許建芬 秦怡 葛兆霞 殷貴蘭

經(jīng)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheters，PICC)具有易于掌握，操作簡單、安全，留置時(shí)間長，可減少穿刺次數(shù)，降低藥物對血管的刺激作用，且氣胸、血胸等并發(fā)癥的發(fā)生率也顯著低于中心靜脈導(dǎo)管(CVC)的優(yōu)點(diǎn)[1-2]。但是，隨著 PICC 在臨床的普及，其相關(guān)并發(fā)癥也初露端倪。其中，PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓被認(rèn)為是最常見同時(shí)也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[3]，且其在不同人群中的發(fā)生率是不同的。有系統(tǒng)評價(jià)顯示，危重癥病人該病的發(fā)生率最高為13.91%；其次是惡性腫瘤病人為6.67%[4]。另有研究稱，通過量表篩査獲得的PICC相關(guān)性上肢靜脈血栓的發(fā)生率為24.2%，明顯高于觀察臨床癥狀獲得的發(fā)生率4.3%[5]。因此，評估并篩選可能發(fā)生血栓的高危人群非常重要。然而，現(xiàn)有的血栓評估表多適用于下肢靜脈血栓和肺栓塞，對上肢靜脈血栓缺乏針對性。本研究旨在建立PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的危險(xiǎn)因素及其評估表，并評價(jià)其有效性，為預(yù)防PICC導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2019年9月在南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院老年科行PICC置管的病人360例，隨機(jī)分為觀察組和對照組各180例，其中男202例，女158例，年齡65～84歲，平均(72.3±2.21)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由本院靜脈導(dǎo)管治療(靜療)組?？谱o(hù)士置管，并在本院接受治療和維護(hù)的病人；(2)年齡≥65 歲；(3)預(yù)期留置導(dǎo)管時(shí)間超過2個(gè)月；(4)能耐受彩超檢查。所有病人均自愿參加本研究且知情同意，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有靜脈血栓栓塞癥病史；(2)急性化膿性炎癥期；(3)伴有出血或血液??；(4)合并心衰；(5)病情危重的昏迷或抽搐病人；(6)PICC置管次數(shù)>1次者。2組病人的性別、年齡、置管時(shí)間、置管位置等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 PICC相關(guān)性血栓評估表建立方法 設(shè)計(jì)思路：結(jié)合PICC相關(guān)性血栓危險(xiǎn)因素[6]及老年科病人的特點(diǎn)。具體內(nèi)容包括四部分：(1)眉欄：病人姓名、性別、年齡、病區(qū)、床號(hào)、住院號(hào)、診斷。(2)引起血栓發(fā)生常見或可能因素：年齡≥65歲、臥床時(shí)間≥72 h、有靜脈血栓栓塞癥病史、靜脈曲張、肥胖(BMI≥28)、冠心病/心臟瓣膜病、急性心肌梗死、房顫、惡性腫瘤、腸炎、睡眠呼吸暫停綜合征、癱瘓或卒中、起搏器植入、終末期腎病、甲狀腺功能減退、貧血、吸煙史、糖尿病、置管途徑外傷史、置管途徑放射治療史、血管手術(shù)史、血管導(dǎo)管置管史、胸部手術(shù)史、血纖維蛋白原異常、高黏滯綜合征、肝素引起的血小板減少癥、半胱氨酸異常。所有評估內(nèi)容中有記錄“1分”，無記錄“0分”，評估總分≥5 分，應(yīng)在護(hù)理記錄中呈現(xiàn)護(hù)理問題。(3)信息欄：記錄護(hù)士的姓名，病人或家屬確認(rèn)簽名及評估時(shí)間。(4)附注：評估時(shí)間是指PICC置管當(dāng)天，評估總分≥5 分，每日白班再評估1次，病情變化隨時(shí)評估。

1.3 干預(yù)方法 (1)對照組：采用PICC置管前常規(guī)評估：評估治療方案、病人配合度、心理狀態(tài)以及輸液治療的最佳時(shí)間，從而確保穿刺的成功率。(2)觀察組：PICC置管當(dāng)天，病區(qū)靜療?？谱o(hù)士利用置管前健康宣教的機(jī)會(huì)，按照所建立的PICC相關(guān)性血栓評估表的內(nèi)容對病人進(jìn)行評估，協(xié)同管床醫(yī)生的建議得出評分，累計(jì)總分。護(hù)士按評分結(jié)果對病人實(shí)施預(yù)防，并依次實(shí)施分級(jí)護(hù)理干預(yù)。

