倪麗萍，杜麗云，叢衍群，董 惠，盧 丹，鄭培奮

浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是指胃、十二指腸內(nèi)容物異常反流至食管引起反流、燒心等食管癥狀和/或并發(fā)癥，其在世界范圍內(nèi)的患病率為13.3%，且有逐年上升趨勢(shì)[1]。目前主流的治療措施，包括內(nèi)科應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等藥物、內(nèi)鏡下抗反流治療以及外科抗反流手術(shù)干預(yù)等均未能充分控制GERD的癥狀和/或并發(fā)癥。研究顯示部分GERD患者存在精神、心理狀態(tài)異常，這可增強(qiáng)患者對(duì)癥狀的感受性，使其在受到內(nèi)外環(huán)境刺激和情緒影響時(shí)易引起癥狀復(fù)發(fā)或加重[2]。此外，負(fù)面情緒還會(huì)對(duì)患者的自我管理和醫(yī)囑依從性產(chǎn)生消極影響。正念減壓療法(mindfulness-based stress reduction，MBSR)是正念療法的一種，最早應(yīng)用于醫(yī)學(xué)治療領(lǐng)域，其立意在輔助(而非取代)一般的醫(yī)療行為，目的在于教導(dǎo)患者運(yùn)用自己內(nèi)在的心身力量，以正念禪修的方式來(lái)處理壓力、疼痛和疾病[3]。本研究擬將MBSR應(yīng)用于GERD患者，旨在探討其對(duì)患者的焦慮、抑郁狀態(tài)及臨床癥狀的影響，以期為臨床護(hù)理治療提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：以“反流和/或燒心”癥狀為主訴；胃食管反流病問(wèn)卷(Gerd Q)評(píng)分≥8分[4]；焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)評(píng)分與抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評(píng)分[5]提示伴有焦慮和/或抑郁狀態(tài)；患者簽署知情同意書(shū)，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：半年內(nèi)胃鏡檢查顯示存在食管裂孔疝、消化性潰瘍、上消化道腫瘤等疾患；患有嚴(yán)重的心、腦、腎及呼吸系統(tǒng)疾??；妊娠及哺乳期；惡性腫瘤患者；嚴(yán)重失能無(wú)法參與研究者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者或家屬不愿繼續(xù)參加研究者，入組后發(fā)生嚴(yán)重軀體疾病者，違反本研究的其他原因如轉(zhuǎn)診等。使用樣本量估算軟件PASS計(jì)算樣本量約為50例，考慮脫落情況，樣本量增加20%，最終確定樣本量為60例。采用方便抽樣法，選取2015年8月至2017年9月于浙江醫(yī)院消化內(nèi)科門(mén)診就診的60例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組各30例，其中觀察組1例患者因嚴(yán)重軀體疾病住院無(wú)法完成調(diào)查，對(duì)照組2例患者因轉(zhuǎn)院無(wú)法參與活動(dòng)，57例患者完成全部研究，總隨訪率95%。兩組患者性別、年齡、病程及干預(yù)前Gerd Q評(píng)分、SAS評(píng)分、SDS評(píng)分等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

進(jìn)行常規(guī)藥物治療，艾司奧美拉唑鎂腸溶片20 mg，1次/d，早餐前30 min口服。同時(shí)發(fā)放GERD宣教彩頁(yè)并給予健康宣教：向患者解釋疾病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和生活中容易誘發(fā)疾病的因素，使患者對(duì)自身疾病和生活方式有正確積極的認(rèn)識(shí)，引導(dǎo)患者釋放焦慮、抑郁、壓力等負(fù)性情緒，保持樂(lè)觀心態(tài)；叮囑患者飯后30 min內(nèi)不能平臥，不攝入刺激性食物，戒煙酒，體質(zhì)量超標(biāo)者適當(dāng)減重，減少每日攝入熱卡總量，睡前2～3 h避免飽餐，臥位時(shí)抬高床頭等。要求患者于入組第4周、第8周復(fù)診。藥物于入組時(shí)及入組后第4周末第一次復(fù)診時(shí)免費(fèi)發(fā)放，每次4盒。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為8周。

