□ 徐敏慧 XU Min-hui 袁堅列 YUAN Jian-lie 郭佳奕 GUO Jia-yi 王侃 WANG Kan 鄭盼 ZHENG Pan 趙雨芳 ZHAO Yu-fang周慧 ZHOU Hui

“身材矮小癥”和“性腺疾病”是生長發(fā)育疾病中的主要病種。隨著社會發(fā)展，越來越多的家長關注孩子的生長發(fā)育，使得醫(yī)院診療此類疾病的數量逐年增加。2016 年浙江省衛(wèi)生健康委開始實施基于DRG 的醫(yī)院質量管理與績效評價(以下簡稱“DRG績效評價”)[1]。DRG 是目前世界公認的比較先進、科學的醫(yī)院管理評價方法，通過根據病人的臨床診斷、手術、疾病嚴重程度、年齡、性別、住院天數，合并癥與并發(fā)癥及轉歸等因素，把病人分入不同的診斷相關組，各組內患者的臨床診療過程相似，資源消耗相近；在DRG 評價體系內，可以對相同疾病組的診治方式、住院天數及診療費用進行縱向、橫向對比[2]。

研究醫(yī)院是某市唯一的三級甲等綜合性醫(yī)院，是該地區(qū)診療量最大的醫(yī)療機構，該院兒科二病區(qū)承擔該市絕大部分小兒生長發(fā)育疾病的診治。本文對研究醫(yī)院“性腺疾病”和“身材矮小癥”兩個疾病組住院患者的診療方式、效率和費用進行分析、管理，探索DRG 績效評價下的臨床學科疾病組診治管理方法。

資料與方法

1.資料來源。以浙江省某三甲綜合醫(yī)院的兒科二病區(qū)住院患者為研究對象，DRG 數據來源于浙江省DRG 績效評價平臺，采集期間為2016 年1 月至2019 年12 月，評估疾病組為 “性腺疾病”和“身材矮小癥”。

2.研究方法。在DRG 評價體系中，每一例患者被分入特定的診斷相關組，而每個組都被賦予了一個相對權重(relative weight，RW)，RW 值代表了該組病例的診療難度和資源消耗程度；將某一醫(yī)療單元的所有病例RW 值求和，就得到了該單元的DRG 工作總權重，以此代表醫(yī)療服務總量；將所有病例RW 值求平均值，就得到了該單元的病例組合指數(case mixed index，CMI)，代表了平均診治難度。本研究首先對兒科DRG基本情況進行描述，再基于DRG 績效平臺的病種分組，對“性腺疾病”和“身材矮小癥”病種診療費用及平均住院日進行分析，進一步探討分析其診療方案并改進。

3.統(tǒng)計學方法。數據整理采用Excel，統(tǒng)計分析采用SPSS22.0 軟件，計數資料采用卡方檢驗，計量資料方差不齊則采用非參數Kruskal-Wallis(H)檢驗，p＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

1.兒科二病區(qū)DRG 基本情況。2016 年至2019 年，兒科二病區(qū)DRG 工作總權重基本維持不變，診療病例數有所增加，CMI、組數、平均住院日和費用具體數據見表1。

表1 兒科二病區(qū)基于DRG 管理住院患者基本情況

2.“性腺疾病”及“身材矮小癥”疾病組的住院與門診構成變化。將2016 年至2019 年“性腺疾病”及“身材矮小癥”疾病組的住院患者與收治該疾病的?？崎T診收治量進行構成比對比。結果顯示，2019 年住院患者占比較歷年減少，差異有統(tǒng)計學意義，具體見表2。

表2 性腺疾病及身材矮小癥患者住院與門診情況

3.“身材矮小癥”疾病組的時間效率及費用效率?！吧聿陌“Y”疾病組2019 年的平均住院天數、均次費用及平均藥費較歷年相比均有下降，差異有統(tǒng)計學意義(見表3)，說明該病組患者的時間和費用管控在2019 年效果明顯。

4.“性腺疾病”疾病組的時間效率及費用效率?！靶韵偌膊　奔膊〗M2019 年的平均住院天數、均次費用及平均藥費較歷年相比均有下降，差異有統(tǒng)計學意義(見表4)，說明該病組患者的時間和費用管控在2019 年效果明顯。