護(hù)理措施: PICC置管當(dāng)天，病區(qū)靜療專科護(hù)士利用置管前健康宣教的機(jī)會(huì)，按照評估表的內(nèi)容對病人進(jìn)行評估。要求對每1例PICC置管的病人都進(jìn)行評估，且由評估表改進(jìn)小組成員中至少一人在評估完病人后對記錄內(nèi)容進(jìn)行檢查，對記錄單中發(fā)現(xiàn)的問題促其改進(jìn)。根據(jù)累計(jì)總分的不同分為3個(gè)等級(jí)，并依此實(shí)施分級(jí)護(hù)理，使預(yù)防措施落實(shí)到位。(1)評分≤1分，屬于低危，發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)較低。護(hù)理干預(yù)措施：常規(guī)健康宣教，早期物理預(yù)防包括：①手指伸屈運(yùn)動(dòng)：五指依次伸屈活動(dòng)；②旋腕運(yùn)動(dòng)：平臥或坐位，手臂伸直，手中立位，在無痛感或輕微疼痛的情況下，腕關(guān)節(jié)向遠(yuǎn)端最大限度伸直0°～45°，保持3～5 s，手回中立位；腕關(guān)節(jié)向近端最大限度上勾0°～20°，保持3～5 s，手回中立位；以腕關(guān)節(jié)為中心360°繞環(huán)旋轉(zhuǎn)，5 min重復(fù)1次，每天5～8次(病人盡量主動(dòng)完成，盡力保持動(dòng)作幅度最大)，2組動(dòng)作交替進(jìn)行；③手握彈力球運(yùn)動(dòng)：每次握球持續(xù)2 s休息2 s；④屈肘運(yùn)動(dòng)：肘部屈伸活動(dòng)；⑤雙手梳頭運(yùn)動(dòng)：雙上肢緩慢上舉致頭部兩側(cè)，做梳頭運(yùn)動(dòng)。(2)評分2～4分，屬于中危，有發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)。護(hù)理干預(yù)措施：健康宣教加物理預(yù)防，出血風(fēng)險(xiǎn)降低后加用克賽、速必凝等抗凝藥物預(yù)防。(3)評分≥5分，屬于高危，發(fā)生PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)極大。護(hù)理干預(yù)措施：藥物治療加物理預(yù)防綜合干預(yù)，并加強(qiáng)健康宣教。要求在電子信息系統(tǒng)中填寫評估表上報(bào)院靜脈血栓栓塞癥組，由其核心成員根據(jù)病人的實(shí)際情況審核評估內(nèi)容的準(zhǔn)確性，檢查擬采取防護(hù)措施的針對性、有效性和全面性，最后作出結(jié)論或提出指導(dǎo)意見、反饋給科室?？剖以俳Y(jié)合反饋意見進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的總結(jié)，以降低或杜絕導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 研究所得的數(shù)據(jù)資料使用Excel 2003錄入計(jì)算機(jī)，采用SPSS 18.0進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組180例病人，有8例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，發(fā)生率為4.44%；接受常規(guī)護(hù)理干預(yù)的對照組有20例發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血栓，發(fā)生率為11.11%(20/180)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

PICC作為目前臨床唯一一項(xiàng)授權(quán)由護(hù)理人員進(jìn)行操作的中心靜脈置管，護(hù)理人員對于PICC相關(guān)性血栓的管理起著至關(guān)重要的作用，而有效預(yù)防血栓發(fā)生的措施則是對置管病人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，及時(shí)對高危病人進(jìn)行干預(yù)。目前臨床上關(guān)于PICC相關(guān)性血栓的風(fēng)險(xiǎn)評估工具尚不完善，多是借鑒已得到成熟應(yīng)用的深靜脈血栓評估工具進(jìn)行評估，缺乏PICC危險(xiǎn)因素的特異性[7]。因此，構(gòu)建一個(gè)預(yù)測PICC相關(guān)性血栓發(fā)生危險(xiǎn)的評估模型也是亟待需要的。

本研究針對PICC后不同血栓風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的病人，探索了分級(jí)護(hù)理干預(yù)。研究結(jié)果顯示，應(yīng)用PICC相關(guān)性血栓評估表的病人發(fā)生PICC相關(guān)性血栓發(fā)生率明顯低于常規(guī)護(hù)理評估的對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明評估表對預(yù)測老年P(guān)ICC置管的高危病人， 降低導(dǎo)管相關(guān)性血栓的發(fā)生尤為重要。且評估表的設(shè)計(jì)，能直觀地反映出病人是否存在或具有潛在的血栓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)也為臨床教學(xué)和促進(jìn)流程改造提供了寶貴的資料，有利于預(yù)防措施的改進(jìn)與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。

評估是個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，尤其是老年高危病人，需要根據(jù)病情變化隨時(shí)評估，再制定出相應(yīng)的護(hù)理措施。在PICC相關(guān)性血栓預(yù)防護(hù)理中，加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心教育，明確崗位職責(zé)，嚴(yán)格交接班，完善并落實(shí)檢查措施是預(yù)防的關(guān)鍵。