骨折的最佳治療選擇仍有爭議。由于肩關(guān)節(jié)的復(fù)雜性，肱骨近端骨折的治療受骨折的類型、移位情況、病人年齡、骨質(zhì)、功能需求、受傷前肩關(guān)節(jié)功能以及病人合并癥等多因素的影響。本研究對2016年1月至2018年1月在我院行切開復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位植同側(cè)髂骨內(nèi)固定術(shù)的48例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折病人的治療效果進行回顧性分析，旨在探討切開復(fù)位內(nèi)固定和切開復(fù)位植同側(cè)髂骨內(nèi)固定手術(shù)的臨床療效。

1 資料和方法

1.1 資料與分組 選取2016年1月至2018年1月大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院骨七科收治的48例老年骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折病人，年齡60～88歲，平均(71.2±6.3)歲。納入標準：(1)符合肱骨近端骨折的診斷標準；(2)年齡>60歲，且骨密度檢測確診為骨質(zhì)疏松(診斷標準：骨密度檢測骨礦含量值平均值降低2.5個標準差以上)；(3)影像學(xué)檢查證實骨折明顯移位；(4)新鮮閉合性骨折；(5)既往肩關(guān)節(jié)無疼痛、活動受限或核磁共振成像證實無肩袖損傷等慢性病變；(6)無神經(jīng)、血管損傷癥狀。排除標準：病理性骨折；孤立大結(jié)節(jié)骨折或開放性骨折。按手術(shù)方法將病人分組，其中22例采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(對照組)，26例行切開復(fù)位植同側(cè)髂骨內(nèi)固定術(shù)(研究組)，2組病人年齡、性別、Neer分型等資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組術(shù)前一般資料比較(n)

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前完善檢查，排除手術(shù)禁忌，采用全麻或臂叢麻醉，仰臥位，2組分別采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)和切開復(fù)位植同側(cè)髂骨鋼板內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。

對照組病人仰臥，肩部墊高，手術(shù)采用三角肌胸大肌間隙入路，切口自喙突下至肱骨前方弧形約10～12 cm，將胸大肌、頭靜脈牽向內(nèi)側(cè)并保護，部分切開三角肌和胸大肌的止點，將三角肌拉向外側(cè)，內(nèi)外旋上臂，明確二頭肌長頭腱、大小結(jié)節(jié)位置。暴露并觸及骨折端和肱骨頭，清除折斷血腫，直視下復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后克氏針臨時固定，C型臂下透視確定骨折復(fù)位，前外側(cè)放置鎖定鋼板，放置導(dǎo)向器、鉆孔，在肱骨頭內(nèi)擰入至少3枚螺釘，肱骨距方向擰入2枚螺釘，遠端干部擰入2枚螺釘，再次通過C臂透視確認螺釘無穿出關(guān)節(jié)面后，沖洗、止血、放置負壓引流管，逐層縫合傷口。

研究組病人手術(shù)體位及手術(shù)入路與對照組相同，首先顯露肱骨近端折斷，直視下復(fù)位，判斷骨折斷骨量缺損，無菌紗布加壓填塞術(shù)區(qū)，根據(jù)折斷缺損取同側(cè)髂骨，完整取長條髂骨備用，刮取足量松質(zhì)骨備用，縫合取髂切口，棉墊加壓包扎。應(yīng)用復(fù)位鉗控制近端頭部旋轉(zhuǎn)，直視下牽引復(fù)位，確認內(nèi)側(cè)肱骨距皮質(zhì)解剖復(fù)位，將長條髂骨緊貼內(nèi)側(cè)皮質(zhì)頂頭部放置，保證髂骨條骨皮質(zhì)與肱骨近端內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)平行，周圍填滿松質(zhì)骨，放置鎖定鋼板，克氏針臨時固定，放置導(dǎo)向器、鉆孔，在肱骨頭內(nèi)擰入至少3枚螺釘，肱骨距方向擰入2枚螺釘，遠端干部擰入2枚螺釘，通過C臂透視確認螺釘無穿出關(guān)節(jié)面后，沖洗、止血、放置負壓引流管，逐層縫合傷口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素2～3 d預(yù)防感染，48 h內(nèi)拔除引流管。術(shù)后2～3 d進行腕肘關(guān)節(jié)功能鍛煉。對照組術(shù)后2～4周進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，研究組術(shù)后疼痛減輕后開始進行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，逐漸加大鍛煉幅度及力量。

1.4 臨床療效評定標準 術(shù)后對病人進行門診隨訪，拍攝X線片觀察內(nèi)固定位置及骨折愈合情況。術(shù)后1年采用肩關(guān)節(jié)Neer標準評價療效[5]，包括疼痛、功能、活動范圍、解剖位置4個方面，總分100分，評分越高則肩關(guān)節(jié)功能越好。

2 結(jié)果

病人均獲得隨訪，隨訪時間為12～16個月，平均隨訪時間為12.6個月。對照組2例術(shù)后出現(xiàn)螺釘松動，導(dǎo)致內(nèi)固定失效，術(shù)后二次手術(shù)；研究組全部愈合。

術(shù)后1年隨訪按Neer肩關(guān)節(jié)功能評分評價療效：對照組總分為(87.45±5.07)分，研究組總分為(94.58±6.43)分，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。2組功能、活動范圍、解剖位置3個方面比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 2組病人治療后Neer肩關(guān)節(jié)功能評分比較分)