1.2.2觀察組

在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予MBSR干預(yù)，地點(diǎn)為消化內(nèi)科胃腸動(dòng)力室，每周1次，每次3～6人參加。課程每次用時(shí)45 min，分為理論講解(15 min)、練習(xí)(15 min)、討論和解答(15 min)。第1～2周：研究者介紹MBSR的基本原理和概述，發(fā)放MBSR手冊(cè)，解釋規(guī)則(如定期出勤，家庭練習(xí)，每周練習(xí)次數(shù)等)；講解并練習(xí)正念靜坐冥想，即患者處于安靜的環(huán)境中，觀察腦海中出現(xiàn)的思維、念頭、情緒、沖動(dòng)等，并體驗(yàn)其產(chǎn)生和消失的過(guò)程，重點(diǎn)在于關(guān)注當(dāng)下的心理體驗(yàn)，客觀地接納，不批評(píng)、不排斥。逐漸引導(dǎo)患者在消極情緒出現(xiàn)時(shí)，客觀、及時(shí)做出合理的反應(yīng)。第3周：指導(dǎo)患者重溫正念靜坐冥想；講解并練習(xí)正念身體掃描，即患者平臥，囑其放松身體，閉眼，待其完全放松后，根據(jù)音頻的引導(dǎo)，患者依序?qū)⒆⒁饬杏谏眢w的各個(gè)部位，從腳趾開(kāi)始，依次向上，最后至頭頂，用心體會(huì)這些部位，并告知患者覺(jué)察和認(rèn)同體內(nèi)的任何感受或感覺(jué)，這對(duì)減輕壓力、焦慮和身體疼痛有幫助。第4周：指導(dǎo)患者重溫正念身體掃描；講解并練習(xí)正念步行冥想，即引導(dǎo)患者留意腳部的每個(gè)動(dòng)作，如抬起、向前移動(dòng)及落地，感受腳掌每一個(gè)部位觸及地面的感覺(jué)，注意行走時(shí)身體的移動(dòng)及雙手的擺動(dòng)。第5～6周：指導(dǎo)患者重溫正念步行冥想；講解并練習(xí)正念瑜伽或坐禪，為其示范瑜伽動(dòng)作，通過(guò)輕柔的瑜伽伸展運(yùn)動(dòng)，引導(dǎo)患者通過(guò)各種姿勢(shì)的伸展和運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)意識(shí)和平衡，患者練習(xí)瑜伽時(shí)感受軀體不適可進(jìn)行坐禪練習(xí)，該組練習(xí)的目的在于幫助患者體會(huì)身體內(nèi)部的感受，體驗(yàn)自身的感受、思緒的產(chǎn)生、發(fā)展、變化,直到消失。第7～8周：指導(dǎo)患者重溫正念瑜伽或坐禪；對(duì)所有練習(xí)技巧進(jìn)行回顧性討論，交流、分享經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)MBSR練習(xí)后給自己帶來(lái)的改變，讓患者意識(shí)到MBSR可促進(jìn)健康，鼓勵(lì)患者在學(xué)習(xí)MBSR之后將其主動(dòng)運(yùn)用于日常生活中。每一次干預(yù)時(shí)鼓勵(lì)患者提出練習(xí)中存在的疑問(wèn)，及時(shí)予以耐心解答；并預(yù)約下一次課程時(shí)間。每次干預(yù)結(jié)束由首診護(hù)士作為研究助理完成觀察清單，以評(píng)估患者對(duì)這些項(xiàng)目的完成情況，使用微信語(yǔ)音等方式提醒患者每天練習(xí)。根據(jù)MBSR合格性指標(biāo)，即至少參加MBSR課程6次、每周至少練習(xí)6 d及每天至少15～45 min。干預(yù)時(shí)長(zhǎng)為8周。

1.3 效果評(píng)價(jià)

1.3.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1.1 SAS和SDS評(píng)分

SAS和SDS各由20條目組成，按1～4級(jí)評(píng)分，“沒(méi)有或很少時(shí)間有”得1分，“小部分時(shí)間有”得2分，“相當(dāng)多時(shí)間有”得3分，“絕大部分或全部時(shí)間都有”得4分。在自評(píng)者評(píng)定結(jié)束后，將20條目得分相加得總粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25后取整數(shù)分值[5]。標(biāo)準(zhǔn)分越高代表癥狀越嚴(yán)重。按照中國(guó)常模，SAS標(biāo)準(zhǔn)分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮；SDS標(biāo)準(zhǔn)分分界值為53分，其中53～62為輕度抑郁，63～72為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.3.1.2 Gerd Q評(píng)分

包括6個(gè)問(wèn)題，其中包括4個(gè)反流相關(guān)癥狀問(wèn)題，即陽(yáng)性問(wèn)題(A1燒心，A2反流；C1睡眠障礙，C2非處方藥物)；2個(gè)反流負(fù)相關(guān)癥狀問(wèn)題，即陰性問(wèn)題(B1上腹痛，B2惡心)。要求患者回憶過(guò)去1周內(nèi)各癥狀發(fā)生的頻率，頻率分為4個(gè)等級(jí)，陽(yáng)性問(wèn)題隨癥狀發(fā)作頻率增加其評(píng)分增加，過(guò)去1周內(nèi)以上癥狀不出現(xiàn)計(jì)0分，有1 d出現(xiàn)計(jì)1分，2～3 d出現(xiàn)計(jì)2分，4～7 d出現(xiàn)計(jì)3分；陰性問(wèn)題評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)則與之相反，其頻率等級(jí)分別對(duì)應(yīng)3分、2分、1分、0分，將評(píng)分總和相加，評(píng)分≥8，擬診斷為GERD[4]。評(píng)分越高代表GERD診斷越精確。