表3 身材矮小癥疾病組時間效率及費用

討論

“身材矮小癥”是指患者身高處于同年齡、同性別正常健康兒童生長曲線第3 百分位數以下或低于平均數減2 個標準差，符合矮身材標準[3]。身材矮小不僅降低患兒的生活質量，還會影響其心理健康，出現自卑、自我意識低等心理障礙。研究表明身材矮小癥還會導致患者的脂肪含量增加，糖代謝受損，肌肉含量下降，骨質減少及心血管疾病發(fā)生風險增加等問題[4]?！靶韵偌膊　卑ㄖ袠行孕栽缡?、青春期發(fā)育變異、性腺功能減退、小兒性發(fā)育障礙、青春期多囊卵巢綜合征、兒童青春期男性乳腺發(fā)育等疾病。以上兩類生長發(fā)育疾病均需要結合臨床表現和輔助檢查確診后給予規(guī)范治療。

表4 性腺疾病組時間效率與費用

雖然該類疾病發(fā)病率高且診治規(guī)范有較高要求，但并非疑難雜癥，在浙江省衛(wèi)健委的DRG 績效評價體系中，“身材矮小癥”和“性腺疾病”病組的相對權重(relative weight，RW)值分別是0.32 和0.29。在兒科的病種收治結構上，這兩個病種不應該成為主要住院收治病種。然而，因醫(yī)療保險政策、患兒的并發(fā)癥合并癥情況、診療規(guī)范等因素的影響，門診診療尚不能完全滿足患者診治需求?；谝陨?，在醫(yī)院及臨床學科建設導向上，應建立病種收治意識，積極謀求醫(yī)療保險政策支持，在保障患者權益的基礎上，逐漸降低該類病人的住院收治占比。

以“身材矮小癥”和“性腺疾病”兩個疾病組為例，2016—2019 年的數據顯示，2019 年的時間效率與費用效率均提升。其間，醫(yī)院職能部門整理數據，至兒科開展座談，分析數據，組織科室討論改進。兒科負責人與專科醫(yī)師持續(xù)對照數據，進行了以下診療方面的改進：(1)嚴格住院指征：對于明確為青春快速進展期的病人一般不予收住，導向門診治療，嚴格住院指征。(2)合理檢查：按照指南及專家共識，“身材矮小癥”患者住院期間需行磁共振檢查，改進前為“垂體增強+頭顱平掃”，改進后為“垂體增強”[5]，特殊情況增加“磁共振頭顱平掃”檢查；超聲檢查取消腹腔淋巴結檢查；取消檢驗中的自身抗體譜檢查。(3)檢查預約優(yōu)化：醫(yī)技部門預約系統(tǒng)進行優(yōu)化，改進預約規(guī)則，通過部門協調，此類病人檢查時間提前，平均住院天數下降。(4)合理用藥：嚴格治療指征，“性腺疾病”中只有符合中樞性性早熟的病人，住院期間給予促性腺激素釋放激素類似物(GnRHa)治療[6]。(5)運用臨床路徑加強精細化管理：臨床路徑(Clinical pathway)是指針對某一疾病建立一套標準化治療模式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫(yī)學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規(guī)范醫(yī)療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。建立CP 的目的是減少不必要的治療、檢查、藥品，以規(guī)范化的、最有效的手段治療路徑內的患者，實現保障醫(yī)療質量和控制醫(yī)療費用[7-8]。科室按照指南建立矮小癥、性早熟(檢查)、性早熟(治療)、生長潛能受損(檢查)4 條臨床路徑，規(guī)范臨床醫(yī)師的診療行為。上述合理檢查、合理用藥及檢查預約優(yōu)化均通過臨床路徑的設置及執(zhí)行予以實現。

綜上所述，DRG 作為質量管理工具，可以提示數據趨勢及數據異常，但數據的背后原因，與診療行為密切相關。醫(yī)療機構管理者在分析數據異常并且與臨床醫(yī)師充分溝通進行原因分析后，才能充分利用DRG 工具，做到醫(yī)療行為精細化管理，使醫(yī)療機構節(jié)約成本、提升效率。