王紅燕，童寶琴，馮素文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

盆底功能障礙性疾病(pelvic floor dysfunction, PFD)作為女性五大慢性病之一，已成為嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的社會(huì)公共衛(wèi)生問題[1]，其發(fā)病與妊娠、分娩密切相關(guān)。隨著二孩政策開放、自然分娩推廣、人口老齡化加劇，PFD發(fā)病率逐年增加，其防治工作迫在眉睫。盆底康復(fù)是業(yè)內(nèi)公認(rèn)的PFD一線防治措施[2-3]，近年來在國內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到較大力度的推廣，各地陸續(xù)建立了一批盆底康復(fù)中心，但存在運(yùn)行管理良莠不齊，部分女性依從性不高等問題[4-7]。對PFD高危人群及患者進(jìn)行確實(shí)有效的早期干預(yù)及管理是現(xiàn)階段PFD防治工作的重點(diǎn)與難點(diǎn)。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院于2015年底整合成立女性盆底康復(fù)中心，全面開展女性盆底功能評估、康復(fù)治療、健康指導(dǎo)及隨訪，并利用信息化技術(shù)建立一套科學(xué)的管理辦法，經(jīng)過3年半探索，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 背景資料

根據(jù)中國婦女盆底功能障礙防治項(xiàng)目對于設(shè)立女性盆底康復(fù)中心機(jī)構(gòu)設(shè)置、人員、場所等要求[8]，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院在原有盆底疾病?？撇^(qū)基礎(chǔ)上，將產(chǎn)后盆底篩查中心、婦科泌尿、盆底門診進(jìn)行整合，于2015年底成立女性盆底康復(fù)中心，由盆底疾病?？撇^(qū)科主任、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)。中心共有專科醫(yī)生4人、盆底康復(fù)專職護(hù)士5人、助理護(hù)士1人，設(shè)醫(yī)療組長、護(hù)理組長各1人。盆底康復(fù)專職護(hù)士資質(zhì)要求：女性；護(hù)理中級(jí)及以上職稱；取得歐洲生物反饋協(xié)會(huì)生物反饋治療師資格認(rèn)證；從事婦產(chǎn)科護(hù)理工作5年及以上。助理護(hù)士資質(zhì)要求：女性；取得注冊護(hù)士資格證；知曉醫(yī)學(xué)相關(guān)的法律法規(guī)和倫理道德要求。由科主任制定盆底康復(fù)中心業(yè)務(wù)范圍，護(hù)士長負(fù)責(zé)管理并制定相關(guān)工作制度、流程、職責(zé)等，醫(yī)療組長負(fù)責(zé)?？崎T診診療，護(hù)理組長負(fù)責(zé)隨訪、協(xié)助護(hù)士長管理。護(hù)理人員分工明確，2名專職護(hù)士負(fù)責(zé)盆底功能評估，2名專職護(hù)士負(fù)責(zé)盆底康復(fù)治療，助理護(hù)士負(fù)責(zé)患者接待及物品領(lǐng)用。

2 方法

2.1 診療流程

患者于?？崎T診就診，根據(jù)病情由?？漆t(yī)生開具盆底功能評估申請單，患者至盆底康復(fù)中心完成盆底功能評估后，由醫(yī)生根據(jù)患者病情開具康復(fù)治療申請單，并制定康復(fù)治療方案，患者至盆底康復(fù)中心預(yù)約治療，專職護(hù)士以患者病情及治療依從性為依據(jù)，根據(jù)治療方案，實(shí)施不同的盆底康復(fù)治療。

2.2 診療服務(wù)

根據(jù)?？崎T診診療范圍、盆底康復(fù)適應(yīng)證及禁忌證制定盆底康復(fù)中心服務(wù)范圍。?？崎T診診療范圍：女性PFD患者、產(chǎn)后盆底篩查、女性盆底專項(xiàng)體檢。盆底康復(fù)適應(yīng)證：盆底肌力異常，排尿功能異常，排便功能異常，性功能異常，慢性盆腔痛等；盆底康復(fù)禁忌證：盆底肌肉完全去神經(jīng)化，癡呆癥，不穩(wěn)定癲癇發(fā)作，心臟起搏器植入者，陰道、直腸出血，泌尿系或陰道活動(dòng)性感染，盆腔術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，惡性腫瘤。女性盆底康復(fù)中心服務(wù)對象包括女性盆底健康體檢者、PFD患者、產(chǎn)后婦女及子宮切除女性。服務(wù)內(nèi)容包括盆底功能評估、盆底康復(fù)治療、健康教育、隨訪。

2.2.1盆底功能評估

盆底功能評估是對盆底功能障礙的性質(zhì)、部位、影響范圍、嚴(yán)重程度、發(fā)展趨勢、預(yù)后等進(jìn)行客觀評定的一種方法，是制定盆底康復(fù)治療方案的依據(jù)。為了提高盆底功能評估的精準(zhǔn)性，盡量減少人為干擾因素，根據(jù)劉娟等[9]推薦的盆底功能評估人員專業(yè)化、測量定量化、設(shè)備自動(dòng)化的“三化”理念，盆底康復(fù)中心固定2名專職護(hù)士負(fù)責(zé)盆底功能評估，由醫(yī)生根據(jù)患者病情選用以下評估方法。手法肌力測定：檢測者將右手的食指及中指置入患者陰道，左手放在患者腹部，囑患者根據(jù)口令收縮盆底肌對抗檢查者手指，收縮時(shí)保持腹肌放松，根據(jù)盆底肌收縮強(qiáng)度及持續(xù)時(shí)間采用改良牛津評分法[10]進(jìn)行評分，通常與其他方法合用。盆底表面肌電圖測定：通過陰道內(nèi)置表面肌電電極描記盆底肌動(dòng)態(tài)肌電圖，測量最大收縮肌電值，Ⅰ類、Ⅱ類肌肌力及疲勞度，盆底肌與腹肌收縮協(xié)調(diào)性。陰道壓力測定：通過氣囊、傳感器、專用描記儀等測量盆底肌收縮時(shí)陰道內(nèi)壓力值，評估盆底肌的控制力和強(qiáng)度。

2.2.2盆底康復(fù)治療

專職護(hù)士根據(jù)醫(yī)生制定的康復(fù)治療方案實(shí)施，采用物理因子聯(lián)合盆底肌運(yùn)動(dòng)療法，并采納在院治療與居家鍛煉相結(jié)合的方式，每周在院治療2～3次，30 min/次，15次為一療程。盆底肌鍛煉是盆底康復(fù)治療的核心，因其訓(xùn)練技巧不易掌握，且大部分PFD患者盆底肌力較差無法有效收縮，開始治療時(shí)首選電、磁刺激等物理因子療法，根據(jù)患者盆底功能障礙的類型以及對電、磁刺激的耐受性設(shè)置個(gè)性化參數(shù)，調(diào)節(jié)盆底組織的理化特性，使盆底肌收縮。隨后借助生物反饋儀將盆底肌肉活動(dòng)狀態(tài)以影像的形式展現(xiàn)，幫助患者正確掌握盆底肌訓(xùn)練的要領(lǐng)，建立神經(jīng)反射。待患者能正確收縮后，開始居家盆底肌鍛煉，持續(xù)收縮盆底肌不少于3 s，放松2～6 s，每次15～30 min，3次/d，持續(xù)至康復(fù)治療結(jié)束。在院治療5次后進(jìn)行盆底功能評估，根據(jù)改善程度及治療效果，調(diào)整治療方案。治療結(jié)束后再次行盆底功能評估，評價(jià)康復(fù)治療效果及制定后續(xù)方案，對于尿失禁、子宮脫垂患者，根據(jù)癥狀及盆底功能改善程度實(shí)施第二療程的康復(fù)治療。

2.2.3健康教育

制作標(biāo)準(zhǔn)化PFD健康教育資料，包括科普資訊及專業(yè)資訊。科普資訊面向普通女性群體，注重基礎(chǔ)性和易讀性，圍繞女性PFD臨床表現(xiàn)、就醫(yī)方式、防治手段等，撰寫成科普文章，通過醫(yī)院微信公眾號(hào)推送或制作成健康教育宣傳展板進(jìn)行展示，提高女性對PFD的認(rèn)知；此外，為提高孕產(chǎn)婦對產(chǎn)后盆底康復(fù)的重視，開設(shè)孕婦學(xué)校必修課——妊娠與盆底康復(fù)，重點(diǎn)介紹妊娠分娩對盆底的影響以及產(chǎn)后盆底康復(fù)的重要性，促使孕產(chǎn)婦主動(dòng)參與PFD早期防治。專業(yè)資訊面向PFD患者，更具有針對性，以問題、案例的形式將PFD常見綜合征開設(shè)專欄分類闡述，分為排尿功能障礙、盆腔臟器脫垂、排便功能障礙、盆腔痛4個(gè)專欄供患者閱讀。

2.2.4隨訪

患者治療結(jié)束后門診復(fù)查3個(gè)月，無異常者進(jìn)入規(guī)范化隨訪隊(duì)列，進(jìn)行6個(gè)月或12個(gè)月的隨訪，隨訪時(shí)護(hù)士應(yīng)用盆底功能障礙問卷(PFDI-20)[11]進(jìn)行電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪，內(nèi)容涉及近3個(gè)月的膀胱、腸道和盆腔的癥狀，共20個(gè)條目，每個(gè)條目有5個(gè)選項(xiàng)，分別對應(yīng)無癥狀、有癥狀但沒有影響、輕度影響、中度影響、重度影響，根據(jù)癥狀及影響程度進(jìn)行選擇，出現(xiàn)任一癥狀，且影響程度在中度以上者視為異常，異常者需來院接受進(jìn)一步干預(yù)。

2.3 診療管理

2.3.1建立信息化管理平臺(tái)

為了滿足盆底康復(fù)中心護(hù)理工作需求，在護(hù)士主導(dǎo)、信息技術(shù)人員技術(shù)支持下，建立盆底功能康復(fù)信息化管理平臺(tái)[12]，由護(hù)士進(jìn)行管理。信息化管理平臺(tái)包括操作平臺(tái)和系統(tǒng)管理平臺(tái)兩部分，操作平臺(tái)由向婦女提供服務(wù)的大眾版APP、向護(hù)士提供服務(wù)的臨床工作平臺(tái)組成，系統(tǒng)管理平臺(tái)提供基礎(chǔ)的管理和運(yùn)行維護(hù)功能，由信息技術(shù)人員負(fù)責(zé)。大眾版APP的功能包括：電子健康檔案，如基本信息錄入、檢查報(bào)告上傳等；在線自主預(yù)約盆底功能評估及康復(fù)治療；健康教育，PFD專欄健康資訊；盆底肌鍛煉助練語音，輔助居家盆底肌訓(xùn)練，并生成訓(xùn)練日記；任務(wù)提醒，如來院治療、網(wǎng)絡(luò)隨訪等。臨床工作平臺(tái)的功能包括：健康檔案管理，編輯診斷、治療方案，查看檢查報(bào)告、居家訓(xùn)練日記等；預(yù)約管理，預(yù)約規(guī)則設(shè)定，如預(yù)約開放時(shí)段、違約次數(shù)限制等；治療管理，記錄詳細(xì)治療參數(shù)信息；治療狀態(tài)管理，顯示患者治療狀態(tài)，如治療中、治療結(jié)束、治療中斷超過30 d；信息發(fā)布，如健康資訊、隨訪；統(tǒng)計(jì)與查詢，如工作量、患者治療信息等。

2.3.2患者管理

為提高患者依從性，保證康復(fù)治療效果，護(hù)士利用信息化管理平臺(tái)對患者進(jìn)行管理：預(yù)約時(shí)段候診，平臺(tái)以30 min為單位，設(shè)置治療時(shí)段供患者選擇，患者根據(jù)預(yù)約時(shí)間侯診，對逾時(shí)未就診的患者撥打電話了解原因、督促按時(shí)來院治療；限制違約次數(shù)，APP內(nèi)預(yù)約取消限制時(shí)間為就診當(dāng)天零點(diǎn)，超過時(shí)間取消預(yù)約記為違約，連續(xù)違約3次者取消線上預(yù)約功能；監(jiān)測治療狀態(tài)，對治療中斷超過30 d的患者，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)送提醒信息，并在工作平臺(tái)提醒護(hù)士；居家訓(xùn)練日記，治療期間患者在護(hù)士指導(dǎo)下行居家盆底肌鍛煉，護(hù)士通過查看訓(xùn)練日記督促患者。

2.3.3質(zhì)量管理

成立由科主任、護(hù)士長、醫(yī)療組長、護(hù)理組長組成的盆底康復(fù)質(zhì)量控制組，參照《浙江省婦科泌尿及盆底康復(fù)質(zhì)控中心質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》要求，每季度對科內(nèi)盆底康復(fù)治療質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行自查，應(yīng)用信息管理平臺(tái)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析，如產(chǎn)婦盆底功能篩查率、康復(fù)治療有效性等指標(biāo)；每月按照醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理要求、門診患者滿意度要求對護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查，并開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；護(hù)理組長不定期組織疑難病例討論，邀請科主任、?？漆t(yī)生參加。此外，為了提高科內(nèi)護(hù)士的專業(yè)技術(shù)水平，每周三組織科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，由護(hù)理組長負(fù)責(zé)，組織?？漆t(yī)生及專職護(hù)士授課，以PPT形式進(jìn)行集中講解，授課內(nèi)容以盆底疾病相關(guān)知識(shí)與盆底康復(fù)技術(shù)為核心，如PFD相關(guān)理論知識(shí)、盆底康復(fù)治療技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)分享、外出學(xué)習(xí)信息分享等，每季度護(hù)士長組織護(hù)士對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行理論考核，80分以上合格。

3 結(jié)果

3.1 診療情況

截至2019年6月30日，女性盆底康復(fù)中心總共完成盆底功能評估42 082例次，其中產(chǎn)后婦女26 845例次，篩查率為42.93%(參加篩查的婦女例數(shù)/分娩婦女總例數(shù)×100%)；完成盆底康復(fù)治療73 038例次，共5 618例患者，其中3個(gè)月復(fù)診無異常進(jìn)入規(guī)范化隨訪隊(duì)列1 200例。

3.2 康復(fù)治療效果

選取2019年1月至6月行康復(fù)治療的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，剔除治療中斷及資料不完整病例，共納入患者309例，將治療前后患者盆底肌力及肌電數(shù)據(jù)進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，治療后患者盆底Ⅰ類肌肌力、Ⅱ類肌肌力、快肌肌電值、慢肌肌電值、耐力平均肌電值較治療前均顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后腹肌參與度下降，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),提示盆底康復(fù)治療能有效改善女性盆底功能。見表1。

表1 盆底康復(fù)治療前后患者盆底功能比較(n=309)

4 體會(huì)

女性盆底康復(fù)中心的建立是我國PFD早期防治的重要有效手段，然而由于缺乏統(tǒng)一規(guī)范的診治及管理模式，目前仍存在康復(fù)治療效果不一、治療依從性不足等問題。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院女性盆底康復(fù)中心自2015年整合成立以來，通過不斷摸索和實(shí)踐，初步為女性PFD的早期防治與科學(xué)管理建立了一套可行的方法。首先，在合理配置人員、場所、機(jī)構(gòu)設(shè)置的基礎(chǔ)上，根據(jù)?？圃\療范圍及盆底康復(fù)的適應(yīng)證、禁忌證科學(xué)制定服務(wù)范圍，根據(jù)指南及專家共識(shí)制定規(guī)范化治療方案，根據(jù)臨床工作需求優(yōu)化診療流程，全面開展女性盆底功能評估、康復(fù)治療、健康教育、隨訪等工作。其次，根據(jù)女性盆底康復(fù)中心工作需求，應(yīng)用信息化技術(shù)建立了信息化管理平臺(tái)，在為患者提供線上預(yù)約、健康檔案建立管理、健康資訊傳播等現(xiàn)代化便捷服務(wù)的同時(shí)，護(hù)士通過平臺(tái)對患者的健康檔案、預(yù)約、治療、隨訪的各環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，以此提高患者的依從性，保障康復(fù)治療的效果。此外，通過質(zhì)量管理嚴(yán)格把控中心診療及服務(wù)質(zhì)量。通過3年半的運(yùn)行，為患者提供盆底功能評估及康復(fù)治療服務(wù)，通過專業(yè)服務(wù)有效改善了女性盆底功能。但由于醫(yī)療資源有限、患者重視度不足等問題，尚有部分患者未如期復(fù)診，這對健康中國2030提出的全生命周期的健康管理仍有一定差距。進(jìn)一步優(yōu)化工作流程，為PFD患者提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)仍是相關(guān)醫(yī)護(hù)人員今后工作的重點(diǎn)。