1.3.2評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前、干預(yù)4周后、干預(yù)8周后由研究者對(duì)兩組患者完成SAS、SDS評(píng)分和Gerd Q評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者SAS評(píng)分比較

干預(yù)后兩組SAS評(píng)分均較干預(yù)前下降，且在時(shí)間、組間維度比較，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后、干預(yù)8周后SAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者SAS評(píng)分比較

2.2 兩組患者SDS評(píng)分比較

干預(yù)后兩組SPS評(píng)分均較干預(yù)前下降，且在時(shí)間、組間維度比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后、干預(yù)8周后SDS評(píng)分比較見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SDS評(píng)分比較

2.3 兩組患者Gerd Q評(píng)分比較

干預(yù)后兩組Gerd Q評(píng)分均較前下降，但僅在時(shí)間維度比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者干預(yù)前、干預(yù)4周后、干預(yù)8周后Gerd Q自測(cè)量表評(píng)分比較見(jiàn)表4。

表4 兩組患者Gerd Q評(píng)分比較

3 討論

3.1 MBSR對(duì)GERD患者焦慮以及抑郁狀態(tài)的影響

MBSR作為一種新的臨床輔助治療手段，能夠通過(guò)身體掃描、冥想和正念瑜伽的方式來(lái)改善患者的軀體不適及心理感受，在干預(yù)過(guò)程中促進(jìn)患者以平和開(kāi)放的心態(tài)與指導(dǎo)者進(jìn)行溝通,從而使患者獲得心理社會(huì)支持[6]。多項(xiàng)研究[7-9]顯示了MBSR在減輕焦慮和壓力方面的優(yōu)勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前兩組患者SAS及SDS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)8周后觀察組SAS及SDS評(píng)分均低于對(duì)照組，且在時(shí)間、組間維度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，MBSR干預(yù)較單純傳統(tǒng)的臨床健康教育更加有益于患者心身狀態(tài),可以更好地減輕患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。

3.2 MBSR對(duì)GERD患者癥狀的影響

本研究中將入組GERD患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，通過(guò)8周干預(yù)，Gerd Q自測(cè)量表評(píng)分顯示干預(yù)后較干預(yù)前患者7 d內(nèi)主訴GERD癥狀減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示所有入組患者癥狀均有改善，治療有效。究其原因，兩組患者均接受了良好的健康宣教,包括飲食習(xí)慣、作息規(guī)律、臥位抬高床頭等以及疾病相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)接受了正規(guī)的口服藥物治療,這也與目前關(guān)于治療GERD的多數(shù)國(guó)內(nèi)外指南推薦相符。另外本研究發(fā)現(xiàn)同時(shí)接受MBSR干預(yù)的觀察組患者的整體療效在完成干預(yù)8周后與對(duì)照組相比差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。8周的MBSR干預(yù)雖然一定程度減輕了患者的焦慮、抑郁狀態(tài)，但對(duì)GERD癥狀的改善并未顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。這一現(xiàn)象可能有以下幾個(gè)原因：本研究時(shí)限較短，而MBSR主要涉及到“注意力調(diào)整”“身體(內(nèi)部)覺(jué)察”“情緒調(diào)整”以及“自我看法的改變”這幾個(gè)獨(dú)立又相互影響的組成部分，并最終實(shí)現(xiàn)增強(qiáng)“自我調(diào)節(jié)”能力；MBSR是一種心理認(rèn)知狀態(tài)的改變，習(xí)慣的改變往往較為困難，需要較長(zhǎng)時(shí)間，當(dāng)正性觀念形成后對(duì)于患者今后的生活質(zhì)量所起到的改善也會(huì)表現(xiàn)出遠(yuǎn)期優(yōu)勢(shì)，尤其對(duì)于正規(guī)治療8周而出現(xiàn)停藥后癥狀復(fù)發(fā)的GERD患者以及難治性GERD患者。綜上，MBSR對(duì)GERD患者短期內(nèi)改善癥狀的效果不明顯。

3.3 研究中的不足

對(duì)于MBSR在GERD患者中的應(yīng)用研究還存在一定的局限性，例如區(qū)域限制導(dǎo)致了本研究樣本量較小，8周的隨訪時(shí)間較短，對(duì)GERD癥狀控制的長(zhǎng)期影響尚有待進(jìn)一步隨訪分析。同時(shí)，有研究指出，精神心理因素的影響在非糜爛性GERD患者中更為多見(jiàn)，非糜爛性GERD患者往往伴有焦慮或抑郁等精神心理癥狀[10]。本研究未能將患者細(xì)分為糜爛性GERD與非糜爛性GERD。未來(lái)在更大樣本量、更長(zhǎng)隨訪時(shí)間的基礎(chǔ)上著重于針對(duì)非糜爛性GERD患者進(jìn)行MBSR干預(yù)研究, 或能得到更有價(jià)值的臨床結(jié)論。