3 討論

肱骨近端骨折80%發(fā)生在女性，通常年齡為80～89歲，手術(shù)病人的年齡為74～84歲[3]。當合并骨質(zhì)疏松時，肱骨近端骨折的風(fēng)險顯著增加。研究表明，骨質(zhì)疏松性骨骼(每1000名女性12.1人)與非骨質(zhì)疏松性骨骼相比(每1000名女性4.6人)，骨折風(fēng)險增加了2.6倍[4]。一旦肱骨近端發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折，骨折端部位將出現(xiàn)骨量的丟失[5]。

肱骨近端骨折大多數(shù)是穩(wěn)定、無移位的骨折，對于這種類型的骨折，保守治療是一種重要的方法。但對于移位骨折，則需要手術(shù)干預(yù)。保守治療往往需要長時間固定，才能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能，且最終導(dǎo)致肩、肘關(guān)節(jié)僵硬。對于肥胖、皮膚條件差的病人，保守治療容易失敗。切開復(fù)位內(nèi)固定作為治療肱骨近端骨折的標準術(shù)式，在過去幾十年中得到了廣泛應(yīng)用。在過去的十年中，肱骨近端骨折采用鎖定鋼板固定技術(shù)有了顯著增加[6]。鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定器械，專用于肱骨近端骨折，具有很好的穩(wěn)定性，即使在肱骨近端粉碎性骨折伴有碎骨片移位的情況下進行固定也能取得較好的療效[7]。有研究表明，鎖定鋼板抗剪切力的穩(wěn)定性高，術(shù)后病人可以早期進行功能恢復(fù)鍛煉[8]。盡管鎖定鋼板已顯示出比常規(guī)鋼板更強的強度，但依然可能出現(xiàn)鋼板斷裂、螺釘穿透關(guān)節(jié)面、螺釘切出或植入物周圍骨折的風(fēng)險。Gerber等[9]研究認為，肱骨近端骨折術(shù)后內(nèi)翻畸形與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損有關(guān)。Hertel[10]研究認為，恢復(fù)內(nèi)側(cè)皮質(zhì)連續(xù)性可以減少術(shù)后內(nèi)翻畸形、鋼板松動、螺釘穿出等一系列并發(fā)癥。Agudelo等[11]發(fā)現(xiàn)，肱骨近端骨折術(shù)后的病人出現(xiàn)并發(fā)癥均與內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損有關(guān)。內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性相當重要，若內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，緊靠鋼板螺釘支撐是不夠的，因此應(yīng)盡可能通過植骨重建內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整性[12]。植骨不僅可恢復(fù)肱骨內(nèi)側(cè)的高度，還可以增加螺釘?shù)陌殉至?，減少內(nèi)固定的失敗。目前，臨床上重建內(nèi)側(cè)骨質(zhì)完整性的常用方法有異體骨移植、自體大段腓骨移植等。Neviaser等[13]通過自體腓骨髓內(nèi)移植，38例隨訪病人中2.6%分別出現(xiàn)復(fù)位丟失和肱骨頭壞死。生物力學(xué)證實，用腓骨髓內(nèi)移植行內(nèi)側(cè)支撐可以增加穩(wěn)定性和減少肱骨頭骨塊的移位[14]。對于伴有內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折病人，采用鎖定鋼板配合自體腓骨髓內(nèi)移植來支撐肱骨頭和維持復(fù)位是一種可靠的、有前途的技術(shù)。

肱骨近端鎖定鋼板近年來在國內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用，具有固定牢靠、穩(wěn)定性好等優(yōu)點。為了達到更好的穩(wěn)定性，我們?nèi)∽泽w長髂骨條髓內(nèi)植骨來恢復(fù)肱骨距內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)的完整性。肱骨距螺釘通過植入長髂骨條增加螺釘把持力，減少內(nèi)固定松動、螺釘切出的風(fēng)險，髂骨條周圍填滿自體松質(zhì)骨，增加骨折端愈合。選取髂骨植骨具有相對其他部位取骨方便、供區(qū)影響小、取骨部位表淺、無重要血管神經(jīng)通過、無排斥反應(yīng)、骨誘導(dǎo)作用強、可以用咬骨鉗修整髂骨外形等優(yōu)點。取髂骨植骨較腓骨植骨更具有優(yōu)越性，腓骨作為下肢外側(cè)的支撐，承擔(dān)約1/6的負荷，腓骨近端與脛骨外側(cè)相關(guān)節(jié)，形成上脛腓聯(lián)合，遠端作為外踝參與構(gòu)成踝關(guān)節(jié)，腓骨的完整性對踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性具有重要的影響。其次，腓骨的完整性破壞勢必對髖、膝、踝關(guān)節(jié)功能造成影響。目前尚無關(guān)于骨質(zhì)疏松性肱骨近端骨折手術(shù)治療指南的共識，不同的外科醫(yī)生面對不一樣的病人，選擇鋼板的類型、手術(shù)切口，軟組織的修復(fù)、復(fù)位的標準以及螺釘?shù)姆胖梦恢枚己苤匾?，關(guān)系到病人的預(yù)后和功能。對于所有骨科醫(yī)生而言，手術(shù)的主要目的是提供穩(wěn)定的固定，應(yīng)該對骨折端血液供應(yīng)干擾最小、盡量減少對軟組織損傷，并在最短時間內(nèi)恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